Intervensi dalam mereduksi penggunaan benzodiazepine pada orang tua: meta-analisis

secara randomised controlled trials

Rebecca L. Gould, Mark C. Coulson, Natasha Patel, Elizabeth Highton-Williamson and Robert
J. Howard

latar Belakang

Penggunaan benzodiazepin tidak disarankan untuk pasien orang tua, namun prevalensi
penggunaanya nya tetap tinggi

tujuan

Mengkaji suatu evidence yang bertujuan mengurangi penggunaan benzodiazepine pada orang
tua

metode

Melakukan systematic review, penilaian risiko timbulnya bias dan metaanalisis of randomised
controlled trials dari penggunaan benzodiazepine dan penulisan resep.

hasil

Sepuluh putus obat dan delapan penelitian resep bertemu kriteria inklusi. Pada pasca-
intervensi, secara signifikan lebih tinggi kemungkinan tidak menggunakan benzodiazepin
ditemukan dengan putus obat diawasi dengan rasio psikoterapi (odds (OR) = 5,06, 95% CI
2,68-9,57, P50.00001) dan putus obat dengan intervensi resep (OR = 1,43, 95% CI 1,02-
2,02,P = 0,04) dibandingkan dengan intervensi kontrol pengobatan seperti biasa (TAU),
plasebo pendidikan, putus obat dengan atau tanpa plasebo obat, atau psikoterapi saja.
Kemungkinan jauh lebih tinggi dari tidak menggunakan benzodiazepin yang juga ditemukan
untuk intervensi resep multifaset (OR = 1,37, 95% CI 1,10-1,72, P = 0,006) dibandingkan
dengan intervensi kontrol (TAU dan resep placebo).

kesimpulan

Putus obat benzodiazepine diawasi ditambah dengan psikoterapi harus dipertimbangkan pada
orang tua, meskipun alasan pragmatis mungkin memerlukan pertimbangan Strategi lain
seperti tinjauan obat.
Deklarasi kepentingan

Tidak ada

Penggunaan jangka panjang benzodiazepin disarankan tidak digunakan pada orang tua hal ini
dapat menyebabkan efek yang merugikan,1-4 termasuk peningkatan risiko gangguan kognitif,
jatuh, patah tulang, kecelakaan lalu lintas, delirium dan ketergantungan.5-10 The American
Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel merekomendasikan menghindari
penggunaan benzodiazepin pada pasien orang tua dengan insomnia, agitasi atau delirium
karena metabolismenya lebih lambat dan meningkatnya kepekaan terhadap obat tersebut.11
Perkiraan prevalensi penggunaan benzodiazepine pada orang tua tetap tinggi. Berdasarkan
perkiraan penelitian terbaru berkisar 12% sampai 32%,12,13 dengan tingkat prevalensi yang
lebih tinggi dengan gangguan kejiwaan.14,15 Prevalensi benzodiazepin sebesar 57-59%
terdapat pada kelompok kedua,14 terlebih pada pasien dengan depresi atau gangguan
kecemasan.15 Angka prevalensi penggunaan Benzodiazepine terus meningkat disebabkan
berbagai alasan. Termasuk kurangnya pengetahuan dokter spesialis mengenai benzodiazepine
dalam penulisan resep saat perawatan geriatri;14 kesulitan dalam menginterpretasi guidline
dalam praktek klinis, termasuk kurangnya alternatif pengobatan yang berbasis evidence-
based dan keengganan pasien untuk menghentikan terapi benzodiazepin;16 kurangnya
prioritas bagi dokter (karena kebutuhan kesehatan fisik yang lebih penting) dan masalah
ketergantungan fisiologis dan psikologis. Perlunya intervensi bertujuan mengurangi
penggunaan benzodiazepine dengan membantu pasien menghentikan penggunaannya atau
menggantinya dalam penulisan resep dapat membantu mengurangi tingkat prevalensi pada
orang tua.

Tahapan dalam rangka putus obat benzodiazepin melalui intervensi minimal melalui
selebaran atau konsultasi dengan tenaga kesehatan profesional, putus obatnya diawasi secara
bertahap dan dilakukan penanganan khusus (diawasi putus obatnya disertai dengan
psikoterapi atau farmakoterapi).17 Hal ini didukung oleh meta-analisis dan systematic review
dari intervensi yang dilakukan terhadap pasien dewasa dari segala usia,18-21 tapi secara khusus
pada orang tua belum dilakukan. Pada penelitian meta-analisis penanganan dapat tidak
berlaku pada seluruh keadaan. Sebagai contoh, putus obat secara bertahap disertai
farmakoterapi lebih baik dibandingkan hanya putus obat bertahap saja pada pasien rawat inap
20
dan rawat jalan yang menggunakan benzodiazepin, tetapi tidak bila terbatas pada pasien
rawat jalan saja.18 Berbagai strategi intervensi di usulkan di dalam upaya mengubah
22-25
kebiasaan penulisan resep benzodiazepin (penggunaan obat) pada orang tua. Termasuk
ulasan mengenai menyelesaikan obat secara teratur serta konsultasi dengan pasien ( tumpang
tindih terhadap intervensi minimal putus obat tersebut di atas), program edukasi terhadap
pasien, melakukan audit dan memberikan umpan balik terhadap penulisan resep, menerapkan
peringatan secara elektronik dalam penulisan resep. Penelitian meta-analisis sebelumnya
23-27
mengulas dukungan terhadap hal tersebut, tetapi tidak difokuskan secara khusus pada
23,24,26,27
benzodiazepin (fokus terhadap resep yang tidak tepat di rumah sakit) dan / atau
menganalisa intervensi terhadap kelompok usia yang lebih luas.25,27

Diperlukan penelitian yang luas terhadap putus obat dan perubahan penulisan resep
benzodiazepin terhadap orang tua, dengan range umur yang diperluas. Terdapat beberapa
data yang inkonsisten di dalam beberapa literatur sehubungan dengan pengaruh usia terkait
benzodiazepine: beberapa penelitian melaporkan hasil yang lebih menguntungkan terhadap
28-31
usia tua bila dibandingkan dengan yang lebih muda, sedangkan penelitian lain
melaporkan hasil yang berlawanan.32-35 Namun pada penelitian lain dilaporkan tidak ada
36-42
pengaruh terhadap umur, hal tersebut diduga dampak dari tidak dilakukan pembagian
kelompok usia. 36,37,41,42

