DAFTAR CEKLIST OBSERVASI POKJA PPI

NO STANDAR Elemen KRITERIA OBSERVASI WAKTU MONITORING RENCANA TINDAK KETERANGAN

PPI Penilaian PELAKSANAAN EVALUASI LANJUT
(Bulan) (Bulan)
3 4 5 6 3 4 5 6
1. Standar 1 -
2. Standar 2 -
3. Standar 3 -
4. Standar 4 2 Lihat fasilitasyang tersedia untuk
menunjang kegiatan PPI :
- Hundrub
- Tissue
- APD
- Dll
5. 3 Lihat SIM RS,softwere dan hardwere

6. 4 - Lihat perpustakaan RS (bila

ada)
- Soft copy referensi
- Link/tautan web site yang diikuti
RS yang dipergunakan untuk
referensi program PPI
7. Standar 5 2 Lihat pelaksanaan program PPI diunit
pelayanan :
- Handhygiene
- APD
- Penempatan pasien
- Dll
8. 3 Lihat pelaksanaan Handhygiene dan
penggunaan APD
9. Standar 6 -
10. Standar 6.1 -
11. Standar 6.2 -
12. Standar 7 3 Lihat pelaksanaan :
- Pencampuran obat suntik
- Pemberian suntikan
- Terapi cairan
- Punksi Lumbal
13. Standar 7.1 -
14. Standar 7.2 2 Lihat Alur :
- Dekontaminasi
- Precleaning
- Cleaning
- Desinfeksi
- Sterilisasi peralatan medis diunit
sterilisasi
15. 3 Lihat pelaksanaan sterilisasi dan
desinfeksi diluar unit sterilisasi,yang
dilaksanakan seragam terkait
koordinasi pelayanan sterilisasi dan
desinfeksi diluar pusat sterilisasi

16. 4 Lihat pelaksanaan sterilisasi dan

desinfeksi diluar unit sterilisasi,yang
dilaksanakan seragam terkait RS
menjamin proses sterilisasi dan
desinfeksi diluar pusat sterilisasi
17. Standar 2 Lihat pelaksanaan penggunaan
7.2.1 kembali (Re-Use) bahan medis habis
pakai
18. Standar 7.3 2 Lihat :
Ruang,alur dan fasilitas loundry
terkait bangunan,alur dan
fasilitas loundry sesuai
peraturan perundang-undangan
19. 3 - Lihat proses pengiriman linen
kotor dan penerimaan linen
bersih serta penyimpanan linen
bersih diRS
- Lihat proses penerimaan linen
kotor ,proses
pencucian,pengeringan,penyetri
kaan,dan pengiriman kembali
keruangan
- Lihat sertifikasi mutu pihak
ketiga (bila kerjasama dengan
pihak ketiga)

20. Standar 2 - Lihat penerapan prinsip2 PPI

7.3.1 pada pengelolaan
linen/loundry,termasuk
pemilahan,transportasi,pencucia
n,pengeringan,penyimpanan
dan distribusi
- Lihat hasil supervisi ipcn
kepengelolaan loundry terkait
pengelolaan loundry

21. 3. - Lihat penerapan penggunaan APD

- Lihat hasil supervisi ipcn
kepengelolaan loundry terkait
penggunaan APD
22. 4 - Lihat hasil supervisi dan
monitoring IPCN terkait
pengelolaan loundry sesuai
dengan prinsip PPI
23. Standar 7.4 2 Lihat kepatuhan petugas dalam
pengelolaan limbah infeksius sesuai
prinsip PPI terkait limbah cairan tubuh

24. 3 Lihat kepatuhan petugas dalam

penanganan dan pembuangan darah
sesuai prinsip PPI

25. 4 Lihat kepatuhan petugas dalam

pengelolaan limbah cair sesuai dengan
prinsip PPI IPAL RS

26. 5 Lihat pengelolaan limbah

infeksius,mulai pembuangan diunit
pelayanan,sampai di TPS
B3/pengelolaan limbah infeksius

