RM - Diedit PDF

RUMAH SAKIT MITRA KASIH
Jl. Jend. Amir Machmud (Raya Cibabat) No. 341

No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
01
Fax. (022) 6654875 E-mail : rsmitrakasih@gmail.com
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
Alamat : Dirawat yang ke : Gol Darah :
Telp. / HP :
PENDIDIKAN TERAKHIR : BANGSA AGAMA STATUS PERKAWINAN
Indonesia Islam Hindu Kawin
Akademik SD SLTP Asing Protestan Budha Tidak Kawin
SLTA Univ Lain-lain : ............... Katolik Duda
Janda
PEKERJAAN : CARA MASUK RUMAH SAKIT :
PNS TNI / POLRI Swasta RS / RB Dokter Sendiri
Petani Buruh Karyawan Puskesmas Paramedis Polisi
Nama orang tua : JENIS PELAYANAN

Non Bedah Kes. Anak ICU
Pekerjaan orang tua :
Bedah Kebidanan Bayi
Nama Keluarga terdekat : TGL MASUK TGL KELUAR LAMA RAWAT
Alamat : Jam : Jam :
Telp. / HP :
Diagnosa Sementara : Dokter Jaga / DPJP PESERTA :

BPJS
Nama : Asuransi
Umum
Izin Keluar : Atas Persetujuan Atas Permintaan Sendiri

Kode ICD X / ICD IX
Pindah Rumah Sakit Lain Melarikan Diri
Diagnosa Utama :
Diagnosa Skunder :
MOHON
DITULISKAN Komplikasi :
DENGAN
HURUF BESAR Penyebab Luar Cedera & Keracunan :
Operasi :
Catatan :
Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi Nosokomial :
Sejarah Immunisasi : BCG Poliomielitis Campak

D.P.T Tetanus Toxoid Hepatitis B
Nama Dokter Yang Merawat : Keadaan Keluar :
Sembuh Mati <_ 48 Jam

Membaik Mati <_ 48 Jam
Tanda Tangan :
Belum Sembuh
( ............................................................. )
Keterangan Berilah tanda ( ) pada tanda yang sesuai

SEBAB KEMATIAN
I
a. Penyakit atau keadaan yang langsung a. Lama (kira-kira) mulai sakit hingga
menyebabkan kematian Pe ny a k i t t e rs e b u t d a l a m a d . a . meninggal dunia.
disebabkan oleh (atau akibat dari) :
b.c. Penyakit-penyakit yang bila ada
menjadi timbulnya sebab kematian b.
tersebut ad.a. dengan menyebutkan Pe nya k i t t e rs e b u t d a l a m a d . b .
penyakit yang menjadi pokok pangkal disebabkan oleh (atau akibat dari) :
terakhir.
c.
II
Penyakit-penyakit lain yang berarti dan
mempengaruhi pula kematian itu, tetapi
tidak ada hubungannya dengan
penyakit-penyakit tersebut ad.a.b.c.
KETERANGAN KHUSUS UNTUK :

I. MATI KARENA RUDA PAKSA (Violent Death)
a. Macam Ruda Paksa a. Bunuh diri Pembunuhan Kecelakaan
b. Cara Kejadian Ruda Paksa b. ...............................................................................
c. Sifat jejas (kerusakan tubuh) c. ...............................................................................
II. KELAHIRAN MATI (Stilbirth)

a. Apakah ini janin lahir mati Ya / Tidak
b. Sebab kelahiran mati Ya / Tidak
III. PERSALINAN KEHAMILAN

a. Apakah ini peristiwa persalinan Ya / Tidak
b. Apakah ini peristiwa kehamilan Ya / Tidak
IV. OPERASI
a. Apakah disini dilakukan operasi Ya / Tidak
b. Jenis operasi ........................................
Cimahi, ....................................................
Yang memberikan keterangan sebab kematian :
( .............................................................. )
Nama dan Tanda Tangan Dokter
Keterangan Berilah tanda ( ) pada tanda yang sesuai

No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
02
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
RESUME MEDIS POLIKLINIK
(SUMMARY LIST)
Alamat Tetap : No. KTP/SIM/Paspor :
Kelurahan : Agama : Pekerjaan :
Kecamatan : Suku : No. Telepon / Hp :
Kota : Kebangsaan : Jenis Pembayaran :
Tanggal Prosedur Nama Jelas &
No. Berkunjung Diagnosis Alergi Medikamentosa Riwayat Rawat Inap Bedah Tanda Tangan
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
03
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
PERSETUJUAN UMUM RAWAT INAP (GENERAL CONSENT)
WAKTU PENDAFTARAN IV. KEINGINAN PRIVASI
Tanggal : ............................................. Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret yang tidak perlu)

Jam : ............................................. WIB rumah sakit memberi akses bagi keluarga dan handai taulan
Ruangan Rawat : ............................................. serta orang-orang yang akan menengok/menemui saya.
Kelas : ............................................. Sebutkan nama/profesi bila ada permintaan khusus :

DATA UMUM PASIEN 1. ..........................................................................................
NO. RM : .................................................. 2. ..........................................................................................

Nama Pasien : ..................................................
V. INFORMASI BIAYA
Tanggal Lahir : ..................................................
Penanggung Jawab Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien,
Nama : .................................................. L / P bahwa sesuai pertimbangan yang diberikan kepada pasien, maka
saya wajib untuk membayar total biaya perawatan. Biaya
Umur : .................................................. pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RS. Mitra Kasih
Hubungan dengan Pasien : .................................................. Cimahi.
Alamat Tempat Tinggal : ..................................................
VI. TATA TERTIB RUMAH SAKIT
..............................................................................................
.............................................................................................. 1. Pasien dan keluarga harus mematuhi peraturan yang berlaku di
No. Telepon / HP : .................................................. rumah sakit
I. PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN 2. Pasien dan keluarga dilarang merokok di lingkungan rumah
sakit
Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan
perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan profesional lainnya
3. Dilarang mencuci dan menjemur pakaian, memasak di ruang
untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan
perawatan
pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian
profesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis,
4. Tidak membawa alkohol, obat-obatan terlarang dan senjata
tidak terbatas pada electrocadiograms, x-ray, tes darah, terapi fisik,
tajam / api
pemberian obat dan pemeriksaan lainnya.
5. Memperlakukan staf rumah sakit dan pasien lain dengan
II. HASIL YANG TIDAK DIHARAPKAN
bermartabat dan hormat serta tidak melakukan tindakan yang
Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu akan mengganggu ketertiban.
pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil
apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun 6. Anak-anak dibawah 12 tahun dilarang masuk ruang perawatan
yang dilakukan kepada saya.
VII. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, Saya telah mendapatkan penjelasan tentang tata tertib, hak dan
termasuk diagnostik, hasil laboratorium dan hasil tes kewajiban pasien dan keluarga di RS. Mitra Kasih melalui banner
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, akan yang disediakan petugas.
dijamin kerahasiaannya oleh rumah sakit.
VIII. PERNYATAAN
Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk
memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap
diperlukan untuk memproses klaim asuransi namun tidak pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani
terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan lainnya, perusahaan tanpa paksaan dan kesadaran penuh.
dan atau lembaga pemerintah lainnya.
Saya memberi wewenang kepada RS. Mitra Kasih untuk Cimahi, ................................................
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan Pasien / Keluarga / PJ Petugas Rumah Sakit
pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
1. ..........................................................................................
2. ..........................................................................................
3. .......................................................................................... ( ......................................... ) ( ......................................... )

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan perawatan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di
dalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana, dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
KEWAJIBAN PASIEN
Setiap pasien mempunyai kewajiban terhadap Rumah Sakit atas pelayanan yang diterimanya.
No. RM. :
RUMAH SAKIT MITRA KASIH RM
Jl. Jend. Amir Machmud (Raya Cibabat) No. 341 Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
Fax. (022) 6654875 E-mail : rsmitrakasih@gmail.com Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir : 04
TRIASE PASIEN
Petunjuk : Beri tanda checklist ( ) pada kotak yang sesuai dengan kondisi pasien
Tanggal : .......................................................... Pukul : .................................. WIB Trauma OBSTETRIC Tanda Kehidupan (-)
Tanggal : .......................................................... Pukul : .................................. WIB Non Trauma APNEU
MERAH MERAH KUNING KUNING HIJAU
Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4 Kategori 5

Resusitasi Emergency / Gawat Darurat Urgent / Darurat Semi Darurat Tidak Darurat
Respon Time : SEGERA Respon Time : 10 Menit Respon Time : 30 Menit Respon Time : 60 Menit Respon Time : 120 Menit
Sumbatan Total Paten Paten Paten Paten

AIRWAY
Sumbatan Sebagian
Distres Pernafasan Berat Distres Pernafasan Sedang Distres Pernafasan Ringan Tidak ada Distres Pernafasan Frek Nafas Normal
BREATHING Sumbatan Total RR > 30 x / menit RR > 30 x / menit RR Normal
Sumbatan Sebagian Penggunaan otot bantu nafas
Gangguan Hemodinamik Berat Gangguan Hemodinamik Sedang Gangguan Hemodinamik Ringan Tidak Ada Gangguan Hemodinamik Tidak Ada Gangguan Hemodinamik
CIRCULATION Nadi Tidak Teraba Nadi Tidak Teraba / Sangat halus Nadi Teraba (Lemah - Kuat) Nadi Teraba Nadi Normal
Perdarahan yang tidak Perdarahan kapiler > 2 detik Perdarahan kapiler < 2 detik
terkontrol / perdarahan aktif
DISABILITY GCS < 9 GCS 9 - 12 GCS 12 - 14 GCS 12 - 14 GCS Normal
Syok, Gangguan Pernafasan, Cidera Kepala dengan pupil anisokor, Fraktur minor, luka minor atau
CONTOH PASIEN Korban resiko syok, fraktur multiple, fraktur femur, luka bakar
Gangguan jantung yang mengancam, Luka bakar > 50% di daerah toraks tanpa luka
Petugas yang mengkaji,
( ......................................... )
Nama & Tanda Tangan Petugas IGD
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
05
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN IGD
Respon Time
Asuransi / Umum / BPJS
Hari / Tanggal : .............................................. Jam Periksa : ...................... WIB
Jenis Kasus : Bedah Trauma Interne THT Anak Mata Neonatus Lainnya .....................
Transportasi ke IGD : Ambulance Kendaraan Pribadi

Datang Sendiri Rujukan, Dari ...............................
Auto Anamnesa Allo Anamnesa .............................
Nama JK LK / PR Alamat Hubungan
Agama : Islam Kristen Katolik Kristen Protestan Hindu Budha ..................

Status Pasien : Baru Lama
Hambatan pasien : Tidak Ada Ada, Bahasa Fisik Tuli Bisu Buta ..................
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
Airway : Normal Masalah, .........................................................................................................................................

Breathing : RR : ............... x/m Pola Pernafasan : Normal Tidak, Jelaskan ...............................................
Circulation : TD : ............... mmHg Nadi : ............... x/m Teratur Tidak Teratur
0
Suhu : ...................... C Akral : Hangat Dingin
Perdarahan / Kehilangan Cairan : Tidak Ada, Jelaskan ..................................................................................................
Capilaryrefil : ...................... Detik
Anak ke : .......................... Dari : .......................... Meninggal : .......................... Abortus : ..........................

