A.

Pengkajian
Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An. “P”
Umur : 10 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat :
Pendidikan : -
Pekerjaan : Pelajar SD
Diagnosa medis : Tumor sinus maxilaris
Tgl. Masuk RS :
Tgl.Operasi :
No.RM :
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. “SH”
Umur : 41 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat :
Hub. dengan klien : Ayah klien
PRE OPERASI
Pasien sudah memakai gelang pasien berwarna biru muda, lokasi operasi
sudah ditandai, inform consent operasi dan inform consent anastesi sudah
lengkap, jenis operasinya Caldwell-Luc dan jenis anastesi adalah general
anastesi. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi, pasien juga sudah berpuasa
dari jam 00.00 WIB. Pasien tidak dilavement. Pasien tidak memakai gigi palsu
dan make-up. Obat antibiotik cefotaxime sudah diinjeksikan jam 08.30 WIB.

A. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga klien mengatakan sejak umur 7 bulan pada hidung
klien terdapat benjolan. Awalnya benjolan itu tidak mengganggu
tetapi setelah umur 8 tahun benjolan tambah besar dan klien
mengeluh nyeri kepala dan tenggorokan. Klien mengeluh hidungnya
tersumbat, flu yang sering kambuh (ingusnya kental) dan
penciuman berkurang
Sebelum operasi klien mengatakan cemas dan takut akan
menjalani operasi yang akan dijalaninya. Klien tampak gelisah
 ketika menunggu di ruang induksi. Wajah klien tegang saat
menunggu masuk ke ruang operasi.
2) Riwayat kesehatan yang lalu
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah
sakit parah, klien biasanya hanya sakit flu dan batuk.
3) Faktor Pencetus
Klien kurang mengetahui faktor apa yang memicu klien pusing
dan flu karena klien terlalu sering mengalami hal tersebut.

b. Kesehatan keluarga
1) Genogram

Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan yang meninggal dunia
: Perempuan : Hubungan keturunan
: Klien An. “P” : Hubungan pernikahan
: Laki-laki yang meninggal dunia
: Tinggal serumah dengan klien
2) Riwayat Kesehatan keluarga
Kelurga klien mengatakan nenek klien pernah sakit polip hidung.

2. Pola Kebiasaan Pasien

a. Aspek Fisik – Biologis
1) Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan makan 3 kali sehari. Klien makan habis 1
porsi sedang, lauk, dan sayur. Klien kurang menyukai buah
dan sayur. Tidak ada makanan pantangan. Klien mengatakan
minum ± 7 gelas perhari (±1600cc).
b) Selama sakit
Klien mengatakan makan 3 kali sehari. Klien hanya makan ± 3
sendok porsi yang disediakan rumah sakit, kerena
tenggorokan klien sering merasa sakit. Klien memiliki makanan
pantangan yaitu gorengan. Klien mengatakan minum 6-8
gelas perhari (±1200-1600cc). Klien mengatakan telah
berpuasa dari jam 00.00 WIB malam.

2) Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan dalam 1 hari b.a.k ± 5 kali sehari ( 1200
cc / hari ). Klien b.a.b 1 kali sehari setiap pagi. Konsistensi
lunak, berbau dan tidak ada darah.
b) Selama sakit
Klien mengatakan dalam 1 hari b.a.k ± 3 kali dalam satu hari.
klien juga mengatakan b.a.b 1 kali dalam sehari. Pasien tidak
dilavement.
3) Pola Aktifitas – Istirahat – Tidur
a) Sebelum sakiti.
(1) Kebutuhan Aktifitas sehari-hari
Klien mengatakan aktivitas kesehariannya adalah seorang
pelajar SD. Klien bisa beraktifitas mandiri, seperti makan,
minum, toileting dan berpakaian.
(2) Kebutuhan Istirahat dan tidur
Klien biasa tidur 8-11 jam perhari. Klien tidak
mengkonsumsi obat tidur.
b) Selama sakit
(1) Kebutuhan Aktifitas sehari-hari
 Klien menyatakan dalam beraktivitas seperti makan,
berpakaian dibantu dan toileting bisa dilakukan dengan
mandiri.
(2) Kebutuhan Istirahat dan tidur
Ketika tidur di rumah sakit klien tidur ± 7 jam 22.00-05.00
WIB).Saat klien pusing atau hidungnya tersumbat klien
susah untuk tidur.
4) Pola Kebersihan Diri
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan mandi 2 kali sehari dengan menggunakan
sabun mandi, menggosok gigi dengan pasta gigi 2 kali sehari
saat mandi. Klien mencuci rambut 3 hari sekali dengan
sampoo.

b) Selama sakit
Klien mengatakan setelah sakit klien mandi 2 kali sehari
dengan menggunakan sabun mandi dan menggosok gigi
dengan pasta gigi.sebelum masuk ke ruang operasi klien
sudah mandi dengan menggunakan sabun.
b. Aspek Mental – Intelektual – Sosial - Spiritual
1) Konsep Diri
a) Identitas Diri
Klien mampu menyebutkan namanya An. “P”. Klien menyadari
dirinya laki-laki dengan mengenakan pakaian laki-laki.
b) Harga Diri
Klien mengatakan tidak malu harus operasi. Klien pada waktu
di sekolah pernah di ejek anak ingusan.
c) Gambaran Diri
Klien menyukai semua anggota tubuhnya yang merupakan
anugrah Tuhan Y.M.E. Klien mempunyai semangat untuk
sembuh, klien tidak mau merepotkan anggota keluarganya.
d) Peran Diri
Klien merupakan pelajar SD yang memiliki kewajiban untuk
belajar dan membanggakan orang tua.
 e) Ideal Diri
Klien mengatakan dengan menjalani operasi, klien berharap
benjolan (tumor) yang terdapat pada hidungnya terangkat dan
klien berharap supaya dapat sembuh dan kembali beraktivitas
seperti sedia kala.
2) Intelektual
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang operasi yang akan
dijalani klien, yang klien ketahui hanya operasi mengangkat
benjolan yang ada di hidung klien. Klien tampak bingung ketika
diberi pertanyaan tentang operasi yang akan dijalaninya.
3) Hubungan interpersonal
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik. Klien saat di
sekolah pernah diejek anak ingusan oleh temannya.

4) Mekanisme Koping
Klien menerima penyakit yang dideritanya dengan ikhlas dan
pasrah terhadap Tuhan YME.
5) Support Sistem
Klien mengatakan mendapat dukungan dari keluarganya agar
diberi kesembuhan.
6) Aspek Mental/ Emosional
Klien nampak gelisah menunggu waktu operasi yang akan
dijalaninya. Klien mengatakan takut akan dioperasi itu biasa.
7) Aspek Sosial
Sebagian besar lingkungan klien sangat menerima klien apa
adanya. Klien mengatakan teman sekolahnya ada yang tidak suka
dengan klien. Klien berbicara dengan menggunakan bahasa
Indonesia secara jelas dan mudah dimengerti.
8) Aspek Spiritual
Klien menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha Esa
atas berjalannya operasi nanti. Keluarga dan pasien berdo’a saat
klien di bawa ke ruang induksi supaya operasi dapat berlangsung
dengan lancar dan sukses.
3. Pemeriksaan secara sistemik (Head to Toe)
a. `Kepala
1) Kepala
Bentuk kepala mecochepal, kulit kepala terlihat bersih, tidak ada
lesi, rambut lurus dan rapi.
2) Mata
Konjungtiva tidak anemis, tidak ada bengkak, tidak ada sekret pada
kelopak mata. Klien mampu melihat secara jelas.
3) Telinga
Bentuk simetris, daun telinga bersih, tidak ada cairan keluar dari
telinga. Klien mampu mendengar dengan jelas dan menanggapi
pembicaraan orang yang mengajaknya berbicara.
4) Hidung
Bentuk simetris, ada sekret kental di lubang hidung, berwarna putih
kekuningan. Terdapat benjolan pada lubang hidug sebelah kiri.
Klien tidak memakai alat bantu pernafasan kanule binasal .
5) Mulut
Tidak mengalami sariawan, di sudut mulut tidak ada jamur, bibir
kering dan pecah-pecah, membran mukosa kemerahan, gigi
terlihat sedikit kotor, tidak menggunakan gigi palsu.
6) Wajah
Wajah tidak pucat, tidak bengkak, kulit terlihat sedikit kering.
7) Ekspresi
Pasien terlihat tegang
Klien nampak gelisah menunggu waktu operasi.
b. Leher
Tidak ada lesi. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, menggunakan otot
pernafasan tambahan.
c. Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris kanan kiri.
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : resonan pada paru dan redup jantung.
Auskultasi : suara napas ronkhi, terdengar suara S1 dan S2.
d. Kulit
 Warna kulit coklat tua, kulit klien sedikit kering. Turgor kulit baik, saat
ditekan kulit cepat kembali (capillarevil < 2 detik).
e. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak ada
spider nevy, warna kulit sama dengan warna sekitar
Terlihat pernapasan pada abdomen.
Auskultasi : Peristaltik 5 x/menit.
PalpasI : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara tympani.
f.Punggung
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada lordosis maupun kifosis.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
g. Genetalia
Tidak terpasang kateter.
h. Extrimitas
1) Atas
Anggota gerak atas lengkap. Tidak ada kelainan. Terpasang infus
RL 20 tpm di tangan kiri.
2) Bawah
Anggota gerak lengkap tidak ada kelainan jari.

4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan darah rutin
Tanggal : 6 Desember 2012
Parameter
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia
HGB 12,4 g/dL 13,2 – 17,9
HCT 35,3 % 40 – 52
MCV 74,7 fL 80 – 100
MCH 24,7 Pg 26 – 34
RDW 13,8 % 11,5 – 14,5
HDW 2,84 g/dL 2,2 – 3,2
Lymph 0,70 x.10.e3/uL 0,9 – 5,2
Mono 0,38 x.10.e3/uL 0,16 – 1
EOS 0,47 x.10.e3/uL 0 – 0,8
Baso 0,02 x.10.e3/uL 0 – 0,2
 b. Hematologi
Tanggal 6 Desember 2012
Parameter
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia
LY 19,8 % 20,5 – 45,5
HGB 12,4 g/dL 14 -18
HCT 35,3 % 42 – 52
MCV 89,2 fL 80 – 94
MCH 28,7 Pg 27 – 31
MCHC 32,3 g/dL 32 – 36

c. Pemeriksaan CT- Scan

Tanggal 28 Oktober 2012
Terdapat tumor pada sinus maxilaris dan nasal sinistra.
5. Terapi
Infus RL 20 tpm.
Program sebelumnya : cefotaxime 2 x 500 mg
6. Pengkajian Data Fokus
Keadaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Status Gizi
BB : 38 KG
TB : 148 cm
IMT : 17,35 kg/m2 (under weight, range normal 18-25)
c. Tanda – tanda Vital
Suhu : 36 oC RR : 12 x/mnt
Nadi : 72 x/mnt TD : 100/70 mmHg
d. Hb : 12,4 gr/dL
B. Analisa Data
Hari, Tanggal : Senin, 11 Desember 2012
Jam : 13.30 WIB

Data Masalah Penyebab

DS: Ansietas Perubahan status
- Sebelum operasi kesehatan
klien mengatakan
cemas dan takut
akan menjalani
operasi yang akan
dijalaninya.
DO:
- Klien tampak
gelisah ketika
menunggu di
ruang induksi.
- Wajah klien tegang
saat menunggu
masuk ke ruang
operasi.
DS: Kurang pengetahuan Kurang terpapar
- Klien mengatakan informasi
kurang mengetahui
tentang operasi
yang akan dijalani
 klien, yang klien
ketahui hanya
operasi
mengangkat
benjolan yang ada
di hidung klien.

DO :
- Klien tampak
bingung ketika
diberi pertanyaan
tentang operasi
yang akan
dijalaninya.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas berhubungan
dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan :
DS:
- Sebelum operasi klien mengatakan cemas dan takut akan menjalani
operasi yang akan dijalaninya.
DO:
- Klien tampak gelisah ketika menunggu di ruang induksi
- Wajah klien tegang saat menunggu masuk ke ruang operasi.
2. Kurang pengetahuan
berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan :
DS:
- Klien mengatakan kurang mengetahui tentang operasi yang akan
dijalani klien, yang klien ketahui hanya operasi mengangkat benjolan
yang ada di hidung klien.
DO :
- Klien tampak bingung ketika diberi pertanyaan tentang operasi yang
akan dijalaninya.
- Saat palpasi abdomen ada nyeri ketika dipalpasi pada perut sebelah
kanan ke belakang, ada massa.
 D. Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi Preoperatif
Nama Pasien : An. “P” Ruang : IBS 05.04 RSUP DR. Sardjito
Dx. Medis : Tumor Sinus Maxilaris No. RM : 1610159
Tindakan : Caldwell-Luc

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

.
1. Selasa, 11 Desember Selasa, 11 Selasa, 11 Selasa, 11 Desember Selasa, 11 Selasa, 11
2012 Desember 2012 Desember 2012 2012 Desember 2012 Desember 2012
Jam 13.30 WIB Jam 13.30 WIB Jam 13.30 WIB Jam 13.30 WIB Jam 13.30 WIB Jam 13.30 WIB
Ansietas berhubungan Setelah dilakukan a. Identifikasi a. Rasa cemas yang Mengidentifikasi S: pasien
dengan perubahan tindakan tingkat berlebihan atau tingkat menyatakan
status kesehatan keperawatan kecemasan terus menerus kecemasan yang sedikit takut
ditandai dengan : selama 30 menit yang akan mengharuskan akan tindakan
DS: cemas pasien mengharuskan mengakibatkan prosedur pembedahan
- Sebelum operasi berkurang dengan dilakukannya reaksi stres yang pembedahan karena
klien mengatakan kriteria: prosedur berlebihan. merupakan
cemas dan takut - Pasien tampak pembedahan pengalaman
akan menjalani rileks b. Berikan b. Ketidakseimbanga pertama
operasi yang akan - tekanan darah penjelasan yang n dari proses dioperasi
dijalaninya. dalam nilai pemikiran akan nurul
O : pasien
normal 120/80 membuat pasien
tampak cemas
mmHg menemui
DO: - pasien c. sederhana pada c. kesulitan untuk A : tujuan belum
- Klien tampak menyatakan pasien tentang memahami tercapai
gelisah ketika siap dioperasi pembedahan petunjuk-petunjuk
P: lanjutkan
menunggu di ruang - pasien yang akan yang panjang dan Jam 13.40 WIB
intervensi
induksi kooperatif dilakukan. berbelit-belit. Memberikan
nurul
- Wajah klien tegang Jelaskan tentang penjelasan yang
Jam 13.40 WIB
saat menunggu kamar operasi sederhana pada
S: pasien
masuk ke ruang nurul d. Ajarkan teknik d. menurunkan pasien tentang
menyatakan
operasi. relaksasi : nafas kecemasan pasien pembedahan
mengerti tentang
dalam,masase. sebelum tindakan yang akan
apa yang harus
operasi. dilakukan dan
dilakukannya
e. Bandingkan e. Memberikan keadaan kamar
dan prosedur
jadwal operasi, identifikasi positif, operasi
pembedahan
grafik, gelang mengurangi rasa .
yang akan
identifikasi takut bahwa
nurul dijalani
pasien dan mungkin terjadi
O: pasien
tanda tangan prosedur yang
terlihat mengerti
persetujuan salah
dan dapat
operasi.
menjelaskan
kembali
f. Menciptakan
f. Perkenalkan staf hubungan dan prosedur
pada waktu kenyamanan pembedahan
pergantian ke psikologis yang akan
ruang operasi. g. