PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Raya Puputan Renon Denpasar, Bali (80235)
Telp. (0362) 226119, 235105

________________________________________________________________________________________

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN PEMERINTAH PROVINSI BALI
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Informasi Umum

Formulir pendaftaran ini khusus untuk Program Banfuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali
Mandara. Pada tahun pelajaran 2018/2019, khusus untuk SMK Negeri Bali Mandara dibuka 3 kompetensi keahlian yaitu: (1) Teknik
Komputer dan Jaringan, (2) Desain Pemodelan Informasi Bangunan, dan (3) Teknik Kendaraan Ringan dan Otomotif.
Seluruh informasi yang ada di dalam Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru ini wajib dibaca serta dicermati dengan saksama
Setiap pelamar bertanggung jawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah ini yang disertakan
bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda [v] pada bagian dokumen yang telah disertakan.

a. Dokumen Umum :

[ ] Formulir pendaftaran diisi dengan lengkap dan benar

[ ] Fotokopi Rapor SMP/Mts yang dilegalisasi/disahkan oleh Kepala Sekolah, lengkap dari semester I sampai dengan
semester V (kelas VII s.d. IX)
[ ] Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisasi/disahkan oleh kepala desa
[ ] Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu/Wali yang masih berlaku
[ ] Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah (Puskesmas atau Rumah Sakit Umum)
[ ] 1 lembar foto berwarna terbaru menggunakan seragam sekolah ukuran 4X6 yang dilempel pada formulir pendaftaran
[ ] Fotokopi rekening listrik atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir (yang menumpang/menggunakan
listrik orang lain agar mencari surat keterangan di kantor Kepala Desa disertai dengan nominal pembayaran)
[ ] Fotokopi slip gaji orang tua atau surat keterangan penghasilan dari kepala desa atau kelurahan (wajib disertai nominal
penghasilan)
[ ] Surat keterangan tidak mampu dari kepala desa atau kelurahan dan bagi yang PNS agar mencari surat keterangan
penghasilan tidak mencukupi membiayai pendidikan semua anak
[ ] Fotokopi surat keputusan keanggotaan suatu organisasi atau perkumpulan dan piagam penghargaan prestasi selama
masa SMP (iika ada, baik hanya sebatas peserta, maupun juara) yang dilegalisasi oleh kepala sekolah
[ ] Peta yang jelas menuju rumah dari jalur utama terdekat. Wajib disertakan fasilitas umum, Kantor Perbekel/lurah,
Sekolah Asal dan ciri khas rumah (misal rumah pagar warna hijau). Peserta yang berasal dari Sekolah Dan Desa yang
sama wajib membuat peta yang sama dan dilengkapi dengan lokasi rumah masing-masing (contoh peta terlampir)
[ ] Bagi peserta yang memiliki lebih dari I tempat tinggal (menumpang,/kos/kontrak), WAJIB menyertakan peta rumah
asal
[ ] Karangan siswa tentang riwayat hidup
[ ] Rekomendasi dari Kepala Sekolah dan Guru BK yang berisi tanda tangan dan cap sekolah
[ ] Wajib menempelkan materai 6000 pada surat pernyataan.

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara

b. Ketentuan Umum :

1. Pengisian Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru dilakukan dengan Pendaftaran Online di website
ppdb.smknbalimandara.sch.id Lengkapi SELURUH bagian Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru ini dan tulis (-) apabila
bagian tersebut tidak ada isinya.
2. Cetak formulir pendaftaran online yang telah dilengkapi dan Kirimkan Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru bersama dokumen
lainnya secara kolektif dan dilengkapi dengan Surat Keterangan Peringkat Siswa yang direkomendasi Kepala Sekolah ke
Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2018/2019 dalam satu amplop
cokelat. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda boleh menyimpan Fotokopi formulir pendaftaran ini.
3. Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2018/2019 akan mengecek formulir
pendaftaran dan dokumen pendukung lainnya. Jika memenuhi persyaratan, kami akan menginformasikan kepada Anda untuk
mengikuti tahap selanjutnya.
4. JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail!
5. Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh Panitia Penerimaan Peserta Didik BaruSMA dan SMK Negeri Bali Mandara
Tahun Pelajaran 2018/2019 dari tanggal 19 Februari sampai dengan 3 Maret 2018.

Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru

SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
Tahun Pelajaran 2018/2019
JL Raya Air Sanih, Desa Kubutambahan, Kec. Kububmbahan,
Kab. Buleleng, BaIi 81172
Telp. (0362) 3301875, 3435051, 3435052
E-mail : smknbalimandara@gmail.com
web: smanbalimandara.sch.id
Facebook: SMA Negeri Bali Mandara, SMK Negeri BaIi Mandara
ContactPerson:

I Wayan Gustama. (087762595899)

Putu Ari Irawan, S.Pd., Gr. (083117571130)
Ni Made Ayu Gunung Rinjani, S.Pd., M.Pd. (087899081446)
Gede Rio Andre Sutrisna, S.Pd., M.Pd. (08873600936)

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara

Prioritas Pilihan

Pilihan Satuan Pendidikan

Pilihan Pertama Pilihan Kedua

SMA - Sekolah Menengah Atas SMK - Sekolah Menengah Kejuruan
Pilihan Kompetensi Keahlian
[1] Teknik Keamanan Jaringan (TKJ)
[2] Desain Pemodelan Informasi Bangunan (DPIB)

BAGIAN A - diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas)

1. Nama Lengkap : i putu krisna wijaya

2. NIS : 0027751289
3. Tempat Tanggal Lahir : tabanan/2002-11-16
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Bahasa Utama : bali
7. Bahasa Tambahan : indonesia
8. Alamat Rumah : dusun tengah, desa banjar tegeha
9. Kecamatan : BANJAR
10. Provinsi - Kabupaten : Bali - KABUPATEN BULELENG
11. Telepon : 083117542209
12. Email : krisnawijaya229@yahoo.com
13. Facebook : krisna wijaya
14. Instagram : krisnawijayaaa16

15. Informasi Tambahan
: [1] Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang bantuan pendidikan ini?
sekolah
[2] Apakah Anda memiliki saudara dalam satu Kartu Keluarga (KK) yang bersekolah
di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara?
tidak
[3] Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan
SMA dan SMK Negeri Bali Mandara?
tidak

16. Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 KERAMBITAN

17. Tanggal Masuk : 2015-07-13
17. Alamat Sekolah : jl. i wayan bered
18. Kecamatan : KERAMBITAN
19. Kabupaten : KABUPATEN TABANAN
20. Telepon Sekolah : 0361810611
21. Fax Sekolah : -
22. Alamat Situs & Email Sekolah : -&-
23. Kepala Sekolah : i wayan sunata s.pd
24. Nomor HP Kepala Sekolah : 08124651641

*mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
25. Apakah Anda pernah menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan!**

No Nama Organisasi Periode Tingkat Jabatan Uraian Aktivitas

osis, kkr, pks 2015-2018 smp anggota pernah mengikuti lomba
1
sekolah sehat

26. Apakah Anda pernah mengikuti pentas/kegiatan seni atau olahraga? Jelaskan dengan singkat!

No Uraian Kegiatan Tingkat Tempat Waktu

27. Tuliskan prestasi akademik dan nonakademik yang pernah anda raih selama di tingkat SMP, baik di sekolah maupun di
luar sekolah!.*

No Prestasi Akademik Periode Tingkat Uraian Prestasi

1 lomba mesatwa bali 2017 kabupaten peserta

No Prestasi NonAkademik Periode Tingkat Uraian Prestasi

28. Jelaskan minat/bakat/hobi/kemampuan lainnya yang Anda miliki!

hobi saya adalah menari. saya mempunyai bakat sebagai seorang penari, minat saya dibidang kesehatan yaitu kedokteran, hobi
lain saya adalah membaca karena jika kita membaca dapat menambah pengetahuan saya, tetapi hobi yang paling saya senangi
adalah menari karena jika saya menari saya mendapat suatu kesenangan dalam diri saya, lagi pula menari juga menyehatkan
badan karena menari juga termasuk olah raga.

*mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi

*keikutsertaan organisasi harus didukung oleh fotokopi Surat Keputusan (SK) organisasi yang dilegalisir
*semua prestasi/penghargaan yang disebutkan harus disertai fotokopi piagam/sertifikat lomba
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
30. Pernyataan

Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:

1. bahwa saya telah membaca dan mengisi setiap aspek pada formulir ini dengan sadar tanpa ada tekanan dari siapa pun serta telah
saya diskusikan dengan orang tua/wali saya.
2. bahwa apabila saya diterima dalam Program Bantuan Pendidikan ini, saya bersedia untuk mengikuti semua peraturan SMA dan
SMK Negeri Bali Mandara, baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA dan SMKNegeri Bali Mandaradi
kemudian hari.
3. bahwa dengan ini saya menyadari sepenuhnya apablla saya melanggar peraturan SMA dan SMK Negeri Bali Mandara sehingga
membuat Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara dihentikan, maka
saya akan menerima keputusan tersebut serta tidak akan menuntut SMA dan SMK Negeri Bali Mandara dan/atauPemprov Bali
dalam bentuk apapun.

