PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jl. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec. Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@Yahoo.comHP : 08125922-9191kode pos 45255

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / /BNS/2018

Dasar Surat Dari Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu pada tanggal 12 Juli 2018
Nomor 005 / 1803 / SDK Tentang Pertemuan Perhitungan Kebutuhan SDMK
Tingkat Kabupaten

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
Nama : Tarjana S. Kep
NIP : 19630504 199103 1 011
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Ka T U Puskesmas Bongas

Untuk :
1. Perihal : Pertemuan Perhitungan Kebutuhan SDMK Tingkat Kabupaten
2. Waktu Pelaksanaan : Senin / 16 Juli 2018
3. Tempat / Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu

Ditetapkan di : Puskesmas Bongas.

Pada tanggal : 14 juli 2018
Kepala UPTD Puskesmas Bongas

Dr.dr. H. ROSYID MN. MMARS

NIP : 19690911 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS DTP
Jl. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec. Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@Yahoo.comHP : 08125922-9191kode pos 45255

Lembar Ke :
Kode No: 5.2.02.15.01
Nomor: / / BNS/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Ka UPTD Puskesmas Bongas

Dr. dr. H. ROSYID MN. MARS
2. Nama / NIP : Tarjana S.Kep
(Pegawai yang diperintahkan) 19630504 199103 1011
3. Pangkat dan Golongan : Penata / III C
Jabatan / Instansi Ka TU Puskesmas Bongas
: Pertemuan Perhitungan Kebutuhan SDMK Tingkat
4. Maksud Perjalanan Dinas Kabupaten

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Bongas
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
7. a. Lamanya Perjalanan dinas : a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 16 Juli 2018
c. Tanggal harus kembali c. 1 6 Juli 2018
8. Pengikut : Nama NIP Jabatan
1. .............................................. …………………………..…. ………………………
2. .............................................. ……………………………... ………………………
3. .............................................. ………………………….….. ………………………

9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Bongas
b. Kode Akun b. 5.2.02.15.01
c. Besaran Biaya c. Rp. 235.000,-

10. Keterangan Lain – lain

Di Keluarkan di : Puskesmas Bongas

Tanggal : 16 Juli 2018
Ka. UPTD Puskesmas Bongas

Dr.dr. H. ROSYID MN. MMARS

NIP : 19690911 201412 1 001
 SPPD Nomor : / / / BNS / 2018
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) :UPTD Puskesmas Bongas
Pada Tanggal : 16 Juli 2018
Ke : Dinkes Kabupaten Indramayu

Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Indramayu Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab.Indramayu

Pada Tanggal : 16 Juli 2018 Ke : UPTD Puskesmas Bongas
Kepala: Pada Tanggal : 16 Juli 2018
Kepala :

.................................................. ......................................................
NIP. ................................... NIP. ..........................................

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

.............................................................. .....................................................

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Bongas

Pada Tanggal : 16 Juli 2018
Telah diperiksa, dengan keteranganbahwa perjalanan tersebut di
atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Ka. UPTD. Puskesmas Bongas DTP

Dr.dr. H. ROSYID MN. MMARS

NIP : 19690911 201412 1 001

CATATAN LAIN-LAIN :

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawaiyang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggungjawabberdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS DTP
Jl. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec. Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@Yahoo.comHP : 08125922-9191kode pos 45255

HASIL KUNJUNGAN PERJALANAN DINAS

HARI DAN TANGGAL : Jumat 6 Juli 2018

TEMPAT : Dinas Kesehatan Indramayu

MAKSUD : Mengantarkan Laporan Program Puskesmas

HASIL :

Indramayu, 6 Juli 2018

Yang Mengadakan Perjalanan Dinas

Tarjana S. Kep
NIP : 19630504 199103 1 011