DUKUNGAN KEPALA PUSKESMAS DALAM

PELAKSANAAN KEGIATAN
No. Dokumen : / DT / PKM.NB / / 2018
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

UPTD PUSKESMAS Maryamah, SKM

NUSA BAKTI NIP.197512312007012022

Unit : .....................................................

Nama Petugas : .....................................................

Tanggal Pelaksanaan : .....................................................

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Kepala Puskesmas dengan melibatkan pelaksana kegiatan
program/pelayanan bersama-sama menyusun Perencanaan dalam
rapat PTP?

2. Apakah Kepala Puskesmas bersama pelaksana kegiatan

program/pelayanan menyusun RUK berdasarkan hasil PTP?
3. 3 Apakah Selanjutnya Kepala Puskesmas bersama pelaksana kegiatan
program/pelayanan menyusun RPK berdasarkan RUK, Renstra
Kabupaten dan Renstra Puskesmas?
4. 4 Apakah Kepala Puskesmas melakukan pendampingan berupa arahan,
koordinasi dan pemantauan/monitoring dalam pelaksanaan kegiatan
pelaksana kegiatan program dan pelayanan?
Jumlah

Compliance Rate ( CR ) : ....................%

.............................................................

Observer Tindakan

..............................................................
NIP.

1/1