Nama Mahasiswa :Nurmayanti Sari, S.

Kep
Ruangan : Lontara 3 Bawah Belakang
Tanggal pengkajian : 18 Desember 2018

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Ny “R”
No. RM : 865927
Tempat/Tgl.Lahir : Makassar, 27/11/1996
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswi
Sts. Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Makassar
Tgl. Masuk RS : 12-12-2018
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Lemah keempat ekstremitas
2. Riwayat penyakit sekarang : Dialami sejak ± 5 hari yang lalu secara
tiba-tiba pada saat bangun tidur di pagi hari. 1 hari sebelumnya klien
mengeluh kedua tangan kram-kram.
3. Faktor Pencetus : Tidak ada
4. Lamanya Keluhan : ± 5 hari yang lalu
5. Timbulnya Keluhan : ( ) Bertahap (√) Mendadak
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : tidak ada
7. Diangnosa Medik : Suspek Guillain Barre Syndrome
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kanak-kanak : Klien mengatakan hanya menderita penyakit
ringan flu dan batuk
b. Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan.
c. Pernah dirawat : Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya
2. Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi apapun
3. Imunisasi : Tidak ada
4. Kebiasaan : klien mengatakan tidak merokok, minum kopi, alkohol
5. Obat-obatan : tidak ada
6. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
a. Berat badan klien : 53 Kg Tinggi badan : 155 Cm
b. Jenis makanan : Semua jenis makanan
c. Makanan yang disukai : klien mengatakan menyukai semua jenis
makanan
d. Makanan yang tidak disukai : tidak ada
e. Makanan pantangan : tidak ada
f. Nafsu makan : Baik
g. Frekuensi makan : 3 kali sehari

Setelah sakit
a. Jenis diet : tidak ada
b. Rasa mual/muntah : tidak ada
c. Porsi Makan : sedikit
d. Makanan tidak di habiskan ½ porsi di habiskan
7. PolaEliminasi
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 2 kali perhari
Waktu : Pagi dan malam
Konsistensi : Normal
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : ± 4 kali perhari
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
Perubahan Setelah Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1 kali sehari
Waktu : pagi
Konsistensi : tidak ada
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : ± 5 kali perhari
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
8. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
a. Waktu Tidur (jam)
Malam : Pukul 22.00 – 05.00
Siang : pasien jarang tidur siang
b. Lama tidur / hari: 8 jam
c. Kesulitan dalam tidur : Tidak ada
d. Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
Perubahan Setelah Sakit :
Selama di rumah sakit klien kadang mengeluh soal tidurnya
 9. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Kuliah
b. Olah raga : lari pagi
c. Kegiatan diwaktu Luang : Kumpul dengan Keluarga
Perubahan Setelah Sakit : Lemah kedua tangan dan kaki

Genogram :

? ? ? ?
G1

GII ? ?

22

GIII

Keterangan :
: laki-laki X : meninggal : serumah
: perempuan : klien ? : tdkdiketahui

Keterangan :
GI : Nenek dan kakek klien telah meninggal dunia karena faktor usia
GII : Kedua orang tua klien masih hidup
GIII : Klien anak ke 3

