LANDASAN TEORI ASKEP

A. PENGKAJIAN

1. Pengumpulan Data

a. Riwayat Penyakit

Perlunya ditanyakan apakah dulu pernah mengalami hal yang sama, apakah sebelumnya pernah
mengkonsumsi obat-obat atau jamu tertentu baik dari dokter maupun yang di beli sendiri, apakah
ada riwayat kontak denagn penderiata sakit kuning, adakah rwayat operasi empedu, adakah
riwayat mendapatkan suntikan atau transfuse darah. Ditemukan adanya riwayat gangguan
hemolissi darah (ketidaksesuaian golongan Rh atau darah ABO), polisitemia, infeksi, hematoma,
gangguan metabolisme hepar, obstruksi saluran pencernaan dan ASI, ibu menderita DM.

b. Riwayat orang tua :

Ketidakseimbangan golongan darah ibu dan anak seperti Rh, ABO, Polisitemia, Infeksi,
Hematoma, Obstruksi Pencernaan dan ASI.

c. Pengkajian Psikososial :

Dampak sakit anak pada hubungan dengan orang tua, apakah orang tua merasa bersalah, masalah
Bonding, perpisahan dengan anak.

d. Pengetahuan Keluarga meliputi :

Penyebab penyakit dan pengobatan, perawatan lebih lanjut, apakah mengenal keluarga lain yang
memiliki yang sama, tingkat pendidikan, kemampuan mempelajari Hiperbilirubinemia .

e. Pola Kebutuhan sehari-hari.

Data dasar klien:

- Aktivitas / istirahat : Latergi, malas

- Sirkulasi : Mungkin pucat, menandakan anemia.

- Eliminasi : Bising usus hipoaktif, Pasase mekonium mungkin lambat, Feses lunak/coklat
kehijauan selama pengeluaran bilirubin,Urine gelap pekat, hitam kecoklatan ( sindrom bayi
bronze )

- Makanan/cairan : Riwayat perlambatan/makan oral buruk, ebih mungkin disusui dari pada
menyusu botol, Palpasi abdomen dapat menunjukkan perbesaran limfa, hepar.

- Neurosensori : Hepatosplenomegali, atau hidropsfetalis dengan inkompatibilitas

Rh berat. Opistetanus dengan kekakuan lengkung punggung, menangis lirih,
aktivitas kejang (tahap krisis).

- Pernafasan : Riwayat afiksia

- Keamanan : Riwayat positif infeksi/sepsis neonatus , Tampak ikterik pada awalnya di

wajah dan berlanjut pada bagian distal tubuh, kulit hitam kecoklatan sebagai efek fototerapi.

- Penyuluhan/Pembelajaran : Faktor keluarga, misal: keturunan etnik, riwayat

hiperbilirubinemia pada kehamilan sebelumnya, penyakit hepar,
distrasias darah (defisit glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G-6-PD). Faktor ibu, mencerna obat-
obat (misal: salisilat), inkompatibilitas Rh/ABO. Faktor penunjang intrapartum, misal:
persalinan pratern.

f. Pemeriksaan Fisik :

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pemeriksaan derajat ikterus, ikterus terlihat pada sclera, tanda-
tanda penyakit hati kronis yaitu eritema palmaris, jari tubuh (clubbing), ginekomastia (kuku putih)
dan termasuk pemeriksaan organ hati (tentang ukuran, tepid an permukaan); ditemukan adanya
pembesaran limpa (splenomegali), pelebaran kandung empedu, dan masa abdominal, selaput
lender, kulit nerwarna merah tua, urine pekat warna teh, letargi, hipotonus, reflek menghisap
kurang/lemah, peka rangsang, tremor, kejang, dan tangisan melengking

g. Pemeriksaan Diagnostik

· Golongan darah bayi dan ibu, mengidentifikasi inkompatibilitas ABO.

· Bilirubin total: kadar direk bermakna jika melebihi 1,0 – 1,5 mg/dL kadar indirek tidak
boleh melebihi peningkatan 5 mg/dL dalam 24 jam, atau tidak boleh lebih 20 mg/dL pada bayi
cukup bulan atau 15 mg/dL pada bayi pratern.

