ASKEP ICCU ACS NSTEMI

I. Identitas Mahasiswa
Nama : Richo Yuri Saputra
NIM : 14308250089
II. Identitas Klien
Nama : Tn.AB
Umur : 67 tahun
No.MR : 79.77.57
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal : 10 November 2014
BB : 62 kg
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Perkapalan
Alamat : Meranti RT.23
Diagnosa Medis : ACS NSTEMI
III. Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit (9/11/2014-20.53)
Klien mengatakan nyeri dada dan sesak nafas sejak jam4 sore lalu segera

datang ke rumah sakit

b. Saat Pengkajian (10/11/2014-17.00)

Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang, namun terkadang nyeri dada

datang lagi tiba-tiba, nyeri dada terasa pada dada kiri dan menjalar hingga ke

punggung, nyerinya seperti tertekan dan skala nyeri yang dirasakan klien

sekarang dengan skala 4. Klien menatakan masih sesak nafas

c. Alasan Dirawat Di ICCU
Klien menderita penyakit jantung sehingga memerlukan perawatan yang intensif

di ruang ICCU
IV. Primary Survey
a. Airway
Tidak ada gangguan jalan nafas dan suara nafas tambahan
b. Breathing
RR: 28 x/menit, pola nafas tidak teratur, sesak nafas (+), SpO2 100%, terpasang

O2 nassal kanul 3 Lpm

c. Circulation
 TD: 130/80 mmHg, N: 100 x/menit, nadi teraba kuat, tidak ada sianosis, akral

hangat
d. Fluid
Klien terpasang infuse dengan cairan RL 16 tpm
V. Secondary Survey
a. Brain
Kesadaran klien composmentis, GCS: 15 E4M6V5, KU: lemah, pupil kanan dan

kiri isokor dengan ukuran pupil 3mm, kedua pupil bereaksi terhadap cahaya.
b. Breathing
Sesak nafas, RR: 28 x/menit, tidak batuk, tidak ada suara nafas tambahan,

terpasang O2 nassal kanul 3 Lpm

c. Blood
Klien mengatakan nyeri dada seperti tertusuk dan sedikit pusing, TD: 130/80

mmHg, N: 100 x/menit, nadi teraba kuat

d. Bladder
Tidak terpasang DC, BAK spontan menggunakan pispot, warna urin kuning jernih
e. Bowel
Klien mengatakan selama di RS klien belum ada BAB, klien hanya memakan ½

porsi makanan yang diberikan di RS karena tidak selera makan

f. Bone
Kekuatan otot semua ekstrimitas penuh (5)
VI. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium darah
Nilai Troponin T: 285 mg/dl (<50 mg/dl)
b. EKG
St Depresi AVL,V5,V6
VII. Analisa data

No Data Etiologi Problem

1 DS Agen injuri biologis Nyeri akut
-P: Klien mengatakan
nyeri pada dada kiri
-Q: Nyeri seperti tertekan
-R: Nyeri di rasakan
menjalar hingga
punggung
-S: Skala 4
-T: Nyeri datang tiba-tiba
DO
 -TD: 130/80 mmHg
-N: 100x/menit
-Ekspresi menahan nyeri
2 DS Perubahan Penurunan
DO
frekuensi/ irama curah jantung
-Klien lemah
-Nilai Troponin T : 285 jantung
mg/dl
-Hasil EKG : St Depresi
AVL, V5, V6
-N: 100 x/menit
-RR: 28 x/menit
3 DS Ketidakseimbanga Intoleransi
- Klien mengatakan cepat
n suplai oksigen aktivitas
lemah jika melakukan
dengan kebutuhan
aktivitas
DO
- Klien hanya berbaring
ditempat tidur
- Terpasang O2 3 Lpm

VIII. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi atau irama jantung
2. Nyeri akut b/d agen inujuri biologis
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan uplai oksigen dengan kebutuhan
IX. Intervensi