27. 6 Lihat penanganan /handling

pembuangan darah dan komponen
darah

30. 7 Lihat lokasi pengelolaan limbah RS

disesuaikan dengan hasil supervisi dan
monitoring

31. 8 Lihat proses pengelolaan limbah

dengan pihak ketiga dan harus
berdasarkan kerjasama dengan pihak
yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
 sesuai dengan peraturan perundang-
undangan

32. Standar 1 - Lihat pemulasaran jenazah dan

7.4.1 bedah mayat
- Lihat kecukupan APD
- Penggunan desinfektan
33. 2 Lihat proses pengelolaan pemulasaran
jenazah dan bedah mayat
34. Standar 7.5 2 Lihat kepatuhan petugas dalam
pengelolaan benda tajam dan jarum
sesuai prinsip PPI
35. 3 Lihat pengelolaan benda
tajam/Incinerator/TPS B3

36. 4 Lihat bukti monitoring pelaksanaan

yang dilakukan oleh pihak RS
berdasarkan MoU yang memiliki izin
dan sertifikasi mutu sesuai peraturan
perundang-undangan

37. 5. Bukti data dokumen limbah benda

tajam dan jarum yang dikelola

38. 6. Lihat kepatuhan petugas dalam

pengelolaan limbah benda tajam dan
jarum sesui prinsip PPI dalam bentuk
supervisi dan monitoring oleh IPCN
39. Standar 7.6 2 Lihat pelaksanaan pengelolaan bahan
makanan :
- Penerimaan bahan makanan
- Penyimpanan bahan makanan
- Pengolahan
- Pemorsian termasuk packing
- Distribusi
- Pencucian alat makan dan alat
masak
- Kebersihan dan sanitasi dapur
40.
3 Lihat pelaksanaan penyimpanan
bahan makanan produk nutrisi meliputi
:
sanitasi,suhu,pencahayaan,kelembaba
n,ventilasi dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi

41. Standar 7.7 2 Lihat ruangan :

- tekanan positif
- biological safety cabinet
- Laminary airflow hood
- termostat dilemari pendingin
- Pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur

42. Standar 2 Lihat :

7.7.1 - Lihat pelaksanaan renovasi
- Lihat laporan pelaksanaan
renovasi
43 Standar 8 2 Lihat ketersediaan ruang isolasi untuk
pasien dengan Imunocompromised

44. Standar 8.1 1 Lihat penempatan pasien airborne

disease,termasuk diruang IGD dan
ruang lainya dan transfer pasien

45. 2 Lihat Supervisi dan monitoring IPCN

terhadap penempatan pasien airborne
disease,termasuk diruang IGD dan
ruang lainya

3 Lihat penempatan pasien dan hasil

monitoring ruang tekanan negatif
secara rutin

46. Standar 8.2 2 Lihat penempatan pasien dan hasil

monitoring pasien infeksi “airborne”
dalam waktu singkat jika RS tidak
mempunyai ruang tekanan negatif
termasuk ruang IGD dan ruang lainya.
47. 3 Lihat penempatan pasien infeksi
airborne terkait hasil supervisi dan
monitoring IPCN

48. Standar 8.3 2 Lihat ketersediaan ruang isolasi

dengan tekanan negatif bila terjadi
ledakan pasien(outbreak) pasien
airborne
49. Standar 9 2 Lihat kelengkapan fasilitas
Handhygiene antara lain :
- Wastafel
- Handscrub/sabun
 - Tissue/handuk sekali pakai
ditempat cuci tangan dan
tempat melakukan desinfeksi
tangan.

50. 3 Lihat pelaksanaan Handhygiene

secara konsisten diarea yang sudah
ditetapkan

51. Standar 9.1 2 Lihat kepatuhan penggunaan APD

serta penggunaanya secara tepat dan
benar.