Lahir : Aterm / Prematur / Spontan / Tindakan : ................................................................................ oleh Dokter / Bidan
BB Lahir : ........................ Kg Panjang Badan Lahir : ........................ cm Lingkar Kepala : ........................ cm
Imunisasi : Cacar BCG Polio DPT Kotipa ..................
Dissability / Neurologi Expouse Death On Arrival

Kesadaran : ............................................... Jejas Perdarahan Tanda Kehidupan
GCS : E : ............ Y : ............. M : ............. Fraktur Normal Denyut Nadi (-)
Mandiri Dibantu Hematom Deformitas Reflek Cahaya (-)
Alert Pain Luka EKG Asystole
Verbal Non Verbal Jam Penentuan Kematian : ................ WIB
Pupil
Isokor Anisokor Midriasis
Refleks : ......................... / .........................
ASESMEN NYERI (Wong Braker / Face Pain Scale dan Numeric Paint Scale
Nyeri : Tidak Ya Sifat : Akut Kronis
(Usia > 6 tahun)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak
0 1 2 3 4 5 Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Tidak Sedikit Sedikit lebih Lebih Sangat Nyeri sangat
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri hebat
0 2 4 6 8 10
1. Kualitas nyeri : Nyeri tumpul Nyeri Tajam Panas / terbakar
2. Menjalar : Tidak Ya, ke ............................
3. Skor nyeri : .................
4. Frekuensi nyeri : Jarang Hilang Timbul Terus Menerus
5. Nyeri mempengaruhi : .................
USIA 3 BULAN - 6 TAHUN
SKOR TINGKAH LAKU
0 Rileks, tidak ada ekspresi wajah
1 Mengeluh, mengerut dahi, gelisah / tidak tenang
2 Wajah meringis, memproteksi posisi tubuh
3 Menangis
4 Menjerit
5 Melawan
(Lingkari Angka Sesuai Skor)
Hasil Skrining :
Saran :
Riwayat Alergi Tidak Ya, sebutkan : ......................................... Reaksi : ........................................................

SKRINING GIZI
2
BB : ......................... Kg PB/TB : ......................... cm IMT : ........................., IMT = BB/TB (M )
1. Apakah klien tampak kurus ? Ya Tidak
2. Apakah terjadi kenaikan atau penurunan berat badan 1 bulan terakhir ? Ya Tidak
3. Apakah asupan makanan menurun yang dikarenakan penurunan nafsu makan ? Ya Tidak
Hasil Skrining :
Saran :
Diberitahukan ke Gizi : Ya, Jam .................... WIB Tidak

PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA)
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk dikursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ? Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ? Ya Tidak
Tidak Beresiko (Tidak ditemukan a dan b)
HASIL Resiko Rendah (Ditemukan a atau b)
Resiko Tinggi (Ditemukan a dan b)
Diberitahukan ke Dokter : Ya, Jam .................... WIB Tidak
PENILAIAN RESIKO JATUH (ANAK)
a. Apakah ada riwayat jatuh yang ditempatkan di tempat tidur ? Ya Tidak
b. Apakah pasien menggunakan obat penenang ? Ya Tidak
Tidak Beresiko (Tidak ditemukan a dan b)
HASIL Resiko Rendah (Ditemukan a atau b)
Resiko Tinggi (Ditemukan a dan b)
Diberitahukan ke Dokter : Ya, Jam .................... WIB Tidak
STATUS PSIKOLOGIS
Tenang Cemas Takut Marah Sedih

Kecenderungan Bunuh Diri Lain-lain, Sebutkan : ...............................................................
STATUS SOSIAL EKONOMI
Status Pernikahan : Single Menikah Janda / Duda

Pekerjaan : PNS Swasta TNI / POLRI ..................................
ASESMEN FUNGSIONAL
PENGKAJIAN FUNGSI
Penglihatan Normal Kabur kacamata Lensa Kontak
a. Sensorik Penciuman Normal Tidak
Pendengaran Normal Tuli Kanan / Kiri Alat Bantu Dengan Kanan / Kiri
Normal Pelupa
b. Kognitif
Bingung Tidak dapat dimengerti
Aktifitas sehari-hari Mandiri Bantuan Minimal Bantuan Ketergantungan Total
c. Motorik
Berjalan Tidak ada kesulitan Perlu Bantuan Sering Jatuh Kelumpuhan
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri Gangguan Pernafasan Potensial Infeksi Ketidakefektifan pola makan bayi
Cemas Gangguan perfusi jaringan Hipertemi .....................................................
Perubahan Nutrisi Gangguan volume cairan Takut pada anak .....................................................
JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Lakukan Observasi TTV
Monitor In Take Output
Monitor Pernafasan : Irama, pengembangan dinding dada, penggunaan otot tambahan pernafasan, bunyi nafas.
Lakukan Pemasangan Oksimetri
Observasi produk sputum, jumlah, warna dan kekentalan
Berikan posisi semi fowler atau posisi miring yang aman
Lakukan pemasangan OPA
Lakukan suction bila perlu
Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif
Berilah oksigen ........... liter/m
Imobilisasikan daerah cedera : pasang bidai / spalak / sling
Lakukan perawatan luka
Ajarkan manajemen pengelolaan nyeri
Lakukan tindakan dengan teknik aseptic
..............................................................................................
..............................................................................................
JAM TINDAKAN KOLABORASI
OPA Suction Collar Neck Resusitasi
O2 Nasal Kanul Masker Nebulizer
Infus ............... EKG
Kateter Urine Rontgen ...............
NGT / OGT CT Scan
Bilas Lambung Lab Darah ...............
Jahitan Lain-lain ...............
Heacting permanen ............... Jahitan
Heacting situasi ............... Jahitan
ATS, Skin Test, Hasil : ...............
Debridement Combustio Decubitus
Corpus Alianum Hidung Mulut Telinga
Cimahi, ................................................
Perawat yang melakukan asesmen
( ......................................... )
Nama Jelas & Tanda Tangan
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
06
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
Hari / Tanggal : Jam : WIB
Cara Masuk : Datang Sendiri Rujukan dari : ... Pasien : BPJS Umum Asuransi ..............
ANAMNESIS Auto Allo : ...
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Alergi :
Tidak
Ya, Sebutkan ..................................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
Kesadaran CM Apatis Somnolen Sopor Koma
Tanda Vital TD : .............. mmHg Nadi : ........... x/m RR : .............. x/m S : .................oC
Status Generalis :
Status Lokalis :
Diagnosa kerja :
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium EKG
Radiologi Penunjang Lainnya : ...................................................
TERAPI / TINDAKAN
JAM TERAPI / TINDAKAN Diberikan oleh EVALUASI / KETERANGAN
(WIB) (Nama & Paraf)
KESIMPULAN AKHIR :
Dirawat, Konsul Spesialis :
Pulang : Izin Dokter Permintaan Sendiri
Terapi Pulang :
Tindak Lanjut :
Kontrol Ke Poli / Puskesmas Rujuk ke :

Alasan dirujuk :
EDUKASI :
Edukasi awal disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada :
Pasien Keluarga
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena ..........................................................................................
KONDISI SAAT PULANG :
Membaik Memburuk Tetap Meninggal, Jam ............... WIB DOA
Tanda Vital : TD : .............. mmHg Nadi : ........... x/m RR : .............. x/m S : .................oC
Cimahi, tgl. .... / ..../20.... , Jam .... WIB
Dokter Jaga
( ......................................... )
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
07
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP
Tanggal : Jam : WIB
ANAMNESIS Auto Allo : ...
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
Kesadaran CM Apatis Somnolen Sopor Koma
Tanda Vital TD : .............. mmHg Nadi : ........... x/m RR : .............. x/m S : .................oC
Status Generalis :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Radiologi :
Penunjang Lain :
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING
PROGRAM KERJA
1. Edukasi
2. Anjuran Pemeriksaan Penunjang :
3. Terapi / Tindakan :
Sudah dilakukan rekonsiliasi terhadap obat yang sedang digunakan saat ini Ya Tidak
Kriteria Pulang :
Konsul :
Cimahi, tgl. .... / ..../20.... , Jam .... WIB
DPJP
( ......................................... )
Nama & Tanda Tangan
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
08
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
Tanggal : .................................... Jam : ...................... WIB Asuransi / Umum / BPJS
Sumber data Auto Anamnesa Allo Anamnesa .............................
Rujukan Tidak Ya RS ........................................ Puskesmas ...........................................
Dokter ................................. Bidan ...................................................
Diagnosis dirujuk .........................................................................................
Cara Masuk RS Pernah dirawat di RS. Mitra Kasih

Jalan Kaki Tidak Jika Ya :
Kursi Roda Ya Diagnosa : ................................................................................................................................
Brankar Ruangan : ................................................................................................................................
Digendong Kapan : ................................................................................................................................
Asal Masuk : IGD Poliklinik : .............................................................
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Sekarang
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit dahulu
......................................................................................................................................................................................................................
RIWAYAT IMUNISASI
BCG Polio ........................... Kali DPT ........................ Kali
Campak .................. Kali Hepatitis B .................. Kali Lainnya .........................
RIWAYAT PERSALINAN
Spontan Vacum Forceps SC
Ditolong Oleh : Dokter Bidan Lainnya ..........................
BB : ................. gram PB : ...................... cm
Keadaan saat lahir : Segera Menangis Tidak segera menangis
Riwayat Operasi : Tidak Ya, Jenisnya .................... Kapan
Riwayat Transfusi : Tidak Ya, berapa kali ................ Golongan Darah .............
Reaksi transfusi Ya, reaksi yang timbul ..........................................................
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Compos Mentis Apatis Sommnolen Soporous/Koma ..........................
Keadaan Umum : .............................. BB : .................... Kg
Tanda - tanda Vital TD : ............. mmHg HR : ............. x/m Teratur Tidak Teratur
RR : ............. x/m Suhu : .......... 0C
RIWAYAT
Kepala Normal Benjolan Luka ...........................
Mata Normal Pupil Isokor Anisokor ........................
THT Normal Luka Sumbatan ...........................
Mulut Normal Luka Benjolan ...........................
Leher Normal Luka Benjolan ...........................
Thorak Normal Luka Benjolan ...........................
Abdomen Normal Asistes Tegang ...........................
Urogenital Normal Tidak Normal ................................. ...........................
Ekstermitas Normal Atas : Kuat Lemah Bawah : Kuat Lemah
Kulit Normal Turgor : Baik Dehidrasi Luka : Ya Tidak
Jantung Normal
Nyeri dada Ya Tidak
Bunyi Jantung Murmur Gallop
RIWAYAT ALERGI
Tidak Ya
Jenis Alergi : Obat : .............................................. Reaksi Alergi : ............................................
Makanan : .............................................. Reaksi Alergi : ............................................
Lain-lain : .............................................. Reaksi Alergi : ............................................
Gelang tanda alergi dipasang (berwarna merah)
ASESMEN NYERI
1. Metode Flacc Scale (Untuk usia 3 bulan - 6 tahun)
Score Nilai
Kategori
0 1 2 Score
Tidak ada ekspresi khusus, Menyeringai, mengerutkan dahi, Dagu gemetar,
Face (Wajah)
Senyum tampak tdk tertarik (kadang-kadang) gerutu berulang (sering)
Leg (Kaki) Posisi normal atau santai Gelisah, tegang Menendang, kaki tertekuk
Berbaring tenang, posisi normal, Menggeliat, tidak bisa diam,
Activity Kaku atau tegang
gerakan mudah tegang
Merintih, merengek,
Cry (Menangis) Tidak menangis Terus menangis, berteriak
kadang-kadang mengeluh
Consolability Dapat ditenangkan dengan sentuhan, Sering mengeluh,
Rileks
(Kemampuan Consol) pelukan, bujukan, dapat dialihkan sulit dibujuk
Skala 0 = Nyaman Skala 4 - 6 = Nyeri Sedang
TOTAL SCORE
Skala 1 - 3 = Kurang Nyaman Skala 7 - 10 = Nyeri Hebat
Hasil Skrining
Saran / Tindakan
Bila usia > 6 - 18 tahun menggunakan Numeric Scale (lihat panduan pengkajian nyeri)
2. Metode Wong Braker Paint Scale dan Numeric Paint Scale (Untuk usia > 6 tahun)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak
0 2 4 6 8 10
3. Skor nyeri : .................
5. Lamanya nyeri : .................
6. Lokasi nyeri : .................
3. Metode Wong Braker Paint Scale dan Numeric Paint Scale (Untuk pasien dewasa)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak
0 2 4 6 8 10

