Padang, September 2018

Perihal : Lamaran menjadi Calon Pegawai Negeri

Sipil Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth : Bapak Gubernur Sumatera Barat
di-
Padang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Pendidikan :
Agama :
Status Perkawinan :
Alamat :
Formasi yang dilamar :
Nomor HP :
Alamat Email :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai

Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Formasi Tahun 2018.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini terlampir sebagai berikut :
1. Pas foto warna latar belakang merah ukuran 3 x 4 = 3 lembar dan ukuran 4 x 6 = 3
lembar;
2. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk;
3. Foto kopi Ijazah dan foto kopi Transkrip Nilai dan telah terakreditasi dan dilegalisir;
4. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada instansi yang bersangkutan dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10
(sepuluh) tahun Terhitung Mulai Tanggal Pegawai Negeri Sipil;
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
7. Surat Keterangan Dokter yang menjelaskan tingkat kecacatan**
8. Surat keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika,
prekursor dan dazar adiktif (NAPZA ) lainnya;
9. Kartu Pencari Kerja (Ak.1) dari Dinas Tenaga Kerja;
10. Daftar Riwayat Hidup;
11. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara (anak lampiran 4 Peraturan BKN
Nomor 14 Tahun 2018.
12. Foto kopi ijazah Pendidikan Profesi;
13. Foto kopi ACLS/ATLS/BCLS/BTLS/PPGD (penulisan dipanjangkan);
14. Foto kopi Surat Tanda Registrasi;
15. Foto kopi sertifikat pendidik*.
Demikian lah permohonan ini saya buat dengan harapan Bapak dapat
mengabulkannya. Atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 6000

Pelamar

Keterangan : * Untuk formasi tenaga guru yang memiliki.

** Untuk formasi khusus untuk disabilitas.

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pegawai Negeri Sipil di .... .....................,
Provinsi Sumatera Barat Formasi Tahun 2018.

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat tempat tinggal :
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja Penempatan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi
pada .................., tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas/mutasi baik di dalam
daerah maupun keluar daerah sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun dengan alasan
apapun juga, Terhitung Mulai Tanggal pengangkatan Pegawai Negeri Sipil.

Apabila saya tetap mengajukan pindah, maka saya dianggap mengundurkan diri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Padang, September 2018

Menyetujui : Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Catatan :
1. Pernyataan diulang ketik sesuai format di atas tanpa mengubah kalimat.
2. Bagi yang sudah berkeluarga disetujui oleh suami/isteri.
3. Bagi yang belum berkeluarga disetujui oleh orang tua/wali.