Intervensi putus obat lebih berhasil pada orang tua disebabkan proses fisiologis
berkaitan dengan usia (metabolisme benzodiazepin lebih lambat), mengakibatkan clearance
rate nya lebih lambat di dalam tubuh.28 Hal tersebut diatas menyebabkan gejala putus obat
yang lebih ringan, 28,31 setidaknya terdapat perbedaan gejala ( gejala disorientasi dan bingung
lebih dominan dibandingkan ansietas atau insomnia).43 Efektivitas intervensi putus obat obat
berkurang pada orang tua disebabkan masalah ketergantungan selain kurangnya motivasi
10,44
untuk mengurangi obat. Tindakan intervensi putus obat obat disertai psikoterapi dapat
kurang efektif terhadap orang tua disebabkan kesulitan dalam penanganan gangguan kronis
seperti ansietas atau insomnia. Dilaporkan terdapat efek cognitive–behavioural therapy
(CBT) yang lebih kecil dalam mengatasi gangguan ansietas pada pasien yang lebih tua
dibandingkan dengan usia muda..45 Diperlukan klarifikasi dari efektifitas intervensi
mengurangi penggunaan benzodiazepine khususnya pada pasien orang tua. Tujuan dari
penelitian ini adalah: (1) untuk melakukan review secara sistematis critical review evidence
dari randomised controlled trials (RCTs) yang bertujuan mengurangi penggunaan
benzodiazepin terhadap orang tua (Rawat inap, pasien pulang dan perawatan di rumah), (2)
Membandingkan efektivitas jenis- jenis intervensi untuk mengurangi penggunaan
benzodiazepine; dan (3) Meneliti keuntungan dari intervensi secara persisten follow up
jangka pendek (0,5-3bulan) dan jangka panjang (12 bulan)

Metode

Medline, EMBASE, PsycINFO, Web of Knowledge dan Cochrane Collaboration Central

Register of Controlled Trials di searching pada tanggal 6 Oktober 2012 dengan
menggunakan ketentuan sebagai berikut: [Benzodiaz* OR hipnotis* OR anxiolytic* OR
psikotropika* OR obat penenang* OR sedative* OR alprazolam OR Bromazepam OR
clobazam OR clonazepam OR diazepam OR flunitrazepam OR lorazepam OR midazolam
OR nitrazepam OR oxazepam OR temazepam OR triazolam OR zolpidem OR zopiclone]
AND [Lancip * OR diskontinu * OR reduc * OR menarik * OR putus obat OR jangka
panjang OR kronis OR dependen * OR berlebihan OR penyalahgunaan OR kecanduan OR
penyalahgunaan OR prescri *] AND AND [older OR elder* OR geriatr* OR ‘‘old age’’ OR
‘‘late life’’ OR late-life] AND [RCT OR random*]. Pada penelitian ini mengidentifikasi dari
berbagai kutipan dalam penelitian, ulasan dan meta-analisis dari berbagai penelitian
mengenai intervensi yang bertujuan untuk mengurangi penggunaan benzodiazepine pada
orang dewasa dari segala usia.

Kriteria inklusi dan eksklusi

Penelitian diinklusi bila memenuhi kriteria sebagai berikut:

(A) penelitian peer-reviewed parallel RCT, cluster RCT (lebih dari dua cluster) atau
crossover RCT (data tersedia untuk periode perpisahan crossover);

(B) tujuan utama atau sekunder mengurangi penggunaan benzodiazepine oleh intervensi
penhentian atau mengubah penulisan resep benzodiazepin;

(C) intervensi dibandingkan dengan kontrol non-aktif seperti daftar tunggu atau treatment as
usual (TAU) menunggu, atau dengan kontrol aktif (pil plasebo, social
support/talking/edukasi placebo atau psikoterapi);

(D) mean, median atau modal dari usia peserta pada penelitian ini adalah 60 tahun atau lebih,
dengan usia minimum peserta 50 tahun.

Kriteria umur yang ditentukan untuk mencerminkan definisi dari 'Orang tua',46,47
Tingkat prevalensi penggunaan benzodiazepine lebih tinggi dilaporkan dalam kelompok usia
ini.48 Penelitian yang melibatkan baik usia tua dan usia kerja di inklusi jika Analisis usia yang
spesifik dilaporkan. Penelitian gagal untuk dilaporkan mean atau usia minimum diinklusi
hanya jika khusus untuk orang tua, seperti rumah perawatan dirumah. Penelitian dieksklusi
jika data tidak cukup untuk memungkinkan perhitungan efek, atau jika jumlah peserta pada
masing-masing kondisi kurang dari lima.

Seleksi penelitian dan penilaian trial quality

Penelitian secara independen disaring dan dipilih jika dianggap memenuhi kriteria inklusi
oleh tiga penulis (RLG, N.P. dan M.C.C.). Kualitas penelitian di lima area bias diketahui
mempengaruhi hasil klinis (urutan generasi, alokasi penyembunyian, penyamaran assesor
outcome, data outcome tidak lengkap dan selektif pelaporan outcome) dinilai menggunakan
49
Alat risiko bias yang direkomendasikan oleh Cochrane Collaboration. Pengendalian bias
secara independen di setiap area(apakah adekuat, parsial adekuat atau tidak adekuat /unclear)
, dinilai oleh tiga penulis yang sama untuk setiap penelitian. Diskusi dan konsensus
digunakan untuk menyelesaikan setiap perbedaan.

Ukuran hasil

Ukuran hasil utama adalah odds rasio kaitannya dengan tidak menggunakan benzodiazepin,
pada pasien atau peenulisan resep. Data diteliti pada penilaian pasca-intervensi dan pada
follow up jangka pendek (0,5-3 bulan) dan jangka panjang (12 bulan). Mengacu pada meta-
analisis sebelumnya,18 pendekatan konservatif dilakukan bila semua pasien menarik diri dari
penelitian ini diasumsikan terus menggunakan benzodiazepin (bermaksud mengobati
dibandingkan menyelesaikan analisa). Data diekstrak dari setiap penelitian oleh tiga penulis
(RLG, NP dan PKS), penulis pada penelitian akan dihubungi untuk memperoleh informasi
lebih lanjut jika diperlukan, dan setiap perbedaan diselesaikan melalui diskusi dan konsensus.

