LAMPIRAN I: KUESIONER MASALAH PERILAKU PESERTA DIDIK SMP IT AL-

ISLAM KUDUS DALAM MEMBUANG SAMPAH DI SUNGAI

(ISU LOKAL KOTA KUDUS)
IDENTITAS RESPONDEN
a. No. Responden :
b. Nama Responden :
c. Jenis Kelamin : (L / P)
d. Umur : tahun.
e. Kelas :

Perilaku membuang sampah

1. Dimanakah anda membuang sampah?
a. Tempat sampah umum
b. Tempat sampah pribadi
c. di sungai
2. Berapasungai anda membuang sampah setiap minggu?
a. >5
b. 3-5
c. <3
Socioeconomic/sosioekonomi
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga dalam sebulan?
a. <1.700.000
b. 1.700.000-2.700.000
c. >2.700.000

2. Berapa jumlah tanggungan keluarga dalam satu rumah?

a. <3
b. 5-10
c. >10
Knowledge/Pengetahuan
1. Apa saja bahaya membuang sampah di sungai?
a. Dapat menyebabkan banjir, mencemari lingkungan, dan merupakan sumber
penyakit.
b. Dapat mencemari lingkungan.
c. Dapat menyebabkan timbulnya bau tidak enak di lingkungan.
d. Dapat membuat air menggenang.
e. Tidak menyebabkan bahaya sama sesungai.

2. Apa saja manfaat jika tidak membuang sampah di sungai?

a. Lingkungan menjadi lebih sehat
b. Lingkungan terlihat rapi.
c. Tidak timbul bau busuk.
 d. Berkurangnya jentik nyamuk.
e. Tidak ada manfaat sama sesungai.

3. Apa saja jenis-jenis sampah?

a. Sampah organic dan anorganik
b. Sampah basah dan sampah kering
c. Sampah rumah tangga dan sampah jalanan.
d. Sampah padat dan sampah cair.
e. Tidak tahu.

4. Seberapa pentingnya memisahkan sampah yang ingin anda buang?

a. Penting, karena bisa membedakan sampah yang bisa didaur ulang dan tidak.
b. Penting, karena bisa membedakan sampah yang dapat dibuang dengan yang
dapat dikubur.
c. Kurang penting, karena sama saja semua sampah dibuang.
d. Kurang penting, karena merepotkan.
e. Tidak penting.

5. Bagaimana cara mengolah sampah?

a. Dibuang di tempat pembuangan sampah sementara.
b. Dibakar.
c. Dikubur.
d. Didiamkan.
e. Dibuang ke sungai.

6. Apa saja gejala penyakit yang dapat disebabkan oleh sampah?

a. Diare
b. Mual
c. Muntah
d. Pusing.
e. Tidak ada

7. Bagaimana caranya penyakit DBD dapat muncul karena membuang sampah

sembarangan?
a. Adanya nyamuk
b. Sampah terlalu banyak
c. Aliran air sungai yang terhambat
d. Adanya pencemaran air
e. Adanya pecemaran udara

8. Apa saja pengaruh membuang sampah di sungai dengan penyakit kulit?

a. Air sungai yang kotor dan tercemar digunakan untuk kebutuhan sehari-hari
yang dilakukan dengan bersentuhan langsung dengan kulit, sehingga dapat
memicu penyekit serta kerusakan pada kulit.
b. Saat membuang sampah ke sungai, sampah bersentuhan dengan kulit,
sehingga dapat menyebabkan penyakit kulit.
c. Air sungai yang terserap tanah, kemudian diambil lewat sumur, secara tidak
langsung dapat mengakibatkan penyakit kulit dalam jangka waktu pendek maupun
lama.
 d. Hanya sampah tertentu saja yang dapat menyebabkan penyakit kulit, seperti;
sampah kimia, sampah yang lain tidak ada pengaruhnya dalam menyebabkan
penyakit kulit.
e. Tidak ada pengaruh sama sesungai.