Tgl No.D NANDA NOC NIC

X
10/11/ 1 Penurunan - Cardiac Pump Cardiac Pump
2014 curah jantung Effectiveness Effectiveness
Setelah dilakukan
b/d perubahan 1.1 Evaluasi nyeri dada
asuhan keperawatan
frekuensi atau (Intensitas, lokasi,
duharapkan masalah
irama jantung radiasi, durasi,
penurunan curah
presipitasi)
jantung teratasi dari 1.2 Dokumentasikan
skala bermasalah (1) Distritmia jantung
 menjadi tidak 1.3 Catat tanda dan
bermasalah (5) gejala penurunan
dengan kriteria hasil kardiak output
- Tekanan darah dalam 1.4 Monitor vital signs
1.5 Monitor status
rentan normal
- Tidak ada sianosis kardiovaskuler
- Tidak terjadi 1.6 Anjurkan untuk
penurunan menurunkan stres
1.7 Monitor status
kesadaran
- Dapat mentoleransi pernafasan sebagai
aktivitas, tidak ada gejala gangguan
kelelahan jantung
1.8 Berikan oksigen bila
perlu
1.9 Monitor
keseimbangan
cairan (intake,
output, dan Bab
Harian)
1.10 Monitor hasil
Laboratorium
(Elektrolit)
1.11 Monitor fungsi
pacemaker
1.12 Kenali
perubahan tekanan
darah
1.13 Kaji respon
psikologis pasien
1.14 Evaluasi respon
pasien terhadap
distritmia
1.15 Berikan terapi
aritmia
(aritmia/defibrilasi)
1.16 Monitor respon
pasien terhadap
obat-obat anti
aritmia
1.17 Intruksikan
pasien dan keluarga
agar mengurangi
aktivitas dan
pergerakan
1.18 Jadwalkan
latihan dan istirahat
secara teratur untuk
menghindari
keletihan
1.19 Memonitor
intoleransi aktivitas
pasien
1.20 Monitor sesak
nafas, kelelahan,
takipnea, dan
orthopnea
1.21 Berikan
dukungan pada
pasien dan keluarga
1.22 Instruksikan
pasien untuk
melaporkan segala
ketidaknyamanan
dibagian dada
1.23 Berikan
dukungan spiritual
pada pasien dan
keluarga
2 Nyeri akut b/d - Kontrol nyeri: Manajemen nyeri
Setelah dilakukan 1.1 Lakukan
agen injuri
asuhan keperawatan pengkajian nyeri
biologis
diharapkan nyeri secara
teratasi) dengan komprehensif
1.2 Observasi reaksi
criteria hasil:
 Mampu mengontrol nonverbal dari
nyeri ketidaknyamanan
 Melaporkan nyeri 1.3 Kontrol

berkurang dengan lingkungan yang

menggunakan dapat

manajemen nyeri mempengaruhi

 Mampu mengenali nyeri
nyeri 1.4 Kurangi faktor
presipitasi nyeri
1.5 Berikan terapi
antiangina
1.6 Tingkatkan
istirahat
1.7 Memonitor TTV
3 Intoleransi - Intoleransi Toleransi aktivitas
3.1 Kaji adanya
aktivitas b/d aktivitas
factor yang
ketidakseimba Setelah dilakukan
menyebabkan
ngan suplai asuhan keperawatan
kelelahan
oksigen diharapkan masalah
3.2 Monitor nutrisi
dengan intoleransi aktivitas
dan sumber
kebutuhan teratasi dengan criteria
energy yang
hasil:
adekuat
- Saturasi oksigen 3.3 Monitor adanya
dalam rentan normal kelelahan fisik
- Berpartisipasi dalam
yang berlebihan
aktivitas fisik tanpa 3.4 Monitor
diikuti kenaikan TTV lamanya tidur
- Mampu melakukan
pasien
 ADL’s secara mandiri 3.5 Monitor respon
- Keseimbangan
fisik dan emosi
istirahat dan aktivitas