........................., ..........................2018

Pelamar,

Materai

Rp6000,00

(i putu krisna wijaya)

Saksi-Saksi:
Saksi 1 Saksi 2

(........................................................) (........................................................)

Catatan: Saksi-saksi masih dalam hubungan keluarga misalnya ayah, ibu, paman, bibi, nenek dan kakaek.

*Tanda tangan pelamar harus mengenai materai

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
BAGIAN B - diisi oleh Pelamar (harap ditulis dengan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas)

Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri. JANGAN menyontek tulisan orang lain dan JANGAN bekerja sama dalam menulis bagran
ini. Bila Anda menyontek tulisan orang lain atau bekerja sama membuat karangan ini akan mengakibatkan Formulir Pendaftaran
Anda ditolak secara langsung. Kami sangat menghargai kejujuran Anda!

Jelaskanlah riwayat hidup Anda secara lengkap dengan meflggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar! Riwayat hidup tersebut
berisi perjalanan pendidikan yang ditempuh, keadaan keluarga atau wali Anda, dan cita-cita. Riwayat hidup ditulis maksimal 500
kata.

Catatan Essai :

Catatan: Semua tulisan ini dimasukan ke dalam amplop kelengkapan lamaran

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara

BAGIAN C

Ayah / Wali Ibu / Wali

1 Nama Lengkap i ketut mudita ni made wirati

2 Tempat, Tanggal Lahir singaraja, 1972-07-05 kukuh, 1971-02-03

3 Alamat dusun tengah, desa banjar tegeha dusun tengah, desa banjar tegeha
BANJAR BANJAR
KABUPATEN BULELENG KABUPATEN BULELENG
Bali Bali

4 No. Telp/HP 083117542209 087761121366

5 Kepegawaian Buruh Buruh

6 Pekerjaan tukang laundry pembantu rumah tangga

7 Institusi/Perusahaan - -

8 Jabatan/Golongan - -

9 Pendapatan/Bulan 1.500.000 500.000

10 Nama dan No Telp./HP ni made wirati

Keluarga Terdekat
(087761121366)

11 Nama dan No Telp./HP ni made suryani, s.pd

Guru Terdekat
(087861505861)

12 Apakah ada hal-hal lain yang ingin Anda sampaikan kepada Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri
Bali Mandara Tahun Pelajaran 2018/2019 atau Kepala SMA dan SMK Negeri Bali Mandara? (Jelaskan dalam lembar terpisah,
bila perlu)

*mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
13 Dengan ini saya/kami menyatakan sebagai berikut :

● bahwa saya/kami telah membaca dan mengerti seluruh ketentuan dalam formulir pendaftaran ini untuk
mendapatkan Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali
Mandara yang diajukan oleh anaklasuhan sayalkami. Saya/kami telah mendiskusikan setiap aspek pada
formulir ini dan menyetujui sepenuhnya atas permohonan lamaran Program Bantuan Pendidikan Pemerintah
Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara.
● bahwa apabila lamaran Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri
Bali Mandara tersebut diterima, sayalkami bersedia untuk mengikuti semua peraturan yang sudah ada
maupun yang akan ditetapkan oleh SMA dan SMK Negeri Bali Mandara di kemudian hari, baik untuk
saya/kami maupun untuk anak/asuhan saya/kami.
● bahwa sayalkami dengan ini mengerti bahwa SMA dan SMK Negeri Bali Mandara berhak untuk
menghentikan Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali
Mandara kapan pun apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan SMA dan SMK Negeri Bali
Mandara. Sayalkami akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut SMA dan SMK Negeri
Bali Mandara danlatauPemprov Bali dalam bentuk apapun.