Kalkulasi efek dari ukuran sampel

Penghitungan Odds ratio dengan confidence interval 95% pada setiap penelitian Sebelum
data di input menjadi metaanalisis terlebih dahulu dilakukan log-transformasi dan data di
kembalikan ke data awal saat pelaporan. Bila pada penelitian terdapat dua atau lebih
comparator condition dibandingkan experimental dan control condition dikombinasi untuk
menghindari membuat Unit-of-analisis kesalahan.50 Data dari RCT klaster hanya disertakan
dengan data dari paralel RCT jika ada penyesuaian untuk clustering pada tingkat individu.50
Dalam kasus di mana ada ada penyesuaian, ini dihitung dengan menggunakan perkiraan
penelitian khusus efek desain atau faktor inflasi varians. 51 Efek Desain dihitung sebagai 1+
(M71) p, di mana salah ukuran cluster rata dan p adalah sampel estimasi korelasi intracluster
Koefisien (ICC). Jika ICC tidak dilaporkan, ini diambil dari penelitian serupa dan digunakan
untuk menghitung perkiraan penelitian-spesifik efek desain. Data dari RCT silang yang
disertakan dengan Data dari RCT paralel hanya jika data yang tersedia secara terpisah untuk
semua periode Crossover, selain data gabungan dari semua periode Crossover, sehingga
memungkinkan estimasi risiko bias dari efek carry-over. 52

Meta-analisis

Efek acak meta-analisis menggunakan DerSimonian & Laird estimator berdasarkan terbalik
generik bobot varians yang dilakukan dengan menggunakan metanfunction dalam versi Stata
11.2 dan RevMan versi 5.1 pada Windows OS. 53,54 Kelompok yang terpisah darimeta-
analisis dilakukan untuk putus obat dan resep Penelitian karena diantisipasi heterogenitas
dalam intervensi dan kondisi kontrol. Ada tumpang tindih antara beberapa putus obat dan
resep intervensi (misalnya yang melibatkan penyediaan surat penasihat atau konsultasi
dengan rencana putus obat), dengan demikian Penelitian berpotensi dimasukkan dalam kedua
kelompok meta-analisis Bukti berikut perbedaan efektivitas putus obat intervensi pada orang
dewasa dari segala usia,18-21 meta-analisis terpisah dilakukan untuk penelitian:

(A) putus obat dengan intervensi resep (yaitu intervensi yang mencakup rencana putus obat
dengan satu atau lebih resep intervensi seperti tinjauan obat-obatan, konsultasi atau
pendidikan);

(B) diawasi putus obat saja (yaitu diawasi oleh personil penelitian atau profesional
kesehatan);

(C) diawasi putus obat ditambah dengan psikoterapi (misalnya CBT atau konsultasi
psikologis);

(D) diawasi putus obat ditambah dengan farmakoterapi (misalnya obat non-benzodiazepine,
jenis lain dari benzodiazepin atau plasebo pil).

Meta-analisis terpisah juga dilakukan untuk single-facetedv. intervensi multifaset

sebagai yang terakhir dilaporkan menjadilebih efektif daripada yang pertama.25Intervensi
tunggal-faceted yangdidefinisikan sebagai mereka yang termasuk hanya satu intervensi
resep(Pendidikan misalnya saja). Yang multifaset adalah mereka yang termasuk dua atau
intervensi resep lebih (misalnya pendidikan ditambah obat review). Selain itu, meta-analisis
terpisah yang dilakukan untuk periode penilaian yang berbeda (pasca-intervensi, jangka
pendek dan jangka panjang tindak lanjut) untuk menghindari nonindependence ukuran efek.
Akhirnya, analisis sensitivitas Were dilakukan dalam rangka untuk menguji kekokohan
temuan saat tidak menyesuaikan untuk clustering pada tingkat individu dalam RCT cluster,

menggunakan efek tetap, bukan efek acak analisis dan tidak termasuk penelitian yang
memperoleh peringkat memadai / tidak jelas di semua lima bidang risiko bias.

Signifikansi statistik dari pengobatan rata-rata estimasiEfek di setiap meta-analisis

diperiksa dengan menggunakan Z-test. Persentase variabilitas dalam efek pengobatan antara
penelitian karena heterogenitas daripada sampling error atau kebetulan dinilai di setiap meta-
analisis menggunakan Q-test dan thei Cochran 2 statistik. Nilai 0%, 25%, 50% dan 75%
menunjukkan tidak ada, rendah, sedang dan heterogenitas yang tinggi masing-masing. 55

Jika ada bukti rendah ke heterogenitas yang tinggi, interval 95% prediksi yang dihitung untuk
memberikan perkiraan kisaran Efek pengobatan dalam pengaturan belajar individu. 56
Publikasi Bias diperiksa menggunakan plot saluran dan regresi Egger itu Uji asimetri. 57