9. Mengapa batuk dapat disebabkan oleh sampah yang dibakar?

a. Asap yang dikeluarkan dari hasil pembakaran sampah, kemudian terhirup,
yang mengakibatkan batuk kemudian dapat menjadi sesak.
b. Sampah yang dibakar dapat memercikkan abu sedikit demi sedikit, yang dapat
memicu batuk bagi yang menghirupnya, kemudian dapat menjadi sesak.
c. Aroma sampah hasil pembakaran yang tidak sedap menyebarkan bau busuk
sehingga dapat menyebabkan batuk.
d. Pembakaran tertentu saja yang dapat menyebabkan batuk; seperti sampah
plastic dan kaca. Sampah dapur tidak dapat memicu batuk.
e. Sampah yang dibakar tidak dapat memicu terjadinya batuk.

10. Apakah yang terjadi bila kebiasaan membuang sampah di sungai terus-
menerus dilakukan?
a. Akan timbul berbagai penyakit kulit, lingkungan menjadi tercemar, bau busuk,
pemandangan yang mengganggu sampai banjir.
b. Dapat mengakibatkan penyakit kulit, lingkungan menjadi tercemar, namun
tidak menyebabkan bau busuk dan banjir.
c. Dapat mengakibatkan penyakit kulit, lingkungan tidak terganggu, tidak
menimbulkan bau busuk dan banjir.
d. Dapat menimbulkan berbagai penyakit menular, tidak ada hubungannya
dengan penyakit kulit, tidak menimbulkan kerusakan pada lingkungan, bau busuk,
serta dapat terjadi banjir.
e. Tidak terjadi apa-apa.
Perceived Threat/Persepsi Tentang Ancaman

NO PERNYATAAN SS S R TS STS
1. Membuang sampah di sungai bisa menyebabkan banjir
2. Membuang sampah di sungai bisa mencemari lingkungan
3. Membuang sampah di sungai bisa menimbulkan bau tidak sedap
4. Membuang sampah di sungai dapat menimbulkan penyakit
5. Air di sungai tempat saya membuang sampah, tidak layak untuk
digunakan sehari-hari.
6. Membuang sampah di sungai dapat mengganggu pemandangan
7. Membuang sampah di sungai membuat kulit saya gatal-gatal
8. Membuang sampah di sungai membuat terkena diare

Perceived Susceptibility/Persepsi Kerentanan

NO PERNYATAAN SS S R TS ST
. S
1. Membuang sampah di sungai tidak mencemari lingkungan dan
tidak menyebabkan banjir
2. Saya lebih mudah mengalami diare
3. Saya lebih mudah mengalami gatal-gatal
4. Saya lebih mudah mengalami batuk
5. Saya lebih mudah mengalami muntah

Perceived Benefits/Persepsi Tentang Manfaat Perilaku Tidak Membuang Sampah di Sungai

Pada Masyarakat
NO. PERNYATAAN SS S R TS STS
1. Membuang sampah pada tempatnya membuat lingkungan saya
lebih bersih.
2. Membuang sampah pada tempatnya membuat saya lebih sehat
3. Membuat sampah pada tempatnya membuat lingakungan saya
lebih rapi
4. Membuang sampah pada tempatnya membuat aliran air menjadi
lebih lancer
5. Membuang sampah pada tempatnya dapat mengurangi bau yang
tidak sedap
6. Kebiasaan membuat saya membuang sampah pada tempatnya

Perceived Barier/Persepsi Tentang Hambatan

NO PERNYATAAN SS S R TS ST
. S
1. Membuang sampah pada tempat pembuangan sampah
merepotkan saya
2. Membuang sampah pada tempat pembuangan sampah
memerlukan biaya yang mahal
3. Membuang sampah pada tempat pembuangan sampah
membutuhkan jarak yang jauh
4. Membuang sampah pada tempat pembuangan sampah
memerlukan tenaga yang besar
5. Membuang sampah pada tempat pembuangan sampah
menyebabkan bau yang tidak sedap

Cues to Action/Pemicu

Apakah anda pernah mendapatkan informasi mengenai cara pengolahan sampah?

a. Ya
b. Tidak