WINSHIELD SURVEY

No. Item penilaian Hasil Kesimpulan

1. Community Core :
1.1 Sejarah desa (wawancara TOMA atau baca
sejarah desa)

1.2 Bentuk rumah

1.3 Demografi
- Orang-orang yang ditemui
Pagi hari
Siang hari
Malam hari

1.4 Etnik / suku

- Aktivitas kesukuan (misalnya:
pengumuman kegiatan dalam bahasa
aceh, dll)
- Tanda-tanda aktivitas kesukuan

1.5 Nilai dan kepercayaan

- Rumah ibadah
- Tempat kegiatan keagamaan
2. Sub sistem
2.1 Lingkungan fisik
- Kesimpulan umum lingkungan
Lokasi perumahan
Suhu
Penghijauan

- Maping area (batas wilayah)

Barat
Timur
Selatan
Utara

- Kondisi jalan (berlubang atau tidak,

berdebu atau tidak, becek atau tidak,
sempit atau tidak, aspal atau berbatu)

2.2 Pembuangan sampah masyarakat

- Tempat pembuangan sampah
sementara
- TPA
- Tumpukan sembarangan
3 3.1 Pelayanan kesehatan dan sosial
- Jenis pelayanan kesehatan yang
tersedia di desa

- Aktivitas sosial yang terlihat (misal

 kumpul di kedai kopi bagi yang laki-
laki, pengajian dal lain-lain )
- Struktur POKJA kesehatan yang ada di
desa
4 4.1 Ekonomi
- industri yang ada
- Toko, pasar, pedagang keliling
- Pekerjaan mayoritas
- Pengangguran
- Rata-rata yang bekerja di sawah (laki-
laki atau perempuan)
5 5.1 Transportasi dan perlengkapan
- Transportasi yang digunakan
masyarakat di desa pada umumnya
- Ketersediaan transportasi publik
6 6.1 Politik dan pemerintahan
- Tanda-tanda aktivitas politik (bendera
apa yang paling banyak terdapat di
desa)
- Keterlibatan masyarakat dalam
pengambilan keputusan (dilakukan
musyawarah atau keuchik yang
mengambil keputusan)
7 7.1 Komunikasi
- Tempat berkumpulnya masyarakat
(tempatnya dimana)
- Media komunikasi
Formal
Informal
- Cara masyarakat mendapatkan
informasi kesehatan (misalnya:
poster)
8 8.1 Pendidikan
- Fasilitas pendidikan formal (SD, SLTP,
SMU)
- Fasilitas pendidikan informal
misalnya: pesantren, PAUD, TPA,
dayah, dll)
9 9.1 Rekreasi
- Fasilitas tempat bermain bagi anak
- Tempat masyarakat menghabiskan
waktu luang
- Lapangan yang dapat digunakan
4 4.1 Ekonomi
- industri yang ada
- Toko, pasar, pedagang keliling
- Pekerjaan mayoritas
- Pengangguran
- Rata-rata yang bekerja di sawah (laki-
laki atau perempuan)
5 5.1 Transportasi dan perlengkapan
- Transportasi yang digunakan
masyarakat di desa pada umumnya
 - Ketersediaan transportasi publik
6 6.1 Politik dan pemerintahan
- Tanda-tanda aktivitas politik (bendera
apa yang paling banyak terdapat di
desa)
- Keterlibatan masyarakat dalam
pengambilan keputusan (dilakukan
musyawarah atau keuchik yang
mengambil keputusan)
7 7.1 Komunikasi
- Tempat berkumpulnya masyarakat
(tempatnya dimana)
- Media komunikasi
Formal
Informal
- Cara masyarakat mendapatkan
informasi kesehatan (misalnya:
poster)
8 8.1 Pendidikan
- Fasilitas pendidikan formal (SD, SLTP,
SMU)
- Fasilitas pendidikan informal
misalnya: pesantren, PAUD, TPA,
dayah, dll)
9 9.1 Rekreasi
- Fasilitas tempat bermain bagi anak
- Tempat masyarakat menghabiskan
waktu luang
- Lapangan yang dapat digunakan