JL. Laccukang No.

25 Makassar, Sulawesi Selatan

MR 3
No.Telepon : (0411) 445542 / 082197209766
REV2/VIII/2018
Email : rsiafajarmedikanusantara@yahoo.com

STATUS TRIASE No. RM

Tanggal : Hari : Jam : No. Asuransi / BPJS :

Datang : Ambulance / Sendiri / Diantar oleh keluarga / Tetangga / Teman / Polisi

IDENTITAS PASIEN :

Nama : ………………………………………………………………

Umur : …………………………………………. Laki / Perempuan

Tgl.Lahir : ………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………… Telepon : …………………..

IDENTITAS PENGANTAR PASIEN :

Nama : ………………………………………………………………

Umur : …………………………………………. Laki / Perempuan

Agama : ………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………… Telepon : …………………..

ANAMNESA :

1. Keluhan utama : ……………………………………………………………..

2. Riwayat penyakit lainnya : ………………………………………………….

3. Lainnya : …………………………………………………………………….
 JL. Laccukang No.25 Makassar, Sulawesi Selatan
MR 3
No.Telepon : (0411) 445542 / 082197209766
REV2/VIII/2018
Email : rsiafajarmedikanusantara@yahoo.com

STATUS TRIASE No. RM

PEMERIKSAAN FISIK

1. KU : Kesadaran : CM / Apatis / Seporos / Komatus / Koma

T : ……………… mmHg N : ………………….x/mm BB : ……………..
S : ………………oC P : …………………..x/mm TB : ……………..
2. Kepala : Mata : Cekung + / -, Conjungtiva Anemis : + / -, Sklera Ikretus + / -
Pupil : Isokor kid an ka + / - Midriasis/Milosos ukuran ……………….. cm
Reflex cahaya ki + / - ka + / -
Lain-lain : ………………………………………………………………………….
3. Leher : JPV.5± : …………………………………………………………………………
Lain-lain : …………………………………………………………………………
4. Thorax : Jantung : Bunyi I dan II jelas / Tidak, Bunyi Tambahan + / -, Murmur + / -
Paru-paru : Ronkhi Basah Halus / Kasar / Nyaring / Tak Nyaring Ronkhi Kering + / -
5. Ekstrimitas : Sianosis + / - Clubing + / - Jari keriput + / - Dingin + / -
Edema + / - Sendi bengkak + / - di …………………………………..
Parapase + / -, Superior/Interior + / -, Hemiparase + / - kiri/kanan
6. Abdomen datar / cekung / kembung / lemas / tegang Nyeri tekanan + / -
Defans mosculer + / -, turgor normal / turun
Belotemen + / -, Bising usus / - / normal/ n //
Hepar tidak teraba / membesar ……………………… jpx ………………………………. Jpx
Kenyal / Lunak / Keras / Rata / Tidak rata nyeri tekanan + / -
Limpa : ………………………………………………….
Ginjal : ………………………………………………….
Kandung kencing : ……………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………
7. Kemampuan : GCS : E : ………………… M : ……………………… V : …………………..
8. Skala Nyeri (Check List)
Area Nyeri : ………………………….
Gambaran Nyeri : ……………………
Frekuensi : ………..Durasi :…………

9. Pemeriksaan tambahan :
 Laboratorium :
 Foto rontgen :
 USG :
 Lain-lain :
 JL. Laccukang No.25 Makassar, Sulawesi Selatan
MR 3
No.Telepon : (0411) 445542 / 082197209766
REV2/VIII/2018
Email : rsiafajarmedikanusantara@yahoo.com

STATUS TRIASE No. RM

10. Luka-luka
Laki-laki Perempuan

11. Tindakan : .............................................................................................................................

12. Diagnosa sementara : ............................................................................................................
a. ...........................................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................................
13. Pengobatan : ...........................................................................................................................
a. Oksigen : …………………………… lt / menit, Jam : …………………………….
b. Infus : …………………………… tetes / menit Jam : …………………………….
c. Obat oral : 1) ………………………………………………………………………...
2) ………………………………………………………………………...
3) ………………………………………………………………………...
d. Obat Suntik : 1) ………………………………………………………………………..
2) ………………………………………………………………………...
3) ………………………………………………………………………...
14. Keterangan : a. Dipulangkan / Sembuh / Belum sembuh
b. Alih rawatan ke bagian ……………………………………………….
c. Alih rawatan ke Rumah Sakit ………………………………………...
Karena tempat penuh / Permintaan OS / kel. Jam : ….... tanggal …….
d. Alih rawat jalan ke poliklinik bagian : ……………………………….
e. Meninggal sesudah di rawat ……………….Jam …….tanggal ……...
Sebab kematian : ……………………………………………………...
f. Keluar dari IGD, Tanggal : …………… Hari : ………. Jam : ………

Perawat yang bertugas, Dokter yang bertugas,

(…………………………..) (………………………….)
 JL. Laccukang No.25 Makassar, Sulawesi Selatan
MR 3
No.Telepon : (0411) 445542 / 082197209766
REV2/VIII/2018
Email : rsiafajarmedikanusantara@yahoo.com

STATUS TRIASE No. RM

Nama : ………………………………………. Tanggal Lahir : ………………………

CATATAN PERKEMBANGAN Nama dan

Tgl/Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) A (Assesment) P (Planning) Tanda Tangan

Keterangan :
S (Subjective) : Keluhan pasien
O (Objective) : Pemeriksaan dan hasil penunjang lainnya
A (Assesment) : Penilaian terkini
P (Planning) : Rencana dan tindakan
JL. Laccukang No.25 Makassar, Sulawesi Selatan
MR 3
No.Telepon : (0411) 445542 / 082197209766
REV2/VIII/2018
Email : rsiafajarmedikanusantara@yahoo.com