· Darah lengkap: Hb mungkin rendah (< 1 mg/dL) karena hemolisis.

· Meter ikterik transkutan: mengidentifikasi bayi yang memerlukan penentuan bilirubin

serum.

2. Pengelompokan Data

a. Data Subjektif

· Riwayat afiksia

· Riwayat trauma lahir

b. Data Objektif

· Tampak ikterik pada awalnya di wajah dan berlanjut pada bagian

distal tubuh.

· Kulit hitam kecoklatan sebagai efek fototerapi

· Hepatosplenomegali.

· Tahap krisis: epistetanus, aktivitas kejang

· Urine gelap pekat

· Bilirubin total:

- Kadar direk > 1,0 – 1,5 mg/dL

- Kadar indirek > 5 mg/dL dalam 24 jam, atau < 20 mg/dL pada bayi cukup bulan atau 15
mg/dL pada bayi pratern.

· Protein serum total: < 3,0 g/dL

· Golongan darah bayi dan ibu inkompatibilitas ABI, Rh.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul :

1. Risiko/ defisit volume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya intake cairan, serta
peningkatan Insensible Water Loss (IWL) dan defikasi sekunder fototherapi.

2. Risiko /gangguan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi bilirubin, efek fototerapi.

3. Risiko hipertermi berhubungan dengan efek fototerapi.

4. Gangguan parenting ( perubahan peran orang tua ) berhubungan dengan perpisahan dan
penghalangan untuk gabung.

5. Kecemasan meningkat berhubungan dengan therapi yang diberikan pada bayi.

6. Risiko tinggi injury berhubungan dengan efek fototherapi

7. Risiko tinggi komplikasi (trombosis, aritmia, gangguan elektrolit, infeksi) berhubungan

dengan tranfusi tukar.

8. PK : Kern Ikterus

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Risiko /defisit volume cairan b/d tidak adekuatnya intake cairan serta peningkatan IWL dan
defikasi sekunder fototherapi

Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi deficit
volume cairan dengan kriteria :

- Jumlah intake dan output seimbang

- Turgor kulit baik, tanda vital dalam batas normal

- Penurunan BB tidak lebih dari 10 % BBL

Intervensi & Rasional :

a. Kaji reflek hisap bayi

( Rasional/R : mengetahui kemampuan hisap bayi )

b. Beri minum per oral/menyusui bila reflek hisap adekuat

(R: menjamin keadekuatan intake )

c. Catat jumlah intake dan output , frekuensi dan konsistensi faeces

( R : mengetahui kecukupan intake )

d. Pantau turgor kulit, tanda- tanda vital ( suhu, HR ) setiap 4 jam

(R : turgor menurun, suhu meningkat HR meningkat adalah tanda-tanda dehidrasi )

e. Timbang BB setiap hari

(R : mengetahui kecukupan cairan dan nutrisi).

2. Risiko/hipertermi berhubungan dengan efek fototerapi

Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi
hipertermi dengan kriteria suhu aksilla stabil antara 36,5-37 0 C.
Intervensi dan rasionalisasi :

a. Observasi suhu tubuh ( aksilla ) setiap 4 - 6 jam

(R : suhu terpantau secara rutin )

b. Matikan lampu sementara bila terjadi kenaikan suhu, dan berikan kompres dingin serta ekstra
minum

( R : mengurangi pajanan sinar sementara )

c. Kolaborasi dengan dokter bila suhu tetap tinggi

( R : Memberi terapi lebih dini atau mencari penyebab lain dari hipertermi ).