Tanda Tangan Ayah/Wali* Tanda Tangan Ibu/Wali*

Materai

Rp6000,00

(i ketut mudita) (ni made wirati)

Tanggal : _________________________ Tanggal : _________________________

*Tanda tangan Ayah/Ibu/Wali harus mengenai materai

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
BAGIAN D - diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua/Wali dan dilengkapi dengan surat
keterangan sehat dari dokter pemerintah

Nama : i putu krisna wijaya

Tinggi, Berat Badan : 159 cm, 70 kg
Nama Dokter Pemeriksa : dr. i made oka adi parwata
Rumah Sakit : puskesmas kerambitan2
Alamat : jl. i wayan bered no. 1 kerambitan

1. Selama lima tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosis atau disarankan untuk:

No Jenis Penyakit Jawaban Keterangan

1 Kondisi jantung atau serangan jantung Tidak

2 Kanker atau tumor Tidak
3 Kelainan Psikologis Tidak
4 Kelainan Syaraf (Contoh : Epilepsi) Tidak
5 Kelainan Darah (Contoh : Leukimia) Tidak

2. Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama dua tahun ini (tidak termasuk situasi darurat, operasi
usus bunfu atau kantong empedu, operasi gigi geraham, operasi amandel)?

Jawaban Keterangan

Tidak

3. Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat-obatan untuk alergi)?

Jawaban Keterangan

Tidak

4. Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan rnedis, atau tengah
menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis pada saat ini atau di masa lampau?

Jawaban Keterangan

Tidak

5. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus?

Jawaban Keterangan

Tidak

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara

 Pernyataan:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, i putu krisna wijaya dengan ini menyatakan bahwa seluruh informasi
yang tertera di Bagian D (Informasi Kesehatan) ini adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan
Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 2018/2019 dapat menghubungi dokter
kapan pun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan. Namun, tidak terbatas
untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau hal-hal lain yang diperlukan sehubungan dengan lamaran Program
Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali.

Tanda Tangan Pelamar Tanda Tangan Orang Tua/Wali*

Materai

Rp6000,00

(i putu krisna wijaya) ( ______________________________ )

Tanggal : _________________________ Tanggal : _________________________

*Tanda tangan pelamar harus mengenai materai

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
BAGIAN E - diisi oleh Kepala Sekolah dari sekolah yang bersangkutan

Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial tidaknya untuk mengikuti seleksi
Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan syarat
pendaftaran dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen - dokumen pendukung atau menjelaskan lebih
detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut

1. Kemampuan Akademis
Harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang maupun di tahun-tahun sebelumnya
(bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil
yang dicapai.)
2. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.
3. Minat/bakat/kemampuan nonakademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler yang dilakukan

Mengapa Anda merekomendasikan siswa/siswi ini untuk kami terima?

Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah.

Tanda Tangan : Tanggal :

Nama : Jabatan :
i wayan sunata s.pd Kepala Sekolah

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara

BAGIAN F - diisi oleh Guru BK dari sekolah yang bersangkutan

Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial tidaknya untuk mengikuti seleksi
Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan
syarat pendaftaran dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen - dokumen pendukung atau menjelaskan
lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut

1. Kemampuan Akademis
Harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang maupun di tahun-tahun sebelumnya
(bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil
yang dicapai.)
2. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.
3. Minat/bakat/kemampuan nonakademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler yang dilakukan

Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir pendaftaran peserta didik baru

● Mengapa Anda merekomendasikan siswa/siswi ini untuk kami terima?

● Jurusan apa yang Anda rekomendasikan kepada siswa/siswi ini jika ia memilih di SMA Negeri Bali Mandara (IPA
atau IPS) dan jika ia memilih di SMK Negeri Bali Mandara (TKJ, TKRO, atau DPIB)?

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara

 ● Harap paparkan perkembangan nilai siswa pada tabel di bawah ini (konversi skala 0-100)!*

Mata Pelajaran
SEMES
NO Rata - Rata - Rata - Rata -
TER IPA KKM IPS KKM Mate KKM Bahasa KKM
rata rata rata rata
matika Inggris
kelas kelas kelas kelas

1. I 92 70 83 70 76 68 81 68
2. II 85 70 80 70 81 68 81 68
3. III 88 75 87 76 89 72 90 74
4. IV 90 75 88 76 85 72 92 74
5. V 93 78 94 78 94 75 88 75
Total Nilai 448 368 0 432 370 0 425 355 0 431 359 0
Rata-Rata 89.6 73.6 0 86.4 74 0 85 71 0 89.6 71.8 0