3. Skor nyeri : .................
5. Lamanya nyeri : .................
6. Lokasi nyeri : .................
7. Faktor - faktor pemicu / yang memperberat ............................................................................................................................
8. Faktor - faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri ..........................................................................................................
Hasil Skrining
Saran / Tindakan
SKRINING GIZI
(Ceklis skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
NO PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien tampak kurus?
Tidak 0
Ya 1
2. Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi?
Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
Penyakit jantung bawaan
Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
Kanker
Penyakit Hati kronik
Penyakit Ginjal kronik
TB Paru
Luka bakar luas
Kelainan Anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan (misal : bibir sumbing)
Trauma
NO PARAMETER SKOR
Kelainan metabolik bawaan
Retardasi Mental
Keterlambatan perkembangan
Rencana/pasca operasi mayor (misal : Laparatomi, Torakotomi)
Terpasang Stoma
Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) ...........................
Tidak 0
Ya ( >_ 2 Kriteria) 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
Diare >_ 5 kali/hari dan atau muntah > 3/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
Tidak 0
Ya ( >_ 1 Kriteria) 1
4. Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambahan berat badan (bayi < 1 tahun) selama
beberapa minggu/bulan terakhir?
Tidak 0
Ya 1
TOTAL SKOR
Hasil total skor :
0 : Berisiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari
1 - 3 : Berisiko menengah, dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG), monitor asupan makan setiap 3 hari
>_ 3 : Berisiko tinggi, dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG), monitor asupan makan setiap hari
Bila skor >_ 3 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi (TTG)
Hasil Skrining
Saran / Tindakan
Sudah dilaporkan ke TIM Terapi Gizi : Ya, tanggal & jam ........................................ Tidak
PENILAIAN RISIKO JATUH (Skala Humpty Dumpty)
PARAMETER KRITERIA SKOR
Dibawah 3 tahun 4
3 - < 7 tahun 3
Usia
7 - < 13 tahun 2
>_ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis terkait neurologis 4
Perubahan dalam oksigenisasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, anemia, anorexia, sinkop/sakit
3
Diagnosis kepala, dll)
Gangguan tingkah laku dan kejiwaan 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan Kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
1. Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak
4
2. Bayi ( _< 1 bulan) atau balita ( _< 3 tahun) yang menggunakan tempat tidur besar
1. Pasien menggunakan alat bantu
Faktor Lingkungan 2. Bayi ( _< 1 bulan) atau balita ( _< 3 tahun) yang menggunakan box 3
3. Furniture atau pencahayaan yang kurang baik
Pasien berada di tempat tidur 2
Area rawat jalan 1
Respon tubuh terha- Dalam 24 jam 3
dap sedasi, anastesi, Dalam 48 jam 2
bedah > 48 jam 1
Bermacam-macam obat yang digunakan obat sedative (kecuali pasien ICU, yang menggunakan
3
sedasi dan paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, laksans/diuretika, narkotik
Penggunaan Obat
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL SKOR
Tingkat Risiko : (lihat panduan risiko jatuh)
Skor 7 - 11 : Risiko rendah untuk jatuh
Skor 12 : Risiko tinggi untuk jatuh
Hasil Skrining
Saran / Tindakan
HASIL PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAYI DAN BALITA
Gerakan kasar / motorik kasar : .................................................................................................................................
Gerakan halus / motorik halus : .................................................................................................................................
Komunikasi / berbicara : .................................................................................................................................
Sosial / kemandirian : .................................................................................................................................
Gangguan tumbuh kembang : Ya Tidak
Bila terdapat masalah tumbuh kembang lapor ke DPJP
Sudah dilaporkan ke DPJP : Tgl .................................... Jam .................. WIB
STATUS PSIKOLOGIS
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri Lain-lain
Anak kandung : Ya Tidak Penelantaran Fisik : Ya Tidak
Penurunan Prestasi Sekolah Ya Tidak
Gangguan tumbuh kembang Ya Tidak
Kekerasan fisik Tidak pernah Pernah Jelaskan : ...........................................................
Bila terdapat masalah psikologis, pasien dikonsulkan ke psikiater/psikolog melalui DPJP
STATUS SOSIAL EKONOMI
Saudara Kandung, jumlah ......... orang Tiri, jumlah ......... orang
Pendidikan saat ini Belum Sekolah SD SMP
Tinggal bersama Orang Tua Lainnya, sebutkan hubungannya .................., Nama : ...........................
SKRINING FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG
Rencana tanggal pasien pulang : Apakah orang tua/keluarga tahu rencana pulangnya? Ya Tidak
Prakiraan lama rawat : ................................................... Prakiraan tanggal pulang : ...................................................
NO PARAMETER YA TIDAK KETERANGAN
1 Apakah pasien perlu pelayanan Home Care ?
2 Apakah pasien perlu pemasangan implan ?
3 Apakah pasien telah dilakukan pemasangan alat ?
4 Apakah pasien perlu dirujuk ke Tim Terapis ?
5 Apakah pasien perlu dirujuk ke ahli gizi ?
6 Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan yang harus dilakukan di rumah ?
7 Lain-lain
KEBUTUHAN EDUKASI
Edukasi diberikan kepada :
Pasien Keluarga (Hubungan dengan pasien ......................................................... )
Bahasa sehari-hari Indonesia, aktif / pasif Daerah, jelaskan ..............................
Kebutuhan edukasi
Proses penyakit Pengobatan dan tindakan
Diet dan Nutrisi Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain ...........................................................
MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri akut / kronis Resiko infeksi
Hipertermi Kejang berulang
Pola nafas tidak efektif Defisit volume cairan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan pertukaran gas
Gangguan mobilitas fisik Bersihan jalan nafas
.............................................................................................
.............................................................................................
Cimahi, ................................................
Perawat yang melakukan asesmen Perawat Penanggung Jawab Pasien
( ......................................... ) ( ......................................... )
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
09
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
HASIL LABORATORIUM
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
10
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
X-RAY / USG
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
11
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
HASIL PEMERIKSAAN EKG

No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
12
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
HASIL ENDOSCOPY
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
13
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
HASIL ECHO CARDIOGRAPHY

No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
14
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
HASIL CT SCAN
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
15
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
HASIL SPIROMETRI
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
16
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
SURAT KONSUL DOKTER
Dari Dokter : ........................................................ Ahli : .....................................................................
Untuk Dokter : ........................................................ Ahli : .....................................................................
Tanggal : Jam :
Tanda Tangan
( ............................... )
JAWABAN KONSUL
Tanggal : Jam :
Tanda Tangan
( ............................... )
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
17
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
(Diisi oleh Dokter, Perawat/Bidan, Gizi, Fisioterapis, Farmasi, Analis, Radiografer dan Petugas Khusus Lainnya)
HASIL PEMERIKSAAN ANALIS, VERIFIKASI DPJP
RENCANA PEMERIKSAAN PASIEN INTRUKSI (Tulis Nama, Paraf, Tgl, Jam,
TGL & Jam PROFESI (Ditulis dengan format SOAP / ADIME disertai dengan Target yang (Intruksi ditulis dengan rinci
DPJP harus membaca
terukur, Evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam assesment, dan jelas)
seluruh rencana asuhan)
Tulis Nama Jelas dan Paraf pada akhir catatan)
No. RM. :
Tgl. Lahir : 18
ASESMEN LANJUTAN ASUHAN KEPERAWATAN
(Diisi oleh perawat setiap shift, Penulisan harus jelas)
Diagnosa Medis :
DATA Diagnosa Keperawatan INTERVENSI / TINDAKAN

Tanggal & Jam EVALUASI / OUTCOME NAMA & TT
SUBJEK DAN OBJEK Asesmen Plan
DATA Diagnosa Keperawatan INTERVENSI / TINDAKAN
Tanggal & Jam EVALUASI / OUTCOME NAMA & TT
SUBJEK DAN OBJEK Asesmen Plan
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
19
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
PERMINTAAN KONSELING GIZI
Yth. Dietesien / Ahli Gizi Tanggal : ................................................. Dokter Penanggung Jawab :
Jam : ...........................................WIB
Mohon dilakukan Analisis Asupan Makanan Konseling Gizi
Berat Badan Kg
Tinggi Badan cm
Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Pemeriksaan Klinik Penting :
Diagnosis Medis :
Pengobatan Penting :
Preskripsi DIET :
Cimahi, ...................................
Perawat
( ......................................... )
PENDAPAT DIETESIEN / AHLI GIZI

Pengkajian Gizi :
a. Antropometri : BB : LLA : Perubahan BB : ......................... Kg
TB : IMT :
b. Biokimia :
c. Fisik / Klinis :
d. Riwayat Gizi :
e. Riwayat Personel :
Diagnosis Gizi :
Intervensi Gizi :
a. Tujuan :
b. Intervensi :
c. Konseling Gizi / Edukasi :
Cimahi, ...................................
Dietesien / Ahli Gizi
( ......................................... )
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
20
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
ASESMEN GIZI LANJUT
(Asesmen Gizi dilakukan dalam waktu 48 jam setelah pasien dirawat)
Tanggal Masuk :
Diagnosa Medis :
Preskripsi Diet Awal :
Riwayat Pasien Umur : ............th, Jenis Kelamin : L / P , Etnik / Agama : .........................., Kemampuan baca : Bisa / Tidak
Pekerjaan : ..............................., Pendidikan : TS / SD / SLP / SLA / PT / ............., Peran dalam keluarga : .....................................
Keterbatasan Fisik : ..................................................., Mobilitas : ....................................................., Perokok : Ya / Tidak / Pasif
RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan : .................................................................................................................................................................
Ketidaksukaan Makanan : .................................................................................................................................................................
Pantangan Makanan : .................................................................................................................................................................
Pola Makan : .................................................................................................................................................................
Pengalaman diet / konseling sebelumnya : ada / tidak .......................................................................................................................
Antropometri BB Saat Ini : ..................... Kg, PTB : ....................... cm, IMT : ................................, Status Gizi : ...............................
Riwayat BB Biasanya : ............................... Kg, Penurunan BB : .................................. % dalam .................................. mg/bln
Penurunan BB
Pengukuran Lainnya : .........................................., LLA : .................................... cm, Tinggi Lutut : ................................ cm
BIOKIMIA TERKAIT GIZI :
Fisik Klinis - Gizi Atropi otot lengan : ada / tidak , Hilang lemak subkutan : ada / tidak , Odem : ada / tidak
Nafsu Makan : baik / tidak , Mual : ada / tidak , Muntah : ada / tidak , Kembung : ada / tidak , Konstipasi : ada / tidak
Diare : ada / tidak , Kulit : ................................., Kepala dan Mata : ..................................., Gigi geligi : ............................................
Gangguan Menelan : ada / tidak , Gangguan Mengunyah : ada / tidak , Gangguan Menghisap : ada / tidak
Tanda Vital :
Data Lain :
DIAGNOSA GIZI
INTERVENSI GIZI
Cimahi, ..................................
Dietisien
( ......................................... )
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
21
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
REKONSILIASI OBAT
Penyakit Terdahulu :
Diagnosa Masuk :
Riwayat Alergi :
Dokter Penanggung Jawab Pasien :
Ruang Perawatan :
DAFTAR OBAT SEBELUM PERAWATAN / DIBAWA DARI RUMAH
OBAT RESEP & NON RESEP
NO NAMA OBAT JUMLAH ATURAN PAKAI Tgl Mulai Minum Obat KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
DAFTAR OBAT PEMBERIAN DI RS MITRA KASIH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
HASIL REKONSILIASI OBAT RS MITRA KASIH
Rekomendasi :
Cimahi, ..........................
Petugas Farmasi
( ......................................... )
Nama & Tanda Tangan
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
22
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
Diagnosa Masuk : DPJP : Ruangan / Kamar :
CHECKLIST RENCANA PEMULANGAN PASIEN

(DISCHARGE PLANNING CHECKLIST)
NAMA & TANDA TANGAN
PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN
PETUGAS PJ PASIEN
A INFORMASI KESEHATAN
Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis, diagnosis, tatalaksana, prognosis,
rencana pemulangan pasien
Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan keluarga/PJ pasien perawatan pasien rumah
Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien, tanggal : ..................................................
Tanda dan gejala yang perlu dilaporkan : .....................................................................................
Tindakan / pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke rumah sakit ......................................
Pemberian No. Telepon yang bisa dihubungi saat pasien membutuhkan bantuan :
nomor telepon operator RS. Mitra Kasih (022) 6654852
B EDUKASI KESEHATAN UNTUK PASIEN DI RUMAH
PEMBERIAN INFORMASI PADA PASIEN / PJ PASIEN PERAWATAN PASIEN DI RUMAH TENTANG
Jenis aktivitas yang boleh dilakukan di rumah : ..........................................................................
Alat bantu yang digunakan : ........................................................................................................
Pelatihan untuk aktivitas dengan penggunaan alat bantu
Informasi lain yang diperlukan tentang aktivitas
PEMBERIAN EDUKASI TENTANG NUTRISI
Diet & Batasan Makanan ............................................................................................................
Pola Makan .................................................................................................................................
Pelatihan tentang persiapan, pengaturan pola makan, cara pemberian obat
Edukasi lain yang diperlukan tentang nutrisi ..............................................................................
PEMBERIAN EDUKASI TENTANG PERAWATAN DI RUMAH
Edukasi dan latih tentang hygiene (mandi, BAK, BAB dll)
Edukasi dan latih tentang cara mengenakan pakaian
Edukasi tentang perawatan luka
Edukasi tentang perawatan NGT, Catheter
Edukasi tentang cara pencegahan dan control adanya infeksi
Edukasi lain yang diperlukan tentang perawatan di rumah .......................................................
PEMBERIAN EDUKASI TENTANG PEMBERIAN OBAT-OBATAN
Edukasi tentang nama dan penggunaan obat
Edukasi tentang efek samping obat
Edukasi tentang dosis dan waktu pemberian obat
Edukasi tentang cara pemberian obat
Edukasi lain yang diperlukan tentang pemberian obat ..............................................................
C PERSIAPAN PULANG
Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang
Hasil-hasil pemeriksaan yang akan dibawa pulang
Obat untuk di rumah
Alat bantu/peralatan kesehatan untuk di rumah
Rencana Control tanggal : .................................... ke Poliklinik : ................................................
Format Reseme medis yang sudah terisi
Alat Transportasi yang digunakan untuk pulang : ambulance / kendaraan pribadi
Kelengkapan administrasi
CHECKLIST RENCANA PEMULANGAN PASIEN
(DISCHARGE PLANNING CHECKLIST)
DAFTAR OBAT-OBATAN
NAMA OBAT INDIKASI DOSIS WAKTU PEMBELIAN
Instruksi RENCANA PEMULANGAN PASIEN ini telah dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga telah dibaca dan dimengerti
Cimahi, ................................................
Perawat yang menjelaskan Petugas farmasi Pihak pasien
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
23
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
MONITORING DATA HARIAN PASIEN

Masuk
Tanggal :
..........................
Jam : .................
NADI SUHU RR P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
180 41o
140 40o
120 39o
100 38o
80 37o
60 36o
40 35o
Berat Badan
Tensi
Makanan
Minuman
Air Kencing
B.A.B
Muntah
IWL
Infus
Obat
Laboratorium
No. RM. :
Tgl. Lahir : 24
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
Diisi Oleh Keperawatan
INTRUKSI : Beri tanda checklist ( ) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
PERSIAPAN EDUKASI
Bahasa Kebutuhan Pendidikan Pasien Baca & Tulis Pilihan Tipe Hambatan Edukasi Kesediaan Menerima
Penerjemah Pembelajaran Tidak Ada Gangguan Mata Bahasa / Kognitif Terbatas Edukasi
Indonesia Daerah SD SLTA S2 Baik
Emosional Gangguan Telinga udaya / Agama / Spritual
Inggris ............ Ya Tidak SLTP S1 ... Kurang Verbal Tulisan Bersedia Tidak Bersedia
Fisik Lemah Gangguan Bicara Lain-lain : ...........................
Diisi oleh Keperawatan / Tenaga Gizi / Apoteker / Tenaga Kesehatan Lainnya / Dokter
Durasi SASARAN
KEBUTUHAN EDUKASI : EDUKATOR Tanggal METODE SARANA TINGKAT
Waktu (Pasien / Keluarga / Lain-lain) EVALUASI
TOPIK EDUKASI & Jam EDUKASI EDUKASI PEMAHAMAN
Tanggal
Nama TT (Menit) Nama Hub dgn Pasien TT

Re-Edukasi
KEPERAWATAN Wawancara Leaflet Sudah Mengerti Re-Edukasi

Hak dan Kewajiban Pasien dan Audovisual
Diskusi Kelompok Sudah Paham Sudah Mengerti
Lisan
Keluarga Ceramah Sudah Paham
Penjelasan tentang proses Demonstrasi
pemberian informed consent
Manajemen Nyeri
Cuci tangan yang aman
TENAGA GIZI Wawancara Leaflet Sudah Mengerti Re-Edukasi
Audovisual
Diet Gizi Diskusi Kelompok Sudah Paham Sudah Mengerti
Lisan
Nutrisi Ceramah Sudah Paham
Demonstrasi
FARMASI Wawancara Leaflet Sudah Mengerti Re-Edukasi
Audovisual
Obat-obatan Diskusi Kelompok Sudah Paham Sudah Mengerti
Lisan
Ceramah Sudah Paham
Demonstrasi
TENAGA KESEHATAN LAINNYA Wawancara Leaflet Sudah Mengerti Re-Edukasi
Audovisual
Teknik Rehabilitasi Diskusi Kelompok Sudah Paham Sudah Mengerti
Lisan
Ceramah Sudah Paham
Penggunaan Peralatan Medis
Demonstrasi
DOKTER
Diagnosis Wawancara Leaflet Sudah Mengerti Re-Edukasi
Tindakan Kedokteran Audovisual Sudah Paham
Diskusi Kelompok Sudah Mengerti
Indikasi Tindakan Lisan
Ceramah Sudah Paham
Tujuan
Demonstrasi
Resiko
Komplikasi
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
25
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
INFORMASI DAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi /DPJP
Pasien / Keluarga
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (v)
1. Diagnosis (WD & DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedoktern
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif& Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas tandatangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tandatangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : _________________________
Umur : ______ tahun
Jenis kelamin : laki-laki/ perempuan*,
Alamat : _______________________________________________________
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
____________________________________ terhadap saya/ ___________________
saya* bernama __________________________, umur _______ tahun, laki-laki /
perempuan*, alamat _____________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Cimahi, _____________________
Yang menyatakan * Saksi:
(_______________________) (__________________) (________________)

No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
26
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
INFORMASI DAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TRANSFUSI DARAH DAN PRODUK DARAH
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan* :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )
1 Diagnosa
2 Tindakan Kedokteran
3 Indikasi Pemberian Transfusi
4 Tata Cara Pemberian Transfusi
5 Tujuan Pemberian Transfusi
6 Risiko & Komplikasi
7 Prognosis
8 Alternatif & Risiko
Pilihan Pengobatan / Penatalaksanaan
9 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas Tanda
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi pemberian transfusi darah dan Tanda
produk darah dari dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya Tangan
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TRANSFUSI DARAH DAN PRODUK DARAH
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ............................................................, umur ................... tahun, laki-laki / perempuan,
alamat ........................................................................................................................., dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK untuk
pemberian transfusi darah dan produk darah pada tanggal ........................................., terhadap saya / ..................................................
saya* bernama ....................................................................., umur ................... tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat ......................................................................................................................, saya memahami perlunya dan manfaat
pemberian transfusi darah dan produk darah sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi
yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Cimahi, ............................................................. Jam : ..................................
Yang Menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

Pasien Dokter yang menindak Istri/Suami/Ayah/Ibu/Mertua* Perawat RS. Mitra Kasih
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
27
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
INFORMASI DAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN PEMBIUSAN DALAM DAN MENENGAH
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Pasien / Keluarga
1. Diagnosis
2. Tindakan Kedoktern
3. Indikasi Tindakan
4. Tata Cara
5. Tujuan
6. Risiko
7. Komplikasi
8. Prognosis
9. Alternatif& Risiko
10. Lain-lain
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tandatangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN PEMBIUSAN DALAM DAN MENENGAH

Nama : _________________________
Umur : ______ tahun
Jenis kelamin : laki-laki/ perempuan,
Alamat : _______________________________________________________
dengan ini menyatakan persetujuan / penolakan untuk dilakukannya Pembiusan Dalam dan
Menengah terhadap saya/ ___________________saya bernama ___________________,
umur _______ tahun, laki-laki /perempuan, alamat _____________________________
_______________________________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan Pembiusan Dalam dan Menengah bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Cimahi, _____________________
Yang menyatakan Saksi 1 : Saksi 2 :
(_______________________) (__________________) (________________)

No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
28
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
ASESMEN PRE ANASTESI / SEDASI DAN PRE INDUKSI
PRE ANASTESI / SEDASI
Tanggal Operasi : Jenis Operasi : BB / TB :
No RIWAYAT KESEHATAN
Ya, Sebutkan : ...................................... Tidak
1. Riwayat Operasi Sebelumnya
Komplikasi : ......................................
Ada, Sebutkan : .................................... Tidak ada
2. Obat-obat yang dikonsumsi
......................................
Ya, Sebutkan : ...................................... Lain-lain
3. Riwayat alergi ........................................ Plester ...............................
........................................ Debu ...............................
Perdarahan/pembekuan darah tidak normal Serangan jantung / nyeri dada
4. Riwayat penyakit keluarga Hipertensi Penyakit berat lainnya
Diabetes .............................................................
Merokok sebanyak ........ btg/hari selama Kopi / Teh / Soda
5. Kebiasaan Pasien .......... tahun Olahraga rutin
Alkohol rutin minum, sebanyak ............. .............................................................
6. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN
Penyakit Jantung Ya Tidak Penyakit Saluran Cerna Ya Tidak
1. Nyeri dada / dada terasa berat / 1. Hepatitis
Serangan jantung 2. Nyeri ulu hati
2. Hipertensi 3. Hernia
Penyakit Paru Penyakit Ginjal / Prostat / Kandung Kemih
1. Asthma Kelainan Darah
2. Sesak Nafas 1. Riwayat Transfusi Darah
3. TBC 2. Perdarahan/pembekuan darah tidak normal
4. ISPA lebih dari 2 minggu Kelainan Mata/Glaukoma/Ablatio retina
Kelainan Telinga / Tinitus / Tuli
5. Batuk Berdarah Penyakit lainnya : .........................................
Penyakit Neurologi Kanker / Kemoterapi / Radioterapi
1. Stroke Jika ada, Jelaskan : ...........................................
2. Kejang Untuk Wanita
3. Kelemahan anggota gerak 1. Apakah Hamil
4. Cidera Spinal 2. HPHT : .........................................................
5. Kehilangan Memori 3. Menyusui
6. Masalah tulang punggung atau leher
Diabetes
Penyakit Tiroid
Informasi lain yang berhubungan dengan Anastesi : Cimahi, Tanggal / Jam : .............................
Anastesi dalam 1 tahun terakhir
Pasien / Keluarga
Riwayat sulit di intubasi
Penyulit dalam spinal anastesi atau epidural anastesi
Mual dan muntah setelah selesai anastesi
Reaksi alergi anastesi ( ......................................... )
Hipertermi berat Nama & Tanda Tangan
No PEMERIKSAAN FISIK
Compos Mentis Samnolen
1. Kesadaran Pasien
Apatis Koma
TD : ....................................... mmHg Nadi : ....................................... x/m
2. Tanda - tanda Vital
Nafas : ....................................... x/m Suhu : ....................................... oC
3. Puasa 2 Jam 4 Jam 6 Jam
Premedikasi 1. : ............................................................ 3. : ............................................................
4.
(Tulis nama obat dan jam pemberian) 2. : ............................................................ 4. : ............................................................
Gigi goyang / ompong Orthopneu Leher pendek Skoliosis
Obesitas Gangguan Respirasi Gangguan Mobilisasi Leher ............................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Perawat
2. Radiologi
3. Lainnya ( ......................................... )
Nama & Tanda Tangan
STATUS CARDIO PULMONAL
Dokter Anastesi
Jantung :
Paru :
Rencana Tindakan : GA Regional Sedasi IV TIVA MAC

( ......................................... )
ASA : 1 2 3 4 5 6 Emergency Nama & Tanda Tangan
PRE INDUKSI
Makan terakhir : Jam Minum terakhir : Jam

Vital Sign TD : mmHg RR : x/mnt Skor Nyeri :
0
HR : x/mnt T : C SpO2 :
Masalah saat evaluasi pre induksi : Ada Tidak Ada Sebutkan jika ada : .................................................................
Perubahan rencana anestesi : Ada Tidak Ada Sebutkan jika ada : .................................................................
Perubahan darah : Ada Tidak Ada Sebutkan jika ada : .................................................................
OBAT PREMEDIKASI DOSIS JAM PELAKSANA
INDUKSI
Keadaan saat tiba di kamar operasi :
Tidur Sadar TD : mmHg RR : x/mnt
0
Menangis Tidak Sadar HR : x/mnt T : C
Intubasi : Jalan Nafas
LMA NO ........................................ Cuff : ........................................ cmH2O
ETT kink / non kink Oral / Nasal
No ............... Cuff : .................. cmH2O Batas : .................. Mayo :
Endobronchiale tube Kanan / Kiri No :
Masker Tampon NGT
Anestesi Regional : SAB CSE Epidural Caudal PNB IVR

Jenis Jarum : ...........................................................................................................................................................................
: ...........................................................................................................................................................................
Jenis PNB : ...........................................................................................................................................................................
Obat : ...........................................................................................................................................................................
: ...........................................................................................................................................................................
Epidural : ...........................................................................................................................................................................
: ................................................................................................................................... Test Dose : + / -
Kateter Intravena : APB : Posisi : Dokter Anastesi
: ..................................... Radialis Supine
: ..................................... Femoralis Prone
: ..................................... ................ Lithotomy ( ......................................... )

Nama & Tanda Tangan
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
29
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
ASESMEN PRA OPERASI

Hari / Tanggal : Jam : WIB
Ringkasan Klinis :
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Diagnostik :
Diagnosa Pre Operasi :
Rencana Tindakan Bedah :
Hal-hal yang perlu dipersiapkan :
Terapi Pre Operasi :
DPJP
( ......................................... )
No. RM. :
Tgl. Lahir : 30
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
Sebelum Tindakan Anastesi / Sign In Sebelum insisi / Time Out Sebelum pasien meninggalkan ruang operasi / Sign Out
Dengan perawat, dokter anestesi dan dokter bedah Dengan perawat,dokter anestesi dan dokter bedah
Minimal ada perawat dan dr.anestesi apakah identitas
? Memastikan bahwa semua anggota tim medis sudah Secara verbal perawat memastikan :
pasien sudah benar rencana tindakan sudah jelas, dan ada
memperkenalkan diri (nama dan peran) ? Nama tindakan
persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan ( inform
? Memastikan dan baca ulang nama pasien, tindakan ? Kelengkapan alat,jumlah kasa dan jarum
concem ) ?
medis dan area yang akan diinsisi. ? Pelabelan specimen (baca label specimen dan nama
? Ya
Apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan 1 jam pasien dengan keras)
Apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda ?
sebelumnya ? ? Apakah ada masalah peralatan yang perlu disampaikan
? Ya
? Ya ? Tidak perlu ……………………………………………..
? Tidak diperlukan
Apakah mesin anestesi dan obat – obatan sudah lengkap ? Kejadian beresiko yang perlu diantisipasi untuk dokter
bedah Untuk dokter bedah,dokter anestesi dan perawat :
? Ya
? Apakah tindakan beresiko atau tindakan tidak rutin ? Apakah ada catatan khusus untuk proses recovery dan
Apakah pasien sudah memakai “pulse oksimetri” dan sudah
yang akan dilakukan?..................... penanganan perawat pasien ini ?
berfungsi baik ?
? Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan ?...... ………………………………………………………………………….
? Ya
Apakah pasien memiliki : ? Apakah sudah antisipasi perdarahan ?
Tanda
riwayat alergi ? …………………………………………………….. Tim Nama
tangan
? Ya Untuk dokter anestesi
Dr.bedah/Chief
? Tidak ? Apakah ada hal khusus untuk pasien ini ?
Residen/Operator
Gangguan pernafasan ? ……………………………………………….
Perawat Instrumen
? Ya, dan alat/alat bantuan sudah tersedia Untuk tim perawat
? Apakah sudah dipastikan kesterilitasnya (ada indicator Dr.Anastesi
? Tidak Perawat sirkuler
Resiko perdarahan > 500ml(7ml/kg bagi anak-anak) kesetrilannya)?......................
? Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah Perawat Anastesi
? Ya, dan sudah direncanakan pemasangan infuse 2 line
? Tidak alat yang dikhawatirkan?.................
Tanda Apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah ada ?
Tim Nama ? Ya ? Tidak diperlukan
tangan
Dr.bedah/chief Tim Nama Tanda Tangan
Resident/Operator Dr.bedah/Chief
Perawat Instrumen Resident/Operator
dr.Anastesi Perawat Instrumen
Perawat sirkuler Dr.Anastesi
Perawat Anastesi Perawat sirkuler
Perawat Anastesi
No. RM. :
Tgl. Lahir : 30
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
Check in jam : Sign In Time out jam : Sign Out Check out jam :
Tempat penerimaan pasien Sebelum tindakan anasthesia Sebelum tindakan insisi Sebelum menutup luka Serah terima pasien di ruang pemulihan
di ruang persiapan di kamar induksi / operasi di kamar operasi
Perawat melakukan konfirmasi Perawat OK dan tim anasthesia Dipimpin oleh salah satu anggota tim, semua Perawat melakukan komunikasi Perawat melakukan serah terima secara
mengkonfirmasi kegiatan ditangguhkan kecuali jika mengancam jiwa secara verbal verbal
Identitas : Ya Tidak Identitas Tindakan Verbalisasi anggota tim : Ya Tidak Tindakan Kelengkapan kasa a. Keadaan Umum
Surat ijin tindakan : Area SIO SIA Konfirmasi Identitas Tindakan Area Instrumen Alat tajam Kesadaran : Sadar Mengantuk
Bedah Anesthesi Jumlah kasa ............................... Tidur Sedasi Terintubasi
Penandaan Area Operasi : Penandaan Area Operasi : TTV : TD ... / ... x/mnt, RR : ... xmmnt
Prosedur Area Ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak diperlukan Kelengkapan instrument :
Label Formulir b. Keluhan nyeri : Ya Tidak
Penandaan Area Operasi : Tidak diperlukan Penayangan hasil pemeriksaan penunjang :
Ada Tidak ada
Skala nyeri : (0 - 10) : .............
Alergi Rontgen : Ditayangkan Benar Peninjauan kembali kegiatan :
Tidak diperlukan CT Scan : Ditayangkan Benar Pembedahan Anesthesi c. Aldette score : 8 9 10
Alergi terhadap : ......................
Keadaan umum pasien Tidak alergi MRI : Ditayangkan Benar d. Kelengkapan :
Perhatian utama fase pemulihan Foto Rontgen : Ada Tidak ada
Kesadaran : Resiko aspirasi & factor penyulit Tidak diperlukan
Nadi : .................................................... EKG : Ada Tidak ada
Ada Tidak ada Pemberian anti biotik Profilaksis
Tekanan darah : .................................................... USG : Ada Tidak ada
Bila ada rencana antisipasi : Intra Op Jam :
Suhu : CT Scan : Ada Tidak ada
Pernafasan : ....................................................... Perhatian Khusus : .................................................... MRI : Ada Tidak ada
Pemeriksaan Pre Anesthesia ....................................................... Tahap penting/khusus dalam pembedaan : e. Golongan darah :
H-1 H-2 ....................................................................... Darah yang sudah masuk : .......... labu
Resiko kehilangan darah
Pemberian anti biotik Profilaksis Ada Tidak ada Perkiraan lama operasi ............ jam f. Jenis cairan infus : ......... Gtt / mnt
Ya Tidak Jam : Bila ada konfirmasi akses intravena Antisipasi kehilangan darah : g. Kateter Urine : Ada Tidak ada
Hasil pemeriksaan penunjang ....................................................... ....................................................................... Tanggal pemasangan : .................................
Lab Radiologi Warna : Jernih Keruh
Lain-lain : .................................
Kesiapan anesthesia Adakah hal khusus yang perlu diperhatikan : Jumlah : ............. cc
Tidak diperlukan Alat Obat h. Area luka operasi : .................................
.......................................................................
Bila alat dan obat tidak lengkap,
Persiapan darah Scrub dan sirculating Nurse i. Drain : Ada Tidak ada
Ada Tidak ada rencana antisipasi : Jumlah : ......... buah, Letak : .........
Tidak diperlukan .......................................................
Petunjuk sterilisasi telah dikonfirmasi Warna / produksi : ................ / ................
Perlengkapan khusus/alat implant Perlu peralatan tambahan ............................ j. Jaringan/organ tubuh PA VC
.......................................................
Ada Tidak ada k. Intruksi post op :
Tidak diperlukan Perawat Anesthesi : Perawat Sirkuler : Perawat Anesthesi :
Bedah : ...............................................
Perawat Ruangan : Anesthesi : ...............................................
Perawat Ruangan :
Dokter Anesthesi : Dokter Operator :
Perawat Bedah :
Perawat Anesthesi :
SITE MARKING BEDAH
(Beri tanda lingkaran bertuliskan "Ya")
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
31
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
OBSERVASI LAPORAN ANASTESI
Diagnosa :
Operasi : Jenis Tindakan Cito / Elektif
Halothane Enflurane %
Pendarahan
Diuresis
Waktu :
Puasa : O2
Premedikasi : N2O
150
140
130
Premed Jam : 120
Diberikan Jam : 110
Oleh : 100
BB TB 90
TD N 80
Gol Darah Hb 70
ASA L 60
Komplikasi 50
Anastesi 40
Posisi 30
20
Temp
10
Ahli Bedah No Tube Oral Nasal

Ahli Anastesi Kap Balon Intubasi
Perawat Anastesi System Circle Lain-lain
Na : Kreat : Catatan :
K : Bili :
Ureum : Gluc :
Nadi TD Resp + Mulai Anastesi Mulai Operasi
Akhir Anastesi Akhir Operasi

Jenis Operasi :
Bedah Umum Urologi Thorax THT Lain-lain

Orthopedic Bedah Anak Neurosurg Kebidanan
Ongkologi Plastic Mata Oral Surg
Keadaan bayi pada S.C :
Jenis Pemeriksaan :
E.C.G Temp C.V.P

Plethysmogram Kapnogram Oseo/Precord Stert
Lama Operasi :
Sampai 1 Jam 1 - 2 Jam 2 - 3 Jam 3 - 5 Jam 12 Jam
Teknik Anastesi :
Inhaler Intravenous Regional Caudol Epidural Spinal
Intruksi Post Operatif :
Resusitasi :
Ya Tidak Berhasil Tidak Berhasil
Cimahi, ................................................
Dokter Anastesi
( ......................................... )
Nama & Tanda Tangan
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
32
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
LAPORAN OPERASI
Nama : Surat Izin Operasi : Bagian :
Ada Tidak Ada
Emergency / Tidak Emergency Tanggal : Ruang Operasi : I
II
Nama Ahli Bedah : Nama Asisten I : Nama Asisten II :
Nama Ahli Anastesi : Jenis Anastesi : Obat Anastesi :
Diagnose Pra Bedah : Indikasi Operasi :
Diagnose Pasca Bedah : Indikasi Operasi :
Jenis Operasi : Jaringan yang dieksisi :

Dikirim kebagian Patologi Tidak dikirim
Jenis Bahan yang dikirim kebagian laboratorium :
Jam Operasi dimulai :
..............................................................................................
Jam Operasi selesai : ..............................................................................................
Untuk Pemeriksaan : .............................................................
Lama Operasi berlangsung :
..............................................................................................
Cara Aproach (Bila Perlu dengan Gambar) : Posisi Penderita (Bila Perlu dengan Gambar) :
SINGKATAN KELAINAN YANG DITEMUKAN DENGAN GAMBAR

SINGKATAN KELAINAN YANG DITEMUKAN DENGAN GAMBAR
INTRUKSI PASCA BEDAH
1. Kontrol Nadi / Tensi / Nafas / Suhu :
2. Puasa :
3. Infus :
4. Antibiotika :
5. Lain-lain :
Cimahi, ..........................
Laporan dibuat oleh : Ahli Bedah :
( ......................................... ) ( ......................................... )
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir : 33
SERAH TERIMA PASIEN PASCA OPERASI
DOKUMEN KEPERAWATAN PASCA OPERASI (diisi oleh perawat ruang pulih)
Ruang Pulih Ya Masuk Jam : Keluar Jam :
Tidak Kembali Ke Ruang ICU Lainnya
1 Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
2 Kesadaran CM Apatis Somnolen Soporo Koma
GSE E : M: V: Pupil :
3 Keadaan kulit waktu datang Kering/lembab Merah muda/kebiruan Hangat/Lain
4 Keadaan kulit waktu keluar Kering/lembab Merah muda/kebiruan Hangat/Lain
5 Sirkulasi anggota badan Merah muda Kebiruan Lainnya
6 Posisi Pasien Lateran ka/ki Datar Head Up 30o Semi Fowler
7 Perdarahan Ya, cc Tidak Lokasi
8 Muntah Ya Tidak
9 Mukosa Mulut Lembab Kering
10 Jaringan PA dan Formulir Ya Tidak Dikirim dari : OK Ruangan Jumlah
11 Skrining Nyeri Ya, (bila ya, dilanjutkan pengkajian nyeri) Tidak
12 Resiko Jatuh Ringan Sedang Berat
NADI WAKTU MASUK WAKTU KELUAR PERNAPASAN WAKTU MASUK WAKTU KELUAR
Teratur Teratur
Tidak Teratur Tidak Teratur
Lemah Dangkal
Tachicardia Dalam
Normal Sukar dibantu
Isi Kolom dengan tanda ( )
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI / IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Resiko tidak efektif pola napas Pertahankan jalan napas pasien TTV dalam batas normal
Berhubungan dengan dengan memiringkan kepala Nafas spontan
Neuromuskular Hiper ekstensi rahang Sianosis
Penumpukan Sekret Auskultasi Suara napas Oksigen ..................... L / menit
Observasi RR dan kedalaman Selanjutnya diobservasi di ruangan
pernafasan cuping hidung
Pantau TTV secara terus menerus
Lakukan Suction jika perlu
Pemberian oksigen sesuai kebutuhan
Pemberian Obat
2 Resiko tinggi kekurangan cairan berhu- Ukur input dan output cairan TTV dalam batas normal
bungan dengan Pantau TTV secara terus menerus Input ................ Output ................
Pembatasan Intake Catat munculnya mual muntah Mukosa bibir lembab
Hilangnya cairan tubuh secara ab- Periksa pembalut, Drain Turgor Elastis
normal Pantau suhu tubuh, palpasi denyut
Pengeluaran integritas pembuluh perifer
darah
3 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubu- Kaji lokasi, intensitas nyeri TTV dalam batas normal
ngan dengan Kaji TTV, perhatikan tachicardi, Nyeri terkontrol
Gangguan pada kulit, jaringan otot peningkatan RR Pasien mengatakan nyeri berkurang
dan integritas kulit Atur posisi yang aman dan nyaman Selanjutnya diobservasi di ruangan
Terdapatnya selang atau Drain Anjurkan penggunaan teknik relaksasi
4 Resiko tinggi perubahan suhu tubuh Catat suhu post operasi Pasien mengatakan dingin berkurang
berhubungan dengan Kaji suhu lingkungan & modifikasi se- Pasien tidak menggigil
Pemajanan suhu rendah dlm jangka lama suai kebutuhan (selimut penghangat, Suhu ...............0C
Penggunaan obat, zat anastesi meningkatkan suhu ruangan)
Dehidrasi Kolaborasi penggunaan obat
Catatan :
Observasi selama di RR = TD ........... /........... s.d ........... /........... Mmhg, Nadi ........... s.d ........... x/mnt, RR ........... s.d ........... x/mnt
SERAH TERIMA DENGAN RUANGAN
Memanggil perawat ruangan Jam : ................., Nama perawat ruangan : ........................................................................................

Perawat datang Jam : ................. WIB
1 Dokumen post operasi Laporan operasi Catatan anestesi ILO Resume Resep
Form Radiologi Pesanan pulang Form PA Lainnya
2 Barang-barang Hasil Radiologi Jumlah Darah Implant
Jenis / Jumlah dokumen yang dikembalikan Lainnya
3 Pemberitahuan kepada keluarga pasien Jam : WIB, Keterangan :
4 Keadaan pasien saat diserahkan CM Apatis Somnolen Soporo Koma
GCS E: M: V: Pupil :
5 TTV terakhir jam : WIB, TD ........... Mmhg, Nadi ........... x/mnt, RR ........... x/mnt, SPO2 ........... %
6 Aldrette Score : ........................... Steward Score : ........................... Bromage Score : ...........................
Cimahi, ................................................
Perawat Ruangan Perawat Ruang Pulih
( ......................................... ) ( ......................................... )
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
34
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
MONITORING, EVALUASI DAN OUTCOME GIZI
Asupan
TGL Antropemetri Biokimia Fisik / Klinis Evaluasi Outcome Paraf
Makanan
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir : 35
MONITORING DAN EVALUASI FARMASI
Penyakit Terdahulu :
Diagnosa Masuk :
Riwayat Alergi :
Ruang Perawatan :
DAFTAR OBAT PEMBERIAN DI RS MITRA KASIH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
BAGAIMANA KONDISI PASIEN SETELAH MENGGUNAKAN OBAT?
Sembuh Tetap Alergi obat ..........
Membaik Tambah parah Keracunan obat ..........
BILA MUNCUL MASALAH DESKRIPSIKAN DI TEMPAT YANG DISEDIAKAN
PERMASALAHAN
Dosis Waktu minum obat Kepatuhan Kemungkinan efek samping Alergi
Cara pemakaian Frekuensi minum obat Kemungkinan Interaksi Ketersediaan (lama) dll
HASIL MONITORING DAN EVALUASI
REKOMENDASI
Cimahi, ....................................
Petugas Farmasi
( ......................................... )
Nama & Tanda Tangan
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir : 36
INFORMASI DAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Yang Merujuk
Pemberi Informasi
Pasien / Keluarga
1. Diagnosis (WD & DD)
2. Tindakan Medis yang diperlukan
3. Indikasi Rujuk
4. Tata Cara
5. Tujuan
6. Risiko dan Komplikasi
7. Prognosis
8. Alternatif dan Risiko
Pilihan pengobatan / penatalaksanaan
9. Lain-lain
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi rujuk tandatangan
dari dokter sebagaimana kemudian yang saya beri tanda / paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya.
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah keluarga
PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN
Nama : _________________________
Umur : ______ tahun
Jenis kelamin : laki-laki/ perempuan*,
Alamat : ____________________________________________________________
dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK untuk rujuk tanggal ___________________
terhadap saya/ _______________ saya* bernama ______________________________
umur _______ tahun, laki-laki / perempuan alamat _____________________________
______________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat dilakukan rujuk __ _______________________
sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi
yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan
oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Cimahi, _____________________
Yang menyatakan Dokter Saksi 1 Saksi 2
(________________) (________________) (________________) (________________)

Dokter yang menindak, Istri / Suami / Ayah / Ibu / Mertua / Perawat
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir : 37
TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN
Hari / Tanggal : ....................................................... Jam : ................ WIB Umum / Kontraktor / BPJS
Tanggal Masuk RS : ................................................. Jam : ................ WIB ASAL PASIEN
Dx Medis : .................................................
Ruangan : ............................................. Kelas : ..................
Dokter yang merawat : 1 ....................................................................
Pindah ke ruangan : ............................. Kelas : ..................
2 ....................................................................
Tiba di ruangan : ........................... WIB
3 ....................................................................
CARA PINDAH
Brankar Kursi Roda Jalan Digendong
Alasan Masuk / Pindah Rawat Inap :
Temuan penting / signifikan untuk disampaikan / pemeriksaan yang abnormal :
Diagnosa sekarang :
Tindakan medis yang sudah dilakukan :
PEMBERIAN THERAPI
Infus : ........................................................................
Obat Injeksi
Nama obat : Jam Pemberian :
1 ................................................................................. ................................. WIB
2 ................................................................................. ................................. WIB
3 ................................................................................. ................................. WIB
4 ................................................................................. ................................. WIB
Obat Oral
1 ................................................................................. 4 .................................................................................
2 ................................................................................. 5 .................................................................................
3 ................................................................................. 6 .................................................................................
Lain-lain
Kondisi saat pindah (Observasi terakhir pukul : ............... WIB)
Keadaan umum : .......................................... Kesadaran : .......................................... GCS : E-.......... M-.......... V-.......... = ..............
0
TD : ...................... mmHg Nadi : ...................... x/m Suhu : ...................... C Nafas : ...................... x/m
Intake : ...................... CC Output : ...................... CC Balance : ...................... CC
Therapy Oksigen : Tidak Ya Nasal Kanule ............ Liter Sungkup Rebreating NRM
Nyeri : Tidak Ya, Skor Nyeri : ...........
Resiko Jatuh : Tidak Ya, Skor Resiko Jatuh : ...........
Kewaspadaan : Kontak Droplet Airbone
Perawat yang mengirim Perawat yang menerima Diketahui oleh DPJP

(Dokter Jaga / Case Manager)
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
38
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
CHECKLIST PERSIAPAN RUJUKAN PASIEN

Tanggal Masuk : DPJP : Diagnosa Masuk :
Tanggal & Jam Rujuk : RS yang dituju : Alasan Rujuk :
A KELAYAKAN RUJUK
Keadaan umum :
Kesadaran :
0
TTV : TD ...................mmHg HR ...................x/m RR ...................x/m Suhu ................... C
Keluhan : ...............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
B KESIAPAN & KEMAMPUAN PETUGAS PENDAMPING RUJUK SESUAI LEVEL KONDISI PASIEN
Dokter
Perawat
Petugas Keamanan
C KESIAPAN & KELENGKAPAN PERALATAN
Tabung Oksigen (isi penuh), Canul O2
Tiang Infus
Monitor EKG, (Ambu Bag, Oropharingeal airway, EET, Laringoscope) bila perlu
Tensimeter, Stetoskop
Brankar, Kursi Roda
Lain-lain : ...............................................................................................................................................................................
D HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK YANG DISERTAKAN
Hasil Laboratorium
Hasil Radiologi
Hasil Lainnya (USG, EKG, ................................................................ )
Lain-lain : ...............................................................................................................................................................................
E OBAT-OBATAN YANG DISERTAKAN
Obat-obat Emergency
Analgetik & Antipiretik
Lain-lain : ...............................................................................................................................................................................
Kesiapan Alat Transportasi (Ambulan & Fasilitas)
Komunikasi dengan RS yang dituju saat akan rujuk (Kesiapan Penerimaan RS yang dituju)
Surat Rujukan untuk RS yang dituju
Penyelesaian Administrasi
Lain-lain : .......................................................................................................................................................................................
Tim Rujukan
( ......................................... )
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir : 39
RUJUKAN PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
Dari Ruangan : Ke Rumah Sakit :
Staf yang kontak Staf yang menerima kontak / menyetujui
Nama : .............................................................. Nama : .............................................................................
Tanggal dan Jam : ....................................../....................... WIB Ruangan : .............................................................................
DIANTAR DENGAN : Ambulance RS Ambulance Luar Mobil Pribadi

Tanggal Berangkat : ........................................................................ Tanggal Tiba : ................................................................................
Ambulan berangkat Tiba di tempat tujuan
Jam : .................................................... WIB Jam : .................................................... WIB
KATEGORI PASIEN RUJUKAN
Level 0 Level 1 Level 2 Level 3
Alasan Merujuk : Derajat Pasien Petugas Pendamping
Klinikal SDM Tidak Tersedia 1. Derajat 0 1. ..........................................
Non Klinikal Fasilitas Tidak Tersedia 2. Derajat 1 2. ..........................................
Ruang Rawat Inap Penuh ........................................ 3. Derajat 2 3. ..........................................
4. Derajat 3
Diagnosa Medis :
Dokter yang merujuk :

CATATAN KLINIS
1. Riwayat Alergi Tidak Ya, Sebutkan ..............................................................................................................................
2. Therapy / Tindakan yang telah dilakukan Jam
a. .......................................................................................................................................... ..........................................
b. .......................................................................................................................................... ..........................................
c. .......................................................................................................................................... ..........................................
d. .......................................................................................................................................... ..........................................
e. .......................................................................................................................................... ..........................................
f. .......................................................................................................................................... ..........................................
3. Riwayat Penyakit Tidak ada Ada, Stroke DM Jantung ............
4. Intake Oral Terakhir : Kapan ................................................................................................
Kondisi Saat Ini
Kesadaran GCS : E : ................ M : ................ V : ................ Pupil : ................ Reflek : ................/................
TD : ................ mmHg Nadi : ................ x/m Nafas : ................ x/m Suhu : ................ 0C
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :
Kejadian klinis selama dilakukan transfer :

Tidak Ada
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
Tanggal / Jam Serah Terima : ............................................../......................... WIB
Cimahi, .............................................
Dokter Jaga / DPJP Petugas yang merujuk Petugas yang menerima
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tangan
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir : 41
MONITORING PASIEN DI AMBULANCE
Status Kedaruratan / TRIASE : Hari / Tanggal : .....................................................................
Merah
Petugas Ambulan
Kuning
Hijau Sopir : .....................................................................
Hitam Tim Medis : .....................................................................
Jenis Kasus
Jemput di : ...............................................................................
Trauma
Rujuk ke : ...............................................................................
Non Trauma
Anamnesa :
Diagnosa Medis :
RIWAYAT ALERGI
Tidak Ya, Sebutkan : ........................................................ Reaksi : ........................................................

RIWAYAT PENYAKIT
Tidak Ada DM Hipertensi Jantung Stroke ................................

STATUS UMUM
GCS Hal Penting /
Jam Obs Pupil / RX TD HR RR Temp SpO2 Jam Tind Jam Th/ Therapy
Tindakan
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir : 42
PENUNDAAN PELAYANAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini yang menerima informasi (Pasien sendiri / keluarga pasien atau penanggung jawab pasien)
Nama : .........................................................................................................
Umur : .......................... tahun
Hubungan dengan pasien : .........................................................................................................
Nama pasien : ......................................................................................................... L / P
Poli / Ruangan : .........................................................................................................
Nama Dokter pengirim : .........................................................................................................
Pelayanan yang akan dilakukan : .........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi terhadap penundaan pelayanan dikarenakan :
Kerusakan alat
Kondisi umum pasien
Penundaan penjadwalan
Pemadaman instalasi listrik
Lain-lain
Maka dengan ini saya SETUJU untuk dilakukan penundaan pelayanan dengan alternatif yang diberikan :
Dijadwalkan ulang dan menjadi prioritas
Jadwal yang akan datang : ..............................................
Dirujuk ke layanan kesehatan lain : ke ..............................................
Dikembalikan kepada dokter pengirim
Cimahi, ............................................., Jam : ............ WIB
Menyetujui
Pasien / Keluarga Pasien Mengetahui DPJP Pemberi Informasi
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir : 43
FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP RAWAT INAP
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Umur : .......................... tahun
Alamat : .........................................................................................................
Selaku diri sendiri / suami / istri / ayah / ibu / anak / saudara dari pasien :
Nama : ............................................................................................. L / P
Tanggal Lahir : .........................................................................................................
Nomor RM : .........................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) selama dirawat di Rumah Sakit
Mitra Kasih Cimahi.
2. Berdasarkan hal tersebut di atas saya memilih dokter ........................................................................................... sebagai Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP) saya.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Cimahi, ............................................., Jam : ............ WIB
Petugas RS Saksi Saya yang menyatakan
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir : 44
ASESMEN POPULASI KHUSUS
GERIATRI
Gangguan Penglihatan Ya Tidak
Gangguan Pendengaran Ya Tidak
Gangguan Berkemih Ya Tidak
Gangguan Daya Ingat Ya Tidak
Gangguan Bicara Ya Tidak
PENYAKIT MENULAR
Pasien mengetahui penyakit saat ini Tahu Tidak
Sumber informasi tentang penyakit yang diperoleh dari Dokter Perawat Keluarga .........
Menerima informasi jangka waktu pengobatan Ya .......... Minggu/Bulan/Tahun Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin Ya, di .......... Tidak
Cara penularan Airbone Droplet Kontak langsung Cairan Tubuh
Penyakit penyerta Ya, .......... Tidak
PENYAKIT PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH

Pasien mengetahui penyakit saat ini Tahu Tidak
Sumber informasi tentang penyakit yang diperoleh dari Dokter Perawat Keluarga .........
Menerima informasi jangka waktu pengobatan Ya .......... Minggu/Bulan/Tahun Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin Ya, di .......... Tidak
Penyakit penyerta Ya, .......... Tidak
KESEHATAN JIWA
Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya Ya Tidak
Riwayat pengobatan sebelumnya Ya Tidak
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa serupa Ya Tidak
Apakah pasien bisa merawat diri sendiri Ya Tidak
Apakah pasien dapat berkomunikasi dengan baik Ya Tidak
Apakah bicara pasien dapat dipahami oleh perawat / dokter Ya Tidak
Adakah risiko mencederai diri sendiri Ya Tidak
Adakah risiko mencederai orang lain Ya Tidak
Apakah pasien dapat memahami instruksi dokter atau perawat Ya Tidak
PASIEN YANG MENGALAMI KEKERASAN / PENGANIAYAAN

Apakah anda mengalami kekerasan / penganiayaan Ya Tidak
Jenis kekerasan / penganiayaan apa yang dialami Ya Tidak
Sudah berapa lama mengalami tindak kekerasan / penganiayaan Ya Tidak
Seberapa sering anda mengalami kekerasan / penganiayaan Ya Tidak
Siapa yang melakukan kekerasan / penganiayaan Ya Tidak
Apakah korban memerlukan pendampingan Ya Tidak
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir : 45
SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Umur : .......................... tahun
Alamat : .........................................................................................................
Selaku diri sendiri / suami / istri / ayah / ibu / anak / saudara dari pasien :
Nama : ............................................................................................. L / P
Tanggal Lahir : .........................................................................................................
Nomor RM : .........................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun kepada pihak Rumah Sakit Mitra Kasih Cimahi untuk PULANG ATAS
PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien dengan alasan ........................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak rumah sakit mengenai penyakit dan kemungkinan /
konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta tanggung jawab saya dalam mengambil
keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal yang berkait dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab
pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan / menuntut rumah sakit ini.
4. Atas putusan saya ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternatif pengobatan selanjutnya.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Cimahi, ............................................., Jam : ............ WIB
Petugas RS Saksi Saya yang menyatakan
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir : 46
ASESMEN NYERI
Petunjuk : *) Beri tanda ( ) sesuai dengan kondisi pasien, **) Lingkari sesuai pilihan
Tanggal : ............................................................ Jam : .................. WIB
INTENSITAS NYERI “ WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE “ DAN NUMERIC RATING SCALE “ (NRM)
UNTUK ANAK ? 6 TAHUN DAN DEWASA
*) 1.
0 1 2 3 4 5
0 2 4 6 8 10
*) 2.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Nyeri
3. Skor nyeri : .................
5. Lamanya nyeri : .................
6. Lokasi nyeri : .................
7. Faktor - faktor pemicu / yang memperberat ............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
8. Faktor - faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri ..........................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
FLACC SCALE UNTUK USIA < 6 TAHUN
Score Nilai
Kategori
0 1 2 Score
Tidak ada ekspresi khusus, Menyeringai, mengerutkan dahi, Dagu gemetar,
Face (Wajah)
Senyum tampak tdk tertarik (kadang-kadang) gerutu berulang (sering)
Leg (Kaki) Posisi normal atau santai Gelisah, tegang Menendang, kaki tertekuk
Berbaring tenang, posisi normal, Menggeliat, tidak bisa diam,
Activity Kaku atau tegang
gerakan mudah tegang
Merintih, merengek,
Cry (Menangis) Tidak menangis Terus menangis, berteriak
kadang-kadang mengeluh
Consolability Dapat ditenangkan dengan sentuhan, Sering mengeluh,
Rileks
(Kemampuan Consol) pelukan, bujukan, dapat dialihkan sulit dibujuk
Skala 0 = Nyaman Skala 4 - 6 = Nyeri Sedang
TOTAL SCORE
Skala 1 - 3 = Kurang Nyaman Skala 7 - 10 = Nyeri Hebat
Hasil Skrining
Saran / Tindakan
Cimahi, .............................................
Perawat yang mengkaji
( ......................................... )
Nama jelas & Tanda tangan
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir : 47
ASESMEN LANJUTAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK
(HUMPTY DUMPTY)
TANGGAL / JAM
PARAMETER KRITERIA 1 2 3 4 5 6
SKOR
...... ...... ...... ...... ...... ......
Dibawah 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
UMUR
7 - 13 tahun 2
> 13 tahun 1
JENIS Laki-laki 2
KELAMIN Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigen (masalah saluran nafas,
3
DIAGNOSA dehidrasi, anemia, anoreksia / sakit kepala, dll
Kelainan psikis / perilaku 2
Diagnosa lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
GANGGUAN
Lupa keterbatasan 2
KOGNITIF
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi / anak 4
FAKTOR Pasien menggunakan alat bantu / box / mebel 3

LINGKUNGAN Pasien berada di tempat tidur 2
Diluar ruang rawat 1
RESPON TERHADAP Dalam 24 jam 3
OPERASI / OBAT
Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
PENENANG / EFEK
ANASTESI > 48 jam 1
Bermacam-macam obat yang digunakan : obat
sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan
3
PENGGUNAAN sedasi dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat, Fenoti-
OBAT Azin, Antidepresan, Laksans / Diuretika, Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL
Hasil Skrining :
Saran :
Tanda Tangan
( ......................................... )
Kategori : Skor 7 - 11 : Risiko rendah

Skor >_ 12 : Risiko tinggi (pasang gelang warna kuning)
INTERVENSI RISIKO JATUH ANAK
(HUMPTY DUMPTY)
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
NO RISIKO RENDAH DAN SEDANG
Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam :
Melakukan orientasi ruangan pada pasien /
1
keluarga
Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya /

2
terkunci
Ada pengaman samping tempat tidur dengan

2 atau 4 sisi pengaman, mempunyai luas
3 tempat tidur yang cukup untuk mencegah
tangan dan kaki atau tubuh bagian lain
terjepit
Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk

4
pasien yang dapat berjalan
Menyediakan akses untuk menghubungi

5
petugas kesehatan mudah dijangkau
Lingkungan harus bebas dari peralatan yang

6
mengandung risiko
7 Penerangan lampu harus cukup
Nama dan paraf perawat
RISIKO TINGGI
Pakaikan stiker risiko jatuh berwarna kuning
1
pada gelang pasien
Pasangkan tanda peringatan pasien jatuh di

2 atas tempat tidur pasien / di dinding dekat
pasien / di gantung dekat pasien
Pertimbangkan penempelan pasien, yg perlu

3
diperhatikan diletakkan dekat nurse station
Melakukan observasi kepada pasien minimal

4
setiap 2 jam
Membantu kebutuhan eliminasi pasien saban

5
2 jam
Nama dan paraf perawat

No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir : 48
ASESMEN LANJUTAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
(SKALA MORSE)
TANGGAL / JAM
FAKTOR RISIKO PARAMETER 1 2 3 4 5 6
SKOR
...... ...... ...... ...... ...... ......
RIWAYAT JATUH Ya 25
(1 TAHUN TERAKHIR) Tidak 0
DIAGNOSA SEKUNDER Ya 15
_ DIAGNOSIS MEDIS) Tidak
(>2 0
Berpegangan pada perabot 30
ALAT BANTU Tongkat / Alat Penopang 15
Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah baring 0
Ya 20
TERPASANG INFUS
Tidak 0
Terganggu 20
GAYA BERJALAN Lemah 10
Normal / tirah baring / immobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
STATUS MENTAL
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
TOTAL
Hasil Skrining :
Saran :
Perawat
( ......................................... )
Kategori : Risiko Tinggi : >_ 45 (Pasang gelang dan penandaan warna kuning)
Risiko Sedang : 25 - 44
Risiko Rendah : 0 - 25
INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
(MORSE)
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
NO RISIKO RENDAH DAN SEDANG
Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam :
1 Melakukan orientasi ruangan pada pasien
Keselamatan lingkungan : hindari ruangan

yang kacau balau, dekatkan bel dan telepon,
2 biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam
hari serta pagar tempat tidur
3 Pastikan roda tempat tidur terkunci
4 Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
5 Pagar pengaman tempat tidur dinaikan
Monitor kebutuhan pasien secara berkala

6 (minimal tiap 4 jam) tawarkan kebelakang
(kamar kecil secara teratur)
7 Memberikan bantuan saat pasien ambulasi
Anjurkan pasien menggunakan kaos kaki atau

8
sepatu yang tidak licin
Meletakkan alat bantu pasien dalam

9 jangkauan (kacamata, HP, Tongkat, dan
penyangga)
10 Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail)
Nama dan tanda tangan perawat
NO RISIKO TINGGI
Pakaikan stiker risiko jatuh berwarna kuning
1
pada gelang pasien
Pasangkan tanda peringatan pasien jatuh di

2 atas tempat tidur pasien / di dinding dekat
pasien / digantung dekat pasien
3 Pasien ditempelkan didekat nurse station
Memasangkan handrail tempat tidur bila

4
meninggalkan pasien seorang diri
Mendampingi pasien saat ke kamar mandi,

5
jangan tinggalkan sendiri di kamar mandi
Monitor kebutuhan pasien secara berkala

6
(minimal tiap 2 jam)
Membantu kebutuhan eliminasi pasien saban

7
2 jam
Lantai kamar mandi dengan karet anti slip /

8 tidak licin serta anjuran menggunakan tempat
duduk dikamar mandi saat pasien mandi
Nama dan tanda tangan perawat

No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir : 49
PEMANTAUAN RESTRAINT
Hari / Tanggal : Jam : Diagnosa Pasien :
A ALASAN PENGGUNAAN RESTRAINT

Pasien gelisah atau delirium dan berontak
Pasien tidak kooperatif
Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
B PERTIMBANGAN KLINIS
Membahayakan diri sendiri
Membahayakan orang lain
C JENIS RESTRAINT YANG DIGUNAKAN
Restrain non Farmakologi :
Restrain pergelangan tangan
Restrain pergelangan kaki
Restrain badan
Dan lain-lain
Restrain Farmakologi : (Jenis obat yang digunakan) ..................................................................................................................
OBSERVASI ASUPAN NUTRISI
KETERANGAN PETUGAS
TGL JAM MIKA MIKI ISTIRAHAT TD ND RR MAKAN MINUM NGT
Pasien Mika Miki setiap 2 jam

Restraint dilonggarkan (Usia >_ 18 thn 4 jam, Usia 9 - 17 thn 2 jam, Usia _< 9 thn 1 jam, Restraint kimia 24 jam
Pendidikan Restraint pada keluarga
Keluarga sudah dijelaskan tentang Restraint
Cimahi, .............................................
Perawat Keluarga yang menyetujui
( ......................................... )
Nama jelas & Tanda tangan ( ......................................... )
Nama jelas & Tanda tangan
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
50
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
ASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN PASIEN TERMINAL ( AKHIR KEHIDUPAN)
Tanggal Masuk RS Ruangan
Agama : Islam Kristen Hindu Katolik Budha
Yang merawat : Suami/Istri Anak Tidak ada
Status : Belum Menikah Sudah Menikah Cerai
Tanggal / Jam : Nama Lengkap Keluarga : Tanda Tangan :
PERAWATAN TERINTEGRASI
Pemahaman Keluarga
Mengetahui diagnosis Ya Tidak
Mengetahui prognosis Ya Tidak
Mengetahui tujuan perawatan Ya Tidak
Keagamaan / dukungan spiritual
Kebutuhan dan dukungan spiritual pada pasien
Ya Tidak
Keagamaan / kebutuhan spiritual pada keluarga / lainnya
Kecemasan pasien / kerabat terhadap diri sendiri / orang lain
Ya Tidak
Dukungan dari tim secara keseluruhan
Identifikasi tradisi keagamaan : Ya Tidak
Sebutkan, jika Ya
Identifikasi kebutuhan khusus saat ini, waktu saat sebelum kematian, pada saat Ya Tidak
dan setelah kematian Sebutkan, jika Ya
ASESMEN SISTEMATIK (JIKA DIPERLUKAN)

General Ya Tidak Keterangan Cardio / Respirator Ya Tidak Keterangan
Lelah Sesak Nafas
Gangguan Tidur Batuk
Postur dan pola Sputum
Jalan Hemoptisis
Saluran Cerna Susunan Saraf Pusat
Nafsu Makan Sakit Kepala
Gangguan Oral Pusing
Penurunan BB Pingsan
Disfagia Kelemahan Tungkai
Mual Penurunan Kesadaran
Muntah Kebingungan
Konstipasi Hilang Memori
Diare Halusinasi
Hematemesis Mimpi Buruk
Melena
Saluran Kemih Psikologis
Gangguan Kemih Sedih
Depresi
Cemas
Kulit Lainnya
Gatal ..................................................
Kemerahan ..................................................
Komunikasi dengan Keluarga / Kerabat Keluarga
Identifikasi bagaimana memberitahu keluarga / kerabat Setiap Saat
tentang masa kritis pasien Tidak Pada Malam Hari
Pada Saat Menginap Di Rumah Sakit
ASESMEN PASIEN
Diagnosis Tanggal : .................... Differensial diagnosis Tanggal : ....................
Riwayat obat-obatan Hasil pemeriksaan diagnosis (Lab, Radiologi, dll)
Rencana Tatalaksana Gejala
Rencana Tatalaksana Nutrisi
Kebutuhan / permintaan khusus (Pembimbing Rohani)
Kerjasama dengan tenaga medis profesional

Onkologis Psikiater / Psikosomatik Perawat Terapis Farmasi
Paliatif Ahli Gizi Lainnya
Anastesi
Kontak Tim Interdisiplin
Unit / Tenaga Kesehatan Telepon Jam Kerja
DPJP
KABID YANMED
KASIE KEPERAWATAN
PSIKIATER
ROHANIAWAN
Cimahi, ...................................
Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
( ......................................... ) ( ......................................... )
Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tangan
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
51
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
FORMULIR PENITIPAN / PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN

KONDISI BARANG
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
NO JENIS BARANG / BENDA JUMLAH KETERANGAN
Tgl : ................. Tgl : .................
BAIK RUSAK BAIK RUSAK
Cimahi, ................................................
Petugas Saksi RS Saksi pasien / Keluarga Pasien
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

Catatan :
Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar, saksi minimal 2 (dua) orang dari pihak pengantar & dari RS
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir : 52
PEMANTAUAN RUANG PULIH DAN TRANSFER PASIEN
Tanggal Operasi : Jam : Masuk RR Jam :
KURVA PENGAWASAN VITAL SIGN

MONITOR TANDA VITAL DILAKUKAN SETIAP 15 MENIT
R N TD
40 240
36 220
32 200
28 170 180
24 150 160
20 130 140
16 110 120
12 90 100
8 70 80
50 60
30 40
10 20
0 0
ALDERATE SCORE
NILAI
PARAMETER KRITERIA STANDAR NILAI
SAAT PINDAH
Dapat bernafas dengan baik 2
Pernafasan Dispnoe atau bernafas dangkal dan terbatas 1
Apnoe atau memakai mesin respirator 0
TD < / > 20 mmhg dari nilai pra-anastesi 2
Sirkulasi TD < / > 20 - 50 mmhg dari nilai pra-anastesi 1
TD > 50 mmhg dari nilai pra-anastesi 0
Dapat menggerakkan keempat ektremitas sendiri 2
Aktifitas Dapat menggerakkan dua ektremitas sendiri 1
Tidak dapat menggerakkan ektremitas 0
Sadar penuh 2
Kesadaran bangun bila dipanggil 1
Tidak ada respon 0
> / = 92% dengan udara kamar 2
Saturasi O2 > / = 90% dengan oksigen 1
< / = 90% 0
TOTAL SCORE
KETERANGAN :
Pasien boleh pindah keruangan : Nilai alderate score di atas 9
Pasien boleh pulang ke rumah : Nilai alderate score 10 (bayi dan anak menangis kuat) bisa makan minum bebas, tidak mual -
muntah, bisa mobilisasi bebas dan dapat mentoleransi nyeri
Catatan Kondisi Pasien Masuk RR :
Cairan Infus :
Therapy Injeksi :
Hal-hal Khusus yang diinformasikan :
KONDISI PASIEN SAAT DIPINDAHKAN

Pindah ke ruangan jam :
Vital Sign
TD : Nadi : RR : S :
Puasa :
Kesadaran : GCS :
Risiko Jatuh : Ya Tidak Score :
Skala Nyeri :
Jam Keluar RR :
Yang Menyerahkan Yang Menerima

Perawat RR Perawat Ruangan
( ......................................... ) ( ......................................... )
No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
70
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
RESUME PULANG
Ruangan / Bagian :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Anamnesa :
Indikasi di Rawat :
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosa :
Tindakan / Obat :
Kondisi Pasien :
Tindak Lanjut :
Tanggal : ..........................................
Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan Keluarga Pasien Tanda Tangan Dokter
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )


RM - Diedit PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM - Diedit PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT MITRA KASIH

Jl. Jend. Amir Machmud (Raya Cibabat) No. 341

Nama orang tua : JENIS PELAYANAN

Nama Keluarga terdekat : TGL MASUK TGL KELUAR LAMA RAWAT

Alamat : Jam : Jam :

Diagnosa Sementara : Dokter Jaga / DPJP PESERTA :

Izin Keluar : Atas Persetujuan Atas Permintaan Sendiri

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi Nosokomial :

Sejarah Immunisasi : BCG Poliomielitis Campak

Nama Dokter Yang Merawat : Keadaan Keluar :

Sembuh Mati <_ 48 Jam

Keterangan Berilah tanda ( ) pada tanda yang sesuai

KETERANGAN KHUSUS UNTUK :

II. KELAHIRAN MATI (Stilbirth)

III. PERSALINAN KEHAMILAN

Keterangan Berilah tanda ( ) pada tanda yang sesuai

WAKTU PENDAFTARAN IV. KEINGINAN PRIVASI

Tanggal : ............................................. Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret yang tidak perlu)

Kelas : ............................................. Sebutkan nama/profesi bila ada permintaan khusus :

NO. RM : .................................................. 2. ..........................................................................................

3. .......................................................................................... ( ......................................... ) ( ......................................... )

2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.

3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.

6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.

12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.

Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4 Kategori 5

Sumbatan Total Paten Paten Paten Paten

Petugas yang mengkaji,

Transportasi ke IGD : Ambulance Kendaraan Pribadi

Agama : Islam Kristen Katolik Kristen Protestan Hindu Budha ..................

Airway : Normal Masalah, .........................................................................................................................................

Anak ke : .......................... Dari : .......................... Meninggal : .......................... Abortus : ..........................

Dissability / Neurologi Expouse Death On Arrival

Riwayat Alergi Tidak Ya, sebutkan : ......................................... Reaksi : ........................................................

Diberitahukan ke Gizi : Ya, Jam .................... WIB Tidak

Tenang Cemas Takut Marah Sedih

STATUS SOSIAL EKONOMI

Status Pernikahan : Single Menikah Janda / Duda

Perawat yang melakukan asesmen

Hari / Tanggal : Jam : WIB

ANAMNESIS Auto Allo : ...

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keadaan Umum Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat

Kesadaran CM Apatis Somnolen Sopor Koma

Dirawat, Konsul Spesialis :

Pulang : Izin Dokter Permintaan Sendiri

Kontrol Ke Poli / Puskesmas Rujuk ke :

KONDISI SAAT PULANG :

Membaik Memburuk Tetap Meninggal, Jam ............... WIB DOA

Cimahi, tgl. .... / ..../20.... , Jam .... WIB

Tanggal : Jam : WIB

ANAMNESIS Auto Allo : ...

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keadaan Umum Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat

Kesadaran CM Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Anjuran Pemeriksaan Penunjang :

Cimahi, tgl. .... / ..../20.... , Jam .... WIB

Cara Masuk RS Pernah dirawat di RS. Mitra Kasih

1. Kualitas nyeri : Nyeri tumpul Nyeri Tajam Panas / terbakar

Perawat yang melakukan asesmen Perawat Penanggung Jawab Pasien

HASIL PEMERIKSAAN EKG

(_____) () ()

(_____) () ()

() () () ()