3. Risiko /Gangguan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi bilirubin, efek fototerapi

Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan
integritas kulit dengan kriteria :
· tidak terjadi decubitus

· Kulit bersih dan lembab

Intervensi :

a. Kaji warna kulit tiap 8 jam

(R : mengetahui adanya perubahan warna kulit )

b. Ubah posisi setiap 2 jam

(R : mencegah penekanan kulit pada daerah tertentu dalam waktu lama ).

c. Masase daerah yang menonjol

(R : melancarkan peredaran darah sehingga mencegah luka tekan di daerah tersebut ).

d. Jaga kebersihan kulit bayi dan berikan baby oil atau lotion pelembab

( R : mencegah lecet )

e. Kolaborasi untuk pemeriksaan kadar bilirubin, bila kadar bilirubin turun menjadi 7,5 mg%
fototerafi dihentikan

(R: untuk mencegah pemajanan sinar yang terlalu lama )

4. Gangguan parenting ( perubahan peran orangtua) berhubungan dengan perpisahan dan

penghalangan untuk gabung.

Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan orang tua dan bayi
menunjukan tingkah laku “Attachment” , orang tua dapat mengekspresikan ketidak mengertian
proses Bounding.

Intervensi :

a. Bawa bayi ke ibu untuk disusui

( R : mempererat kontak sosial ibu dan bayi )

b. Buka tutup mata saat disusui

(R: untuk stimulasi sosial dengan ibu )

c. Anjurkan orangtua untuk mengajak bicara anaknya

(R: mempererat kontak dan stimulasi sosial ).

d. Libatkan orang tua dalam perawatan bila memungkinkan

( R: meningkatkan peran orangtua untuk merawat bayi ).

e. Dorong orang tua mengekspresikan perasaannya

(R: mengurangi beban psikis orangtua)

5. Kecemasan meningkat berhubungan dengan therapi yang diberikan pada bayi.

Tujuan : Setelah diberikan penjelasan selama 2x15 menit diharapkan orang tua menyatakan
mengerti tentang perawatan bayi hiperbilirubin dan kooperatif dalam perawatan.
Intervensi :

a. Kaji pengetahuan keluarga tentang penyakit pasien

( R : mengetahui tingkat pemahaman keluarga tentang penyakit )

b. Beri pendidikan kesehatan penyebab dari kuning, proses terapi dan perawatannya

( R : Meningkatkan pemahaman tentang keadaan penyakit )

c. Beri pendidikan kesehatan mengenai cara perawatan bayi dirumah

(R : meningkatkan tanggung jawab dan peran orang tua dalam erawat bayi)

6. Risiko tinggi injury berhubungan dengan efek fototherapi

Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi injury
akibat fototerapi ( misal ; konjungtivitis, kerusakan jaringan kornea )

Intervensi :

a. Tempatkan neonatus pada jarak 40-45 cm dari sumber cahaya

( R : mencegah iritasi yang berlebihan).

b. Biarkan neonatus dalam keadaan telanjang, kecuali pada mata dan daerah genetal serta
bokong ditutup dengan kain yang dapat memantulkan cahaya usahakan agar penutup mata tidak
menutupi hidung dan bibir

(R : mencegah paparan sinar pada daerah yang sensitif )

c. Matikan lampu, buka penutup mata untuk mengkaji adanya konjungtivitis tiap 8 jam

(R: pemantauan dini terhadap kerusakan daerah mata )

d. Buka penutup mata setiap akan disusukan.

( R : memberi kesempatan pada bayi untuk kontak mata dengan ibu ).

e. Ajak bicara dan beri sentuhan setiap memberikan perawatan

( R : memberi rasa aman pada bayi ).

7. Risiko tinggi terhadap komplikasi berhubungan dengan tranfusi tukar

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x24 jam diharapkan tranfusi tukar dapat
dilakukan tanpa komplikasi

Intervensi :

a. Catat kondisi umbilikal jika vena umbilikal yang digunakan

(R : menjamin keadekuatan akses vaskuler )

b. Basahi umbilikal dengan NaCl selama 30 menit sebelum melakukan tindakan

( R : mencegah trauma pada vena umbilical ).