IV. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Pasien terlihat lemah
 Tanda-tanda Vital : TD: 130/80 mmHg
N : 92 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,5oC
Ekspresi wajah : Nampak meringis
2. Kepala :
a. Inspeksi
1) Bentuk Kepala : Bulat (mechocepal)
2) Kesimetrisan Muka, Tengkorak :simetris.
3) Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Keluhan yang berhubungan : tidak ada keluhan
3. Mata
a. Inspeksi
1) Kelopak mata : Dapat membuka dan menutup dengan baik
2) Konjungtiva : Tidak anemis
3) Skelera : putih
4) Ukuran pupil : Isokor
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Fungsi Penglihatan : baik
4. Hidung
Inspeksi
Bentuk/kesimetrisan : simetris
Seputrum: normal
Palpasi :tidak ada nyeri tekan/bengkak
5. Mulut dan Tenggorokan :
Kulit/gangguan bicara : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Bibir tampak kering, gigi berlubang, mukosa lembab
6. Leher
a. Inspeksi
 1) Bentuk : simetris
2) Mobilisasi leher : bebas bergerak
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran pada kelenjar tiroid, kelenjar
limfe dan vena jugularis
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi
1) Kesimetrisan : pengembangan pernapasan simetris
2) Polanapas : nomal
b. Palpasi
1) Nyeri tekan : Tidak ada
c. Auskultasi
1) Suara napas : vasikuler
2) Suara tambahan : tidak
d. Perkusi: sonur kiri dan kanan
8. Abdomen
a. Inspeksi
1) Bentuk abdomen datar
2) Kesimetrisan dan warna sekitar : bentuk abdomen simetrisan atara
kiri dan kanan, tidak ada bekas luka
b. Auskultasi
Perilstatik usus (12x/i)
c. Perkusi
Suara perkusi pekak pada kuadran kanan, bunyi tinpani pada kuadran
kiri atas,bunyi tinpani pada kuadran kiri dan kanan bawah
d. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
9. Genitalia dan Status Reproduksi :
Tidak menggunakan kateter
10. Status Neurologis
a. Fungsi serebral
 GCS =15
E:4 M:6 V:5
b. Fungsi cranial
1) Nervus I (olfaktorius)
Rangsangan penghidu: dapat merasakan rangsangan bau
2) Nervus II (optikus)
Ketajaman penglihatan tidak tergangu
3) Nervus III, IV dan VI (okulomotorius, troklearis, abdusens)
Gerak bola mata: klien dapat menggerakan bola mata keatas dan
bawah
4) Nervus V (trigeminus)
Klien dapat mengunyah dengan baik
5) Nervus VII (fasialis)
Bentuk wajah simetris kiri dan kanan
6) Nervus VIII (Akustikus)
Ketajaman pendengaran: klien dapat mendengar
Keseimbangan: pendengaran seimbang
7) Nervus IX (glosofaringeus)
Motorik: reflex menelan baik
Sensorik: pengecapan baik
8) Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan airliurnya
9) Nervus XI (aksesorius spinalis)
Memutar kepala melawan tekanan: dapat memutar kepala
10) Nervus XII (hipoglosus)
Menjulurkan lidah
11. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
1) Sulit menggerakkan kedua tangan
Kekuatan otot : 4 4
2 2
 b. Ekstremtas bawah
1) Sulit menggerakkan kedua kaki
Kekuatan otot : 4 4
2 2
12. Kulit
a. Inspeksi
1) Turgor kulit : baik
2) Warna : sawo matang
b. Palpasi
1) Tekstur : kasar dan kering
2) Tidaka dan yeri tekan

V. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium Patologi Klinik
Pemeriksaan Hasil Nilai dan rujukan Satuan
Kimia Rutin
Analisa Cairan
Analisa Cairan Otak
Makroskopik
Volume 13 1-5 Cc
Warna Jernih Jernih/tidak berwarna
BJ 1.010 < 1 08
PH 8.5 7 28 – 7 32
Bekuan Tidak ditemukan Tidak ditemukan
Test Nonne Negative Negative
Test Pandi Positif Negative
Mikroskopik
Hitung jumlah lekosit 0 Jumlah lekosit 0-5 sel/mm^3
Hitung jenis lekosit 0 60-70% mononukleus
Tes Kimia
LDH 11 5-30 U/L
Glukosa 92 45-80 mg/dl
Protein 70 15-45 mg/dl

VIII. TERAPI MEDIS

Obat-obatan :
- Meloxicam 7,5mg/oral
- Gabapentin 100mg/oral
- Mecobalamin 1 amp/24j/iv
- Lanzoprazol 30mg/24j/iv
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan kedua 1. Klien terlihat lemah
tangan dan kaki terasa 2. Muka klien tampak meringis
kram-kram 3. Klien berisiko jatuh
2. Klien mengatakan sulit 4. Klien sulit bergerak
menggerakkan tubuh 5. Klien terbaring diatas tempat tidur
3. Klien mengatakan sulit 6. Aktivitas klien tampak dibantu
untuk tidur pada malam dengan kelurga
hari karena kesakitan 7. Kekuatan otot menurun
4. Klien mengatakan sulit 4 4
melakukan aktivitas 2 2
5. Klien mengatakan 8. Tanda-tanda vital
gelisah saat malam hari TD: 100/70 mmHg
N : 80 x/i
P : 18x/i
S: 36,5ᴼc