Jika bias publikasi terdeteksi, trim nonparametrik dan isi metode yang digunakan untuk
menyalahkan hilang kajian dan re-memperkirakan ukuran efek dikumpulkan.58 Tingkat
alpha 0,05 digunakan untuk tes estimasi efek pengobatan rata-rata dan bias publikasi,
whereasa = 0,10 digunakan untuk tes heterogenitas karena penurunan sensitivitas
Cochran'sQ-test dengan sejumlah kecil penelitian. Akhirnya, jumlah yang diperlukan untuk
mengobati (NNT) untuk mengaktifkan satu orang tambahan untuk tidak menggunakan
benzodiazepin dengan pengobatan daripada intervensi kontrol dihitung. Ini dihitung dari rasio
odds, dimana pengendalian risiko kelompok median di penelitian dalam kelompok yang sama

menjabat sebagai risiko kontrol diasumsikan.50

Subkelompok dan meta-analisis regresi

Sebuah priorisubgroup dan meta-analisis regresi digunakan untuk memeriksa apakah ada
heterogenitas antara penelitian bisa dijelaskan oleh jenis intervensi dalam putus obat dan
resep
penelitian. Selain itu, analisis diselesaikan selama dua lanjut variabel (mendasari patologi dan
pengaturan) seperti yang direkomendasikan oleh reviewer anonim. Subkelompok analisis di
RevMan 5.1 perbedaan secara tidak langsung dinilai dalam ukuran efek keseluruhan antara

sub kelompok menggunakan uji heterogenitas. 59 Bonferroni-dikoreksi tingkat alpha dipilih

untuk menunjukkan signifikan secara statistik perbedaan subkelompok pada setiap titik waktu
untuk mengontrol risiko positif palsu dalam beberapa subkelompok analisis.60 Acak Analisis
efek univariat meta-regresi diperiksa secara formal apakah variabel moderator dikaitkan
dengan efek ukuran. Thei 2 statistik digunakan untuk mengukur persentase variabilitas

efek pengobatan karena perbedaan subkelompok daripadasampling error atau kebetulan. Log-
transformasi odds rasio yang mengadakan meta-analisis regresi sebagai variabel dependen,
sedangkan variabel moderat dikotomis yang dummy-kode variabel independen. Analisis
dilakukan dengan menggunakan themetareg fungsi dalam Stata versi 11.2 dengan
kemungkinan maksimum dibatasi estimasi dan Knapp-Hartung penyesuaian. Setiap faktor
yang signifikan dalam analisis univariat dimasukkan ke dalam efek random analisis meta-
regresi multivariat, dan tes bersama kovariat dihitung untuk mengendalikan risiko positif
palsu. Di Selain itu, tes permutasi Monte Carlo (1000 random permutasi) dilakukan untuk
menyesuaikan P-nilai untuk beberapa perbandingan. 61 Tingkat alpha 0,05 dipilih untuk
menunjukkan signifikansi statistik.

Hasil

The PRISMA checklist digunakan untuk memandu pelaporan (lihat online Tabel DS1).62

Identifikasi dan karakteristik penelitian termasuk

Pencarian literatur mengidentifikasi 2.848 penelitian, dimana 16 bertemu kriteria inklusi

(Gbr. 1). 63-79 Dari jumlah tersebut, sepuluh difokuskan pada putus obat dari benzodiazepin,
63-73

dan delapan difokuskan pada perubahan benzodiazepine resep (dan karenanya penggunaan
benzodiazepine). 70,72-79 Dua penelitian dimasukkan di kedua meta-analisis sebagai
pengobatan

Intervensi memenuhi syarat baik sebagai putus obat dan beragam resep intervensi untuk
beberapa peserta. 70,72,73 Itu karakteristik masing-masing penelitian yang termasuk
dijelaskan dalam DS2 Tabel online.
Intervensi putus obat

Untuk penelitian putus obat, diawasi putus obat bertahap adalah jenis yang paling umum dari
intervensi (6 penelitian); 1 penelitian yang digunakan diawasi tiba-tiba putus obat, 1
penelitian membandingkan kedua bertahap dan putus obat tiba-tiba dan 2 penelitian yang
digunakan putus obat bertahap dengan resep intervensi (untuk beberapa peserta saja). Putus
obat itu ditambah dengan farmakoterapi dalam 4 kajian dan dengan psikoterapi dalam 4
penelitian. Tidak ada penelitian dibandingkan putus obat saja dengan kondisi kontrol.
Psikoterapi digambarkan sebagai CBT pada 2 penelitian, terapi perilaku (yaitu pelatihan
relaksasi) dalam 1 penelitian dan 'konsultasi psikologis dalam 1 penelitian. Farmakoterapi
terdiri melatonin (1 penelitian), carbamazepine (1 penelitian), pil plasebo (2 penelitian) dan
lormetazepam dosis rendah (2 penelitian). Itu

panjang intervensi putus obat berkisar antara 1 minggu hingga 12 bulan. Penelitian
menggunakan berbagai kondisi perbandingan: Putus obat saja (3 penelitian), putus obat
dengan pil plasebo (3 penelitian), putus obat dengan kombinasi psikoterapi dan pil plasebo (1
penelitian), psikoterapi saja (1 penelitian) dan Kontrol pendidikan (1 penelitian). Dua
penelitian putus obat dibandingkan dengan kondisi kontrol non-aktif (TAU). Yang paling
umum
Pengaturan intervensi putus obat adalah komunitas (6 penelitian), klinik diikuti oleh rawat
inap bangsal (2 penelitian) dan rawat dan perawatan rumah (1 penelitian masing-masing).
Mayoritas penelitian direkrut peserta yang menggunakan benzodiazepin untuk insomnia; di 5
Penelitian ini adalah untuk insomnia saja, dalam 2 penelitian untuk insomnia dan / atau
kecemasan dan kegelisahan sendiri hanya 1 penelitian. Yang paling kriteria inklusi sering
sehubungan dengan lamanya penggunaan benzodiazepine adalah 3 bulan atau lebih (3
penelitian), diikuti oleh 6 bulan (2 penelitian), kemudian 1 bulan dan 12 bulan (1 penelitian
masing-masing), dengan 3 penelitian tidak menentukan durasi. Usia rata-rata peserta adalah
74,1 tahun dan usia minimum rata-rata adalah 61,9 tahun. Persentase rata-rata peserta wanita
adalah 73,4%. Tindak lanjut Data yang dilaporkan pada 5 penelitian, dengan 0,5-3 bulan
menjadi periode penilaian tindak lanjut yang paling sering.