c. Puasakan neonatus 4 jam sebelum tindakan

(R: mencegah aspirasi )

d. Pertahankan suhu tubuh sebelum, selama dan setelah prosedur

( R : mencegah hipotermi

e. Catat jenis darah ibu dan Rhesus memastikan darah yang akan ditranfusikan adalah darah
segar
( R : mencegah tertukarnya darah dan reaksi tranfusi yang berlebihan 0

f. Pantau tanda-tanda vital, adanya perdarahan, gangguan cairan dan elektrolit, kejang
selama dan sesudah tranfusi

(R : Meningkatkan kewaspadaan terhadap komplikasi dan dapat melakukan tindakan lebih dini )

g. Jamin ketersediaan alat-alat resusitatif

(R : dapat melakukan tindakan segera bila terjadi kegawatan )

8. PK Kern Ikterus

Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan tanda-tanda awal kern
ikterus bisa dipantau

Intervensi :

a. Observasi tanda-tanda awal Kern Ikterus ( mata berputar, letargi , epistotonus, dll )

b. Kolaborasi dengan dokter bila ada tanda-tanda kern ikterus.

D. APLIKASI DISCHARGE PLANING

Pertumbuhan dan perkembangan serta perubahan kebutuhan bayi dengan hiperbilirubin (seperti
rangsangan, latihan, dan kontak sosial) selalu menjadi tanggung jawab orang tua dalam
memenuhinya dengan mengikuti aturan dan gambaran yang diberikan selama perawatan di Rumah
Sakit dan perawatan lanjutan dirumah.

Faktor yang harus disampaikan agar ibu dapat melakukan tindakan yang terbaik dalam perawatan
bayi hiperbilirubinemia (Waley &Wong, 1994):

1. Anjurkan ibu mengungkapkan/melaporkan bila bayi mengalami gangguan-gangguan

kesadaran seperti : kejang-kejang, gelisah, apatis, nafsu menyusui menurun.

2. Anjurkan ibu untuk menggunakan alat pompa susu selama beberapa hari untuk
mempertahankan kelancaran air susu.
3. Memberikan penjelasan tentang prosedur fototherapi pengganti untuk menurunkan kadar
bilirubin bayi.

4. Menasehatkan pada ibu untuk mempertimbangkan pemberhentian ASI dalam hal mencegah
peningkatan bilirubin.

5. Mengajarkan tentang perawatan kulit :

· Memandikan dengan sabun yang lembut dan air hangat.

· Siapkan alat untuk membersihkan mata, mulut, daerah perineal dan daerah sekitar kulit yang
rusak.

· Gunakan pelembab kulit setelah dibersihkan untuk mempertahankan kelembaban kulit.

· Hindari pakaian bayi yang menggunakan perekat di kulit.

· Hindari penggunaan bedak pada lipatan paha dan tubuh karena dapat mengakibatkan lecet
karena gesekan

· Melihat faktor resiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit seperti penekanan yang
lama, garukan .

· Bebaskan kulit dari alat tenun yang basah seperti: popok yang basah karena bab dan bak.

· Melakukan pengkajian yang ketat tentang status gizi bayi seperti : turgor kulit, capilari reffil.

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah :

1. Cara memandikan bayi dengan air hangat (37 – 38 °C)

2. Perawatan tali pusat / umbilicus

3. Mengganti popok dan pakaian bayi

4. Menangis merupakan suatu komunikasi jika bayi tidak nyaman, bosan, kontak dengan
sesuatu yang baru

5. Temperatur / suhu
6. Pernapasan

7. Cara menyusui

8. Eliminasi

9. Imunisasi

10. Tanda-tanda dan gejala penyakit, misalnya :

· letargi ( bayi sulit dibangunkan )

· demam ( suhu > 37 ° C )

· muntah (sebagian besar atau seluruh makanan sebanyak 2 x)

· diare ( lebih dari 3 x)

· tidak ada nafsu makan.

11. Keamanan

· Mencegah bayi dari trauma seperti; kejatuhan benda tajam (pisau, gunting) yang mudah
dijangkau oleh bayi / balita.

· Mencegah benda panas, listrik, dan lainnya

· Menjaga keamanan bayi selama perjalanan dengan menggunakan mobil atau sarana lainnya.