X. Implementasi

Tanggal No.Dx Implementasi Tt

d
10/11/2014 1 1.1 mengevaluasi nyeri dada
17.00 (Klien mengatakan masih nyeri dada seperti tertimpa)
1.20 memonitor sesak nafas
(RR: 28 x/i ,memberikan oksigen nasal kanul 3 lpm)
2 2.1 melakukan pengkajian nyeri
(nyeri di dada kiri seperti ditimpa beban)
2.2 mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3 3.1 Mengkaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
(klien mengatakan mudah lelah jika beraktivitas)
18.00 1 1.7 Memonitor TTV
(TD:138/90 mmHg, N:80 x/I, RR: 28 x/i)
1.6 menganjurkan pasien untukmenurunkan stress
19.00 2 2.5 memberikan terapi antiang ina untuk
menguranginyeri dada (ISDN 1 tablet)
2.6 menganjurkan pasien untuk istirahat
3 3.2 Memonitor nutrisi
(Klien hanya menghabiskan ¼ porsi makanan yang
diberikan RS)
11/11/2014 1 1.1 mengevaluasi nyeri dada
15.00 (klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang,
hanya malam saja)
1.20 memonitor sesak nafas (RR: 24 x/menit)
2 2.1 melakukan pengkajian nyeri
(klien mengatakan masih merasa nyeri tapi sudah
berkurang dari hari kemarin)
2.4 mengurangi factor presipitasi nyeri
(memberikan posisi semi fowler)
3 3.4 memonitor lamanya tidur
(klien mengatakan susah tidur malam, cepat terbangun
 tapi susah tidur kembali)
18.30 3 3.2 memonitor nutrisi dan mendorong klien lebih banyak
lagi menghabiskan makan
19.00 1 1.7 memonitor TTV
(TD: 135/ 95 mmHg, N: 87 x/menit, RR: 26 x/menit)
2 2.5 memberikan ISDN 1 tablet
2.6 menganjurkan klien untuk istirahat
12/11/2014 1 1.1 mengevaluasi nyeri dada
16.00 (Klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi)
1.20 memonitor pernafasan
(RR: 20 x/menit, sudah tidak menggunakan oksigen)
2 2.1 Melakukan pengkajian nyeri
(klien mengatakan nyeri sudah berkurang, sudah tidak
mengganggu)
2.7 memonitor TTV
(TD: 123/82 mmHg, N: 98 x/menit, RR: 19 x/menit)
18.00 3 3.2 memonitor nutrisi klien
(klien menghabiskan lebih dari setengah porsi makanan
yang diberikan RS)
3.4 memonitor lamanya tidur
(klien mengatakan sudah mulai nyenyak tidur)
19.00 2 2.5 memberikan ISDN 1 tablet
2.6 menganjurkan klien untuk istirahat

XI. Evaluasi

Tanggal No.D S O A P
x
10/11/210 1 Klien RR: 28 Masalah Ulangi
4 mengatakan x/menit belum intervensi 1.7,
Terpasang
nyeri dada teratasi 1.1, 1.20
oksigen nasal
seperti
kanul 3 lpm
tertimpa dan
sesak nafas
2 Klien Eksperesi Masalah Ulangi
mengatakan meringis belum intervensi2.1,
nyeri di dada menahan teratasi 2.4, 2.5, 2.6
sebelah kiri nyeri
 seperti
ditimpa
beban
3 Klien Klien hanya Msalah Ulangi
mengatakan terbaring di belum intervensi 3.2,
mudah lelah tempat tidur teratasi 3.4
jika
melakukan
aktivitas
11/11/2014 1 Klien RR: 24 Masalah Pertahankan
mengatakan x/menit teratasi intervensi 1.1,
Terpasang
nyeri dada sebagian 1.20
oksigen 3 lpm
sudah mulai
berkurang
dan sesak
berkurag jika
posisi
setengah
duduk
2 Klien Klien lebih Masalah Pertahankan
mengatakan rileks dari hari teratasi intervensi 2.1,
nyeri sudah sebelumnya sebagian 2.7, 2.5, 2.6
berkurang
daripada
harikemarin
3 Klien Klien Masalah Pertahankan
mengatakan kooperatif teratasi intervensi 3.2,
mudah mendengarka sebagian 3.4
terbangun n nasihat
dan susah perawat untuk
tidur lagi mengurangi
stres
12/11/201 1 Klien RR: 20 Masalah Hentikan
4 mengatakan x/menit teratasi intervensi,
Sudah tidak
sudah tidak pasien pulang
terpasang
nyeri dada
oksigen
dan sesak
lagi
2 Klien Klien terlihat Masalah Hentikan
mengatakan rileks teratasi intervensi,
nyeri sudah pasien pulang
berkurang
tidak
mengganggu
3 Klien Klien mampu Masalah Hentikan
mengatakan menghabiskan teratasi intervensi,
tidurnya lebih dari pasien pulang
sudah mulai setengah porsi
nyenyak makanan