Resep intervensi

Komponen yang paling umum dari intervensi resep adalah pendidikan (6 penelitian), review
obat (6 penelitian) dan penyediaan resep umpan balik (3 penelitian). Panjang intervensi
bervariasi dari 1 bulan sampai 12 bulan. Setengah dari penelitian dipekerjakan desain kluster
RCT (dengan unit pengacakan biasanya menjadi rumah perawatan). Kontrol non-aktif (TAU)
adalah bekerja di sebagian besar penelitian resep (6 penelitian), dengan 2 penelitian
menggunakan kontrol aktif. Setengah dari penelitian yang dilakukan di rumah perawatan dan
setengah di masyarakat. Mayoritas penelitian terutama ditujukan intervensi pada dokter dan /
ataustaf lain (5 penelitian); 2 penelitian yang ditargetkan pasien dan 1 terlibat staf dan pasien.
Hanya 1 penelitian resep melaporkan alasan

untuk penggunaan benzodiazepin, dan tidak ada penelitian yang dilaporkan inklusi kriteria
untuk durasi penggunaan benzodiazepine. Usia rata-ratapeserta adalah 79,4 tahun dan usia
minimum rata-rata adalah 65,8 tahun. Persentase rata-rata peserta wanita adalah 77,4%.
Tindak lanjut Data sehubungan dengan penggunaan benzodiazepin yang tidak dilaporkan
dalam penelitian resep, meskipun ini adalah jelas dalam 2 penelitian dan sehingga akhir
penilaian tindak lanjut digunakan sebagai penilaian pasca-intervensi dalam kasus ini. Kualitas
Pengadilan penelitian termasuk Potensi sumber bias untuk setiap penelitian yang tercantum
dalam Tabel secara online DS3. Tidak ada penelitian yang memadai mencapai peringkat di
semua bidang risiko bias, dan tidak ada penelitian yang dinilai tidak memadai / tidak jelas di
seluruh lima wilayah. Itu Mayoritas penelitian putus obat benzodiazepine dinilai sebagai
memiliki tiga atau empat / daerah jelas tidak memadai bias (7 dari 10 penelitian). Sebaliknya,
sebagian besar penelitian resep menerima hanya satu atau dua memadai / peringkat jelas (5
dari 8 penelitian). Alokasi penyembunyian adalah yang paling tidak cukup / unclearly
ditujukan daerah bias dalam putus obat dan resep penelitian, sedangkan data yang tidak
lengkap dan pelaporan selektif data adalah yang paling memadai bidang bias untuk kedua
jenis penelitian.

Meta-analisis: intervensi putus obat

Odds tidak menggunakan benzodiazepin

Efek rata-rata putus obat diawasi dengan psikoterapi di pos-intervensi adalah untuk membuat
kemungkinan tidak menggunakan Benzodiazepin 5,06 kali lebih tinggi dibandingkan
intervensi pengendalian (95% CI 2,68-9,57, P50.00001, NNT = 3;. Gambar 2 dan secara
online Tabel DS4). Sebaliknya, kemungkinan adalah 1,43 kali lebih tinggi untuk putus obat
dengan intervensi resep (95% CI 1,02-2,02, P = 0,04, NNT = 13) dan 1,31 kali lebih tinggi
untuk diawasi putus obat dengan farmakoterapi (95% CI 0,68-2,53, P = 0,42, NNT = 20).
Pada 0,5-3 bulan tindak lanjut, rata-rata, kemungkinan tidak menggunakan benzodiazepin
yang 3,90 kali lebih tinggi untuk diawasi putus obat dengan psikoterapi dibandingkan dengan
intervensi kontrol (95% CI 1,94-7,82, P = 0,0001, NNT = 4; Gambar. 3 dan Tabel DS4).
Akan Tetapi, ada heterogenitas moderat dalam ukuran efek, meskipun ini tidak signifikan
(36%, P = 0,20). Interval prediksi 95% menyarankan bahwa putus obat dengan psikoterapi
mungkin tidak selalu efektif dalam pengaturan individu dibandingkan dengan kontrol
intervensi. Hanya satu penelitian diperiksa diawasi putus obat dengan farmakoterapi: di sini,
kemungkinan tidak menggunakan benzodiazepin yang 4,00 kali lebih tinggi dibandingkan
kontrol intervensi (95% CI 0,68-23,41, NNT = 5). Tidak ada penelitian diperiksa putus obat
dengan intervensi resep.

Seperti yang dapat dilihat pada Gambar. 4 dan Tabel DS4, secara signifikan lebih
tinggi kemungkinan tidak menggunakan benzodiazepin ditemukan dengan diawasi Putus obat
ditambah psikoterapi pada 12 bulan follow-up. Itu Efek rata-rata pengobatan adalah untuk
membuat kemungkinan tidak menggunakan Benzodiazepin 3,00 kali lebih tinggi untuk
diawasi putus obat ditambah psikoterapi dibandingkan dengan intervensi kontrol (95% CI
1,43-6,28, P = 0,004, NNT = 5). Namun, heterogenitas moderatberlaku ukuran ditemukan,
meskipun hal ini tidak signifikan (32,0%, P = 0,23). Rata-rata, meskipun penelitian dengan
psikoterapi muncul efektif membantu putus obat dari benzodiazepin dibandingkan dengan
intervensi kontrol, interval prediksi 95% menyarankan mereka mungkin tidak selalu efektif
dalam pengaturan individu.Tidak ada penelitian dinilai putus obat dengan intervensi resep
atauputus obat diawasi dengan farmakoterapi
Subkelompok dan meta-analisis regresi

Pada pasca-intervensi penilaian perbedaan yang signifikan yang ditemukan dalam

subkelompok analisis jenis intervensi membandingkan (P = 0,002) dan patologi yang
mendasari (P = 0,005) tetapi tidak menetapkan (P = 0,09; Tabel DS4). Demikian pula,
analisis meta-regresi mengungkapkan hubungan yang signifikan antara ukuran efek dan jenis
intervensi (P = 0,007) dan patologi yang mendasari (P = 0,01), namun tidak menetapkan

(P = 0,21; Tabel 1). Kemungkinan yang lebih tinggi tidak menggunakan benzodiazepin yang
ditemukan dalam penelitian menggunakan diawasi putus obat dan psikoterapi dibandingkan
dengan putus obat dan penulisan resep intervensi atau putus obat diawasi dengan
farmakoterapi, dan juga dalam penelitian ditujukan untuk orang-orang dengan insomnia
dibandingkan dengan kecemasan, dicampur atau diagnosa dilaporkan. Sebuah tes bersama
kovariat dalam analisis meta-regresi multivariat menunjukkan ada hubungan yang signifikan
dari setidaknya satu dari variabel-variabel tersebut dengan efek Ukuran (P = 0,02). Namun,
variabel tidak adalah independen terkait dengan antara-penelitian heterogenitas setelah
disesuaikan untuk beberapa perbandingan (P = 0,20 untuk intervensi; P = 0,54 untuk patologi
yang mendasari; Tabel 2).