Tanda Tangan : Tanggal :

Nama : Jabatan :
Guru BK

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara

BAGIAN G - diisi oleh Orang Tua atau Wali Siswa (gunakan tinta hitam dan tulisan secara jelas)

Formulir Kondisi Ekonomi Siswa

I. Informasi Siswa Tanggal :

Nama : Nomor KTP(Jika Ada) :

Tanggal Lahir : Tempat Lahir : Kebangsaan : Usia :

-2018

Alamat Surat : Telepon : HP : E-mail :

BANJAR - KABUPATEN
BULELENG, Bali

II. Informasi Keluarga

Informasi Orang Tua Ayah / Wali Ibu / Wali

1 Nama i ketut mudita ni made wirati

2 Nomor KTP 5102040507720003 5102044302710002
3 Tempat, Tanggal Lahir h, 1972-07-05 kukuh, 1971-02-03
4 Pendidikan Terakhir sma sma
5 Pekerjaan tukang laundry pembantu rumah tangga
6 Nama Perusahan atau Institusi - -
7 Posisi/Golongan - -
8 Status Kepegawaian Buruh Buruh
9 Mulai Bekerja Tahun - -
10 Gaji Kotor Rata-rata per-Bulan 1.500.000 500.000
11 Pendapatan lainnya (Sumber) -
12 Jumlah Tanggungan Orang Tua 4

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara

 lnformasi Saudara (Kandung, Tiri, atau Angkat) dan Tanggungan Orang Tua dalam satu Kepala Keluarga (KK)

No Nama Saudara Tanggal Lahir Hubungan Pekerjaan

1 ni kadek ayu cahya wijayanti 2008-12-02 saudara kandung pelajar

III. Informasi Pendidikan Siswa

Tingkat Pendidikan SD SMP

1 Nama Sekolah sd negeri 1 kukuh SMP NEGERI 1 KERAMBITAN

2 Jenis Sekolah
3 Rata-rata biaya sekolah per-bulan
4 Bantuan pendidikan yang didapat
(apabila mendapatkan bantuan
pendidikan)
5 Pemberi Bantuan Pendidikan
Negeri Negeri
- 80.000
- beasiswa siswa miskin
- pemerintah pusat

IV. Informasi Kepemilikan Rumah

1 Status Kepemilikan Rumah milik keluarga

2 Luas Tanah/Bangunan 1,5 are
3 Jenis Rumah Tinggal semi permanen
4 Perkiraan Nilai Jual Rumah (NJOP) -
5 Nilai Sewa Per Bulan (Apabila sewa) -

V. Pendapatan

Pendapatan Keluarga 501.5

Pendapatan Lainnya
Pendapatan Total 501.5

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara

 Pernyataan :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Kondisi Ekonomi Siswa
beserta lampiran dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru
SMA dan SMK Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 2018/2019 dapat menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapan
pun diperlukan grrna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Apabila ditemukan adanya
kebohongan atau pemalsuan dari Formulir Kondisi Ekonomi Siswa ataupun lampiran dokumen-dokumen penunjang, Panitia
Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 2018/2019 berhak membatalkan Program
Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali.

Tanda Tangan Orang Tua/Wali* Tanda Tangan Siswa*

Materai

Rp6000,00

_________________________ (i putu krisna wijaya)

Tanggal : _________________________
Tempat, _________________________

*Tanda tangan Orang Tua/Wali harus mengenai materai

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : i ketut mudita

Tempat, tanggal lahir : singaraja, 1972-07-05

NIK :

Alamat : dusun tengah, desa banjar tegeha

KABUPATEN BULELENG-Bali

Menyatakan bahwa data yang saya berikan dalam home visit yang dilakukan oleh panitia penerimaan peserta didik baru

SMAN dan SMKN Bali Mandara Tahun Pelajaran 2018/2019 benar dan sesuai dengan keadaan keluarga saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila suatu saat saya terbukti tidak jujur dalam memberikan data

home visit, maka saya siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan anak saya siap dikeluarkan dari SMAN/SMKN

Bali Mandara sebagai bentuk tanggung jawab saya.

.......................................,................................. 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp6000,00

i ketut mudita

*Wajib ditempelkan materai tanpa harus mengisi bagian yang kosong dan dikirimkan bersama kelengkapan berkas lainnya
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
Pembuatan Peta Lokasi Rumah Siswa

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara