LEMBAR PENGUMPULAN DATA

SURVEILANS AKTIF (YG TERINTEGRASI) DI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT :
TANGGAL PENGUMPULAN DATA :

Umur Keadaan Sekarang Data Kasus Campak

No. No. Register Nama Alamat Diagnosa (*) Tanggal Msh Sudah Meningga Tgl Mulai Tgl Timbul Diberi Tgl/Thn
RS L P MRS Imunisasi
Dirwt Pulang l Panas Rash Vit. A Terakhir

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Penderita: Jl:
RT : RW:
Orang Tua: Kel/Desa :
Kecamatan
Penderita: Jl:
RT : RW:
Orang Tua: Kel/Desa :
Kecamatan
Penderita: Jl:
RT : RW:
Orang Tua: Kel/Desa :
Kecamatan
Penderita: Jl:
RT : RW:
Orang Tua: Kel/Desa :
Kecamatan
Penderita: Jl:
RT : RW:
Orang Tua: Kel/Desa :
Kecamatan
Penderita: Jl:
RT : RW:
Orang Tua: Kel/Desa :
Kecamatan
*) Jika diagnosa "Campak" maka kolom 12,13,14 dan 15 harus diisi
Jika diagnosa "Tetanus Neonatorum" maka laporan akan dilengkapi dengan hasil investigasi TN (T2)
Jika diagnosa "AFP" maka laporan akan dilengkapi dengan hasil investigasi (FP1)

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

SURVEILANS AKTIF (YG TERINTEGRASI) DI RUMAH SAKIT

Dinkes Kab. Cirebon 2013

 LEMBAR PENGUMPULAN DATA
SURVEILANS AKTIF (YG TERINTEGRASI) DI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT :
TANGGAL PENGUMPULAN DATA :

Umur Keadaan Sekarang Data Kasus Campak

No. No. Register Nama Alamat Diagnosa (*) Tanggal Msh Sudah Meningga Tgl Mulai Tgl Timbul Diberi Tgl/Thn
RS L P MRS Imunisasi
Dirwt Pulang l Panas Rash Vit. A Terakhir

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Penderita: Jl:
RT : RW:
Orang Tua: Kel/Desa :
Kecamatan
Penderita: Jl:
RT : RW:
Orang Tua: Kel/Desa :
Kecamatan
Penderita: Jl:
RT : RW:
Orang Tua: Kel/Desa :
Kecamatan
Penderita: Jl:
RT : RW:
Orang Tua: Kel/Desa :
Kecamatan
Penderita: Jl:
RT : RW:
Orang Tua: Kel/Desa :
Kecamatan
Penderita: Jl:
RT : RW:
 Orang Tua: Kel/Desa :
Kecamatan
*) Jika diagnosa "Campak" maka kolom 12,13,14 dan 15 harus diisi
Jika diagnosa "Tetanus Neonatorum" maka laporan akan dilengkapi dengan hasil investigasi TN (T2)
Jika diagnosa "AFP" maka laporan akan dilengkapi dengan hasil investigasi (FP1)

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

SURVEILANS AKTIF (YG TERINTEGRASI) DI RUMAH SAKIT
Dinkes Kab. Cirebon 2013