Pada 0,5-3 bulan tindak lanjut itu tidak mungkin untuk mendeteksiperbedaan antara
kelompok yang signifikan dalam ukuran efek berarti dalam analisis sub-kelompok (P = 0,98
untuk jenis intervensi, yang mendasari patologi dan pengaturan; Tabel DS4). Sejumlah
terbatas Penelitian menghalangi analisis subkelompok pada 12 bulan follow-up dan meta-
analisis regresi pada 0,5-3 bulan dan 12 bulan mengikuti.

Analisis sensitivitas dan bias publikasi

Analisis sensitivitas menunjukkan pola yang sama dari hasil di semua waktu poin (Tabel DS5
online). Tidak ada bukti publikasi Bias dalam analisis bar satu: analisis subkelompok
penelitian dalam perawatan rumah dan di rawat di pengaturan pasca-intervensi (P = 0,003).
Ketika data disesuaikan dengan menggunakan trim dan metode mengisi,
mengurangikemungkinan tidak menggunakan benzodiazepin ditemukan dalam pengaturan
ini, meskipun ini tidak signifikan (OR = 0,81, 95% CI 0,39-1,66, z = 70,59, P = 0,56).

Meta-analisis: intervensi resep

Odds tidak menggunakan benzodiazepin

Pada pasca-intervensi tiga penelitian tampaknya tidak menyesuaikan pengelompokan pada

tingkat individu untuk hasil yang menarik. 74,75,78 Semua rumah perawatan yang digunakan
sebagai unit pengacakan dan ICC dari 0,057 digunakan untuk memperkirakan efek desain
seperti ini telah dilaporkan dalam penelitian benzodiazepin resep di rumah perawatan.80
Seperti ditunjukkan dalam Gambar. 5, kemungkinan lebih tinggi secara signifikan tidak
menggunakan benzodiazepin ditemukan dengan intervensi resep beragam. Efek rata-rata
perawatan di pasca-intervensi adalah untuk membuat kemungkinan tidak menggunakan
benzodiazepin 1,37 kalilebih tinggi untuk intervensi multifaset (95% CI 1,10-1,72,P = 0,006,
NNT = 15) dibandingkan dengan intervensi kontrol. DiSebaliknya, peluang yang lebih
rendah untuk intervensi tunggal-faceted di dibandingkan dengan intervensi kontrol (OR =
0,87, 95% CI 1,07-1,73, P = 0,27, NNT = 755). Itu tidak mungkin untuk memeriksa
efektivitas jangka panjang resep multi dan single-faceted intervensi karena tidak ada
penelitian dinilai hasil di 0,5-3 bulan atau 12 bulan tindak lanjut.

Subkelompok dan meta-analisis regresi

Perbedaan signifikan yang ditemukan di subkelompok analisis membandingkan jenis

intervensi (P = 0,007) tetapi tidak menetapkan (P = 0,10; lihat Tabel DS4). Itu tidak mungkin
untuk menguji perbedaan subkelompok sehubungan dengan patologi yang mendasari
penelitian jarang dilaporkan Data tersebut. Meta-analisis regresi sama menunjukkan
signifikan hubungan antara efek ukuran dan jenis intervensi (P = 0,04), tetapi tidak
menetapkan (P = 0,20; Tabel 1). Kemungkinan tidakmenggunakan benzodiazepin lebih tinggi
untuk resep multifaset intervensi (dibandingkan dengan intervensi kontrol) dibandingkan
intervensi tunggal-faceted (dibandingkan dengan kontrol intervensi).
Analisis sensitivitas dan bias publikasi

Pola yang sama dari hasil ditemukan dalam analisis sensitivitas di pos-intervensi (Tabel
DS5). Tidak ada bukti dari bias publikasi.
Diskusi

Nilai odd yang tidak menggunakan benzodiazepin secara signifikan lebih tinggi pada pasien
yang putus obat nya disupervisi dengan psikoterapi dibandingkan dengan kontrol yang di
intervensi dalam jangka pendek. Angka yang diperlukan untuk melakukan analisa
menggambarkan bertambahnya 1 orang yang tidak menggunakan benzodiazepin terhadap
setiap 3 pasien yang putus obatnya di supervisi dengan psikoterapi dibandingkan intervensi
kontrol. Efek manfaat dari putus obat yang diawasi dengan psikoterapi dipertahankan selama
follow-up 0,5-3 bulan dan selama 12 bulan. Bukti melemahnya heterogenitas dengan tidak
signifikan hanya moderate pada effect size: prediksi interval 95% menyatakan bahwa putus
obat yang disupervisi dengan psikoterapi tidak selalu efektif terhadap individual tertentu
pada dua point masa follow-up.

Dilakukan pemeriksaan pada beberapa penelitian mengenai efektifitas baik jangka

pendek dan jangka panjang dari putus obat dengan intervensi penulisan resep. Pada dua
penelitian didapatkan bukti bahwa peluang tidak menggunakan benzodiazepin secara
signifikan lebih tinggi untuk putus obat dengan intervensi penulisan resep dibandingkan
dengani intervens kontrol dalam jangka pendek, meskipun besarnya efek ini kecil, seperti
yang ditunjukkan oleh NNT 13. Hasil ini diinterpretasi secara hati-hati mengingat sedikitnya
jumlah penelitian yang dimasukkan dalam analisa. Tidak dapat diperoleh kesimpulan yang
pada efek jangka panjang disebabkan kurangnya jumlah penelitian. Hanya sedikit bukti untuk
mendukung penggunaan supervisi putus obat dengan farmakoterapi dibandingkan dengan
intervensi kontrol dalam jangka pendek. Analisa NNT menunjukkan bahwa 1 tambahan
orang yang tidak menggunakan benzodiazepin di setiap 20 pasien disupervisi putus obat
dengan farmakoterapi dibandingkan dengan kontrol intervensi pada post-intervention. Tidak
dapat menarik kesimpulan pada efek jangka panjang mengacu pada kurangnya penelitian.
Intervensi multifaset bertujuan untuk mengubah penulisan resep (penggunaan
benzodiazepine) secara signifikan meningkatkan kemungkinan tidak menggunakan
benzodiazepin bila dibandingkan dengan intervensi kontrol dalam jangka pendek. Analisa
NNT menunjukkan bahwa bertambahnya 1 orang yang tidak menggunakan benzodiazepin
pada setiap 15 pasien dilakukan dengan intervensi multifaset dibandingkan intervensi kontrol
pada pasca perawatan. Tidak dapat diperoleh fakta bahwa intervensi single-faceted
meningkatkan kemungkinan tidak menggunakan benzodiazepin dibandingkan dengan
intervensi kontrol. Hal ini disebabkan oleh sedikitnya jumlah penelitian yang tersedia,
sehingga hasil ini diinterpretasi dengan hati-hati. Tidak ada penelitian yang melihat efek
intervensi jangka panjang dari yang bertujuan untuk mengubah penulisan resep.

Membandingan dengan penelitian lain

Hasil dari pengamatan putus obat dengan psikoterapi lebih efektif dibandingkan intervensi
putus obat lainnya dalam jangka pendek Istilah ini konsisten dengan meta-analisis
18,20
sebelumnya. Bukti bahwa putus obat dengan intervensi penulisan resep juga efektif
dalam mengurangi penggunaan benzodiazepine, meskipun pada tingkat yang kecil, konsisten
18-20
dengan meta-analisis lainnya. Kurangnya bukti yang mendukung penggunaan
pengawasan putus obat dengan farmakoterapi dibandingkan dengan intervensi kontrol dalam
sebuah penelitian, 18,20 Namun, penelitian terakhir hanya melaporkan secara signifikan tingkat
penghentian pengobatan lebih tinggi untuk putus obat dengan imipramine, tetapi tidak
dengan obat lainnya bila dibandingkan dengan intervensi kontrol. Saat inin tidak ada
penelitian meta-analisis yang mengamati putus obat dengan imipramine. Intervensi multifaset
bertujuan mengubah penulisan resep benzodiazepine yang ditemukan lebih efektif untuk
meningkatkan peluang tidak menggunakan benzodiazepin dibandingkan dengan intervensi
single-faceted. Hal ini konsisten dengan simpulan dari tinjauan non-sistematis sebelumnya. 25
Fakta bahwa intervensi multifaset penulisan resep terdiri dari edukasi dan review obat di
empat dari lima penelitian yang sesuai dengan tinjauan sebelumnya, menyimpulkan
komponen intervensi tersebut bermanfaat dalam mengurangi penggunaan obat.23,24

Meskipun tidak dilakukan perbandingan langsung antara penelitian usia muda vs.usia
tua (di luar lingkup review ini), ditemukan persamaan pada usia tua dengan meta-analisis
sebelumnya yang dilakukan pada orang dewasa dari segala usia. Persamaan ini menunjukkan
intervensi bertujuan untuk mengurangi penggunaan benzodiazepine (dengan strategi putus
obat atau penulisan resep benzodiazepine) dapat berlaku pada orang yang lebih tua di dalam
populasi yang lebih luas. Dapat terjadi pengecualian pada intervensi pengawasan putus obat
dengan farmakoterapi, berkaitan dengan jenis obat yang digunakan.

Keterbatasan penelitian

(1) Jumlah penelitian yang sedikit (terutama yang di follow-up) mengurangi kekuatan dan
reliabilitas dari kesimpulan tentang efektivitas intervensi untuk mengurangi penggunaan
benzodiazepine. (2), Subgroup dan analisa meta-regresi dapat menelaah adanya heterogenitas
diantara penelitian-dapat menjelaskan tipe intervensi, yang mendasaripatologi atau keadaan.
tidak mungkin menelaah moderating effect dari patologi yang mendasari pada effect size dari
penelitian penulisan resep jarang dilaporkan. Meskipun terdapat hubungan yang signifikan
yang ditemukan antara effect size dan tipe intervensi dan patologi yang mendasarri pada
beberapa analisis, moderator variabel lain mungkin bertanggung jawab untuk tidak dapat
disingkirkannya perbedaan ini. Selanjutnya, hasil penelitian diinterpretasi dengan hati-hati
mengacu pada sedikitnya jumlah penelitian kecil dan kenyataannya hubungan terhadap
berbagai penelitian mungkin tidak sama di dalam penelitian.81 (3) meskipun terdapat bukti
publikasi adanya bias dalam satu subgroup dengan analisis saja, data yang tidak
dipublikasikan atau data-data dari controlled trial (tidak haya dari RCT) dapat dirubah odds
ratio dan kesimpulan yang diperoleh pada meta-analisis. (4), dua penelitian meneliti putus
obat di dalam konteks intervensi multifaset penulisan resep, mekanisme yang tepat terjadinya
perubahan atau 'bahan aktif' dari penelitian ini tidak diketahui. (5) pendekatan secara
konservatif dalam mengekstraksi data diadopsi dari meta-analisis sebelumnya,18 diasumsikan
semua pasien yang keluar dari penelitian ini terus menggunakan benzodiazepin. Hal ini tidak
selalu dapat diterapkan pada grup ini. Selain itu, pendekatan ini tidak mungkin dapat
digunakan untuk semua penelitian karena tidak semuanya tingkat putus obat dilaporkan
khususnya pada pasien yang menggunakan benzodiazepine. Mayoritas penelitian yang
pendekatannya secara konservatif tidak dapat digunakan bila targetnya mengubah penulisan
resep benzodiazepine. Terdapat kesimpulan yang berbeda tentang efektivitas multi-v.single-
faceted intervensi penulisan resep untuk mengurangi penggunaan benzodiazepine.

Implikasi klinis dan penelitian

Meskipun terdapat keterbatasan, terdapat sejumlah implikasi klinis dan penelitian. Pada dua
penelitian yang meneliti ketergantungan benzodiazepine terhadap orang tua, 43% yang
menggunakan obat ini menganggap diri mereka kecanduan, 10 sedangkan 9,5% sesuai dengan
82
kriteria DSM-IV untuk ketergantungan benzodiazepine. Pada penelitian meta-analisis ini,
salah satu penelitian psikoterapi dilaporkan menangani masalah gejala ketergantungan / putus
obat, bersama-sama dengan kelainan yang mendasari (misalnya insomnia atau ansietas).
Hanya sedikit keterangan yang diberikan mengenai intervensi 'konsultasi psikologis', dan
hanya membahas isu-isu yang sama. Sebaliknya, faktor-faktor ini adalah tidak dilaporkan
telah dibahas dalam putus obat dengan penelitian farmakoterapi. Hal ini tidak mungkin dari
meta-analisis untuk menentukan apakah hasil pengobatan yang bermanfaat adalah disebabkan
mengatasi interpretasi dan pengalaman gejala putus obat, patologi yang mendasari, atau
keduanya. Akan Tetapi, sebuah RCT yang dilakukan pada orang dewasa yang lebih muda
dan lebih tua melaporkan tidak ada perbedaan dalam tingkat putus obat benzodiazepine
antara putus obat bertahap saja dan putus obat bertahap ditambah CBT khusus ditujukan pada
ketergantungan / putus obat daripada patologi yang mendasari. 37,83 Hal ini menunjukkan
bahwa mekanisme kunci perubahan dalam intervensi psikoterapi mungkin menargetkan
mendasari patologi daripada ketergantungan dan putus obat masalah.

Selain meneliti mekanisme potensial dari perubahanlanjut, penelitian masa depan bisa
mengeksplorasi kemungkinan moderator tanggapan pengobatan pada orang tua. Secara
khusus, hasil subkelompok dan meta-analisis regresi menunjukkan bahwa jenis intervensi dan
patologi yang mendasari bisa diperiksa. Itu Hasil lebih lanjut menunjukkan bahwa desain
faktorial bersarang dalam suatu RCT, seperti patologi yang mendasari (insomniav.anxiety)
menurut jenis intervensi (putus obat dengan psikoterapi v. Putus obat dengan farmakoterapi),
mungkin berharga dalam menangani ini isu. Temuan meta-analisis ini juga menyoroti
kebutuhan untuk penelitian lebih ditujukan untuk membentuk efektivitas jangka panjang
intervensi spesifik untuk mengurangi penggunaan benzodiazepine di tua orang banyak. Selain
itu, penelitian bisa menjelajahi putus obat dengan lainnyaagen farmasi seperti imipramine,
bersama-sama dengan optimalbenzodiazepin meruncing jadwal, mengingat bahwa sedikit
yang diketahui tentang hal ini pada orang dewasa dari segala usia, 84,85 apalagi orang tua.
Selain itu, mereka bisa memeriksa evaluasi ekonomi ditambah putus obat dan intervensi
resep multifaset untuk menentukan apakah peningkatan hasil klinis yang sebanding dengan
biaya pelaksanaan intervensi dalam praktek klinis. Meskipun kenaikan yang relatif kecil
dalam efektivitas biaya telah melaporkan putus obat saja v.withdrawal dengan psikoterapi
dalam RCT yang melibatkan orang dewasa dari segala usia,86 sedikit yang diketahui tentang
hal ini pada orang tua.

Akhirnya, hasil meta-analisis menyiratkan bahwa pendekatan multistrategy

menggabungkan kedua putus obat diawasi denganpsikoterapi dan resep segi intervensi,
dengan 'Buy-in' dari kedua resep dan pasien, seperti yang disorot dalam review terbaru, 27,87
bisa paling bermanfaat untuk mengurangi penggunaan benzodiazepine pada orang tua. Dua
penelitian di saat metaanalisis diperiksa putus obat saja dikombinasikan dengan beragam
intervensi resep. 70,72,73 Namun, tidak ada penelitian sampai saat ini meneliti apakah
menggabungkan putus obat diawasi dengan psikoterapi (ditargetkan pada pasien) dan resep
multifaset intervensi seperti pendidikan, review pengobatan dan pemeriksaan / resep umpan
balik (ditargetkan pada dokter, staf kesehatan dan pasien) dapat meningkatkan hasil klinis
pada orang tua dibandingkan dengan pendekatan baik sendiri. Dengan benzodiazepine tingkat
prevalensi yang masih tinggi pada orang yang lebih tua, jelas ada kebutuhan untuk eksplorasi
lebih lanjut dari kombinasi intervensi yang paling efektif dalam mengurangi penggunaan
benzodiazepine dalam populasi.

Rekomendasi klinis

Bukti terakhir di sini, meskipun terbatas, menunjukkan bahwa sejumlah strategi mungkin
bermanfaat dalam membantu orang tua untuk menarik dari benzodiazepin: pertama, review
pengobatan dan konsultasi, bersama-sama dengan pemberian jadwal putus obat dan
pendidikan tentang penggunaan benzodiazepine (baik untuk mereka yang mengambil dan
merekaresep benzodiazepin); dan kedua, penyediaan Jadwal putus obat diawasi ditambah
dengan psikoterapi(terutama ditujukan untuk mengatasi patologi yang mendasari). Meskipun
kemungkinan lebih tinggi tidak menggunakan benzodiazepin ditemukan dengan Strategi
kedua, alasan pragmatis (seperti akses ke psikoterapi) dapat berarti bahwa mantan strategi
awalnya disukaidalam pendekatan perawatan melangkah.

pendanaan

Penelitian ini didukung oleh Kesehatan Mental Dewasa Lama dan Demensia Klinis
Academic Group dalam Partners Kesehatan Akademik Ilmu Kesehatan Centre King di
Institute of Psychiatry, King College London dan London Selatan dan Maudsley Nasional
Layanan Kesehatan Foundation Trust.

Ucapan Terima Kasih

Para penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih dan terima kasih kepada semua orang
yang menanggapi permintaan data dan tiga peninjau anonim untuk komentar mereka
membantu