3 Lihat ketersediaan APD

52. Standar 10 -

53. Standar 11 -
 DAFTAR CEKLIST WAWANCARA POKJA PPI
No STANDAR ELEMEN SUBYEK KRITERIA WAKTU MONITORING RENCANA TINDAK KET
PPI PENILAIA WAWANCARA WAWANCARA PELAKSANAAN EVALUASI LANJUT
N (BULAN) (BULAN)

3 4 5 6 3 4 5 6
1. Standar 1 2 - Komite PPI/Tim Bukti kegiatan
PPI pelaksanaan
- IPCN koordinasi ketua
komite dengan IPCN
sesuai dengan ukuran
dan kompleksitas
pelayanan rumah sakit.

2. 3 - Komite PPI/Tim Bukti pelaporan

PPI pelaksanaan kegiatan
- IPCN PPI oleh kegiatan PPI

3. Standar 2 2 - IPCN Bukti perawat IPCN

- Ka.Ruangan Melaksanakan
- Ka.Instalasi pengawasan serta
supervisi semua
kegiatan PPI

4. 3 - Ketua Komite/Tim Bukti terlaksana

PPI pelaporan perawat
- IPCN PPI/IPCN Kepada
ketua komite/Tim PPI

5. Standar 3 -
6. Standar 4 2 - Komite/Tim PPI Ketersediaan fasilitas
- Ka.Unit/Ka .Ruang yang cukup untuk
menunjang
pelaksanaan program
PPI spt :
hundrub,tisue,APD dll
7. 3 - Komite/Tim PPI Ketersediaan sistem
- IPCN informasi untuk
- IPCLN mendukung program
- Staf Sim RS PPI,khususnya terkait
dengan data dan
analisis angka infeksi
8. 4 - Komite/Tim PPI RS menyediakan
- IPCN sumber informasi dan
- Staf Sim RS referensi terkini

9. Standar 5 2 - Komite/Tim PPI Bukti pelaksanaan

- IPCN program PPI untuk
- IPCLN menurunkan risiko
- Ka bid /Divisi tertular infeksi pada
Keperawatan pasien
- Ka Ruangan (Handhygiene,APD,pe
nempatan pasien,dll)

10. 3 - Komite/Tim PPI Tentang pelaksanaan

- IPCN program PPI :
- IPCLN  Bukti
- Ka SDM pemeriksaan
pegawai
 Bukti imunisasi
 Bukti
pengobatan
dan konseling
pegawai
11. Standar 6 2 - Ka Bidang/Divisi Bukti pengumpulan
Pelayanan data
- Ka Unit pelayanan infeksi,analisis,dan
- Komite/Tim PPI interpretasi data serta
- IPCN membuat prioritas
- IPCLN untuk menurunkan
tk.infeksi
12. 3 Bukti pelaksanaan
- Ka Bidang/Divisi strategi pengendalian
Pelayanan infeksi berdasar atas
- Ka Unit pelayanan prioritas untuk
- Komite/Tim PPI menurunkan infeksi
- IPCN
- IPCLN
13 4 - Komite/Tim PPI RS membandingkan
- IPCN data infeksi dengan RS
lain yang setara

14. Standar 6.1 1 - Komite/Tim PPI Bukti RS telah

- Komite /Tim PMKP melakukan investigasi
- IPCN dan analisis risiko
- IPCLN infeksi serta
diintrgrasikan dengan
PMKP
15 2 - Komite/Tim PPI Bukti penyusunan
- Komite /Tim PMKP rancang ulang
- IPCN penurunan infeksi
- IPCLN
16. 3 - Komite/Tim PPI Bukti pelaksanaan
- Komite /Tim PMKP rancang ulang
- IPCN penurunan infeksi
- IPCLN
17. Standar 6.2 1 - Komite/Tim PPI Bukti RS secara
- Komite /Tim PMKP proaktif melakukan
- IPCN assesmen risiko yang
- IPCLN dapat terjadi paling
 - Ka bidang Divisi sedikit sekali setahun
- Ka unit pelayanan

18. 2 - Komite/Tim PPI Ada bukti RS

- Komite /Tim PMKP menyusun strategi
- IPCN untuk menurunkan
- IPCLN risiko infeksi
- Ka bidang Divisi
- Ka unit pelayanan
19. Standar 7 2 - Komite/Tim PPI Ada bukti identifikasi
- Komite /Tim PMKP prosedur dan proses
- IPCN asuhan invasif serta
- IPCLN strategi untuk
- Ka bidang Divisi menurunkan risiko
- Ka unit pelayanan infeksi
20. 3 - Komite/Tim PPI RS melaksanakan
- Komite /Tim PMKP strtegi untuk
- IPCN menurunkan risiko
- IPCLN infeksi pada proses
- Ka unit pelayanan asuhan invasif yang
berisiko inefeksi
21 4 - Ka Diklat RS telah
- Peserta pelatihan melaksanankan
kegiatan pelatihan
untuk menurunkan
risiko infeksi tersebut
22. Standar 7.1 2 - Komite/Tim PPI Ada bukti identifikasi
- Komite /Tim PMKP strategi untuk
- IPCN menurunkan risiko
- IPCLN infeksi pada prosedur
- Ka bidang Divisi sterilisasi
- Ka unit Sterilisasi
23. 3 - Komite/Tim PPI Ada bukti identifikasi
- Komite /Tim PMKP strategi untuk
- IPCN menurunkan risiko
- IPCLN infeksi pada
 - Ka bidang Divisi pengelolaan loundry
- Ka unit Loundry

24. 4 - Komite/Tim PPI Ada bukti identifikasi

- Komite /Tim PMKP strategi untuk
- IPCN menurunkan risiko
- IPCLN infeksi pada
- Ka bidang Divisi pengelolaan sampah
- Kesling
25. 5 - Komite/Tim PPI Ada bukti identifikasi
- Komite /Tim PMKP strategi untuk
- IPCN menurunkan risiko
- IPCLN infeksi pada
- Ka bidang Divisi penyediaan makanan
- IPSRS
- Kepala gizi
26 6 - Komite/Tim PPI Ada bukti identifikasi
- Komite /Tim PMKP strategi untuk
- IPCN menurunkan risiko
- IPCLN infeksi dikamar jenazah
- Ka bidang Divisi
- IPSRS
- Kepala kamar
jenazah
27. Standar 7.2 2 - Ka /Staf sterilisasi Ada bukti alur
- IPCN dekontaminasi,pre
cleani
,cleaning,desinfeksi
dan sterilisasi
peralatan medis di
CSSD
28. 3 - Ka /Staf sterilisasi RS mengkoordinasikan
- IPCN pelayanan sterilisasi
dan desinfeksi diluar
sterilisasi
 4 - IPCN RS menjamin proses
- Ka /Staf sterilisasi sterilisasi dan
- Unit terkait desinfeksi diluar pusat
sterilisasi seragam
29. Standar 2 - IPCN Bukti
7.2.1 - Ka /Staf unit monitoring,evaluasi
pelayanan dan tindak lanjut
pelaksanaan re-use
BMHP
30. Standar 7.3 2 - IPCN Bangunan,alur dan
- Ka /Staf Loundry fasilitas loundry sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan
31. 3 - IPCN Bila Loundry dipihak
- Penanggung jawab ketiga
linen/loundry
- Pengelola linen

32. Standar 2 - IPCN Penerapan prinsip 2

7.3.1 - Penanggung jawab PPI terkait
linen/loundry pengelolaan linen
- Petugas linen loundry termasuk
ruangan pemilahan,transportasi,
pencucian,pengeringan
,penyimpanan dan
distribusi.
33. 3 - Ka/staf Terkait kepatuhan
linen/loundry penggunaan APD
- IPCN
34. 4 - Ka/staf Bukti pelaksanaan
linen/loundry supervisi dan
- IPCN monitoring IPCN
terhadap pengelolaan
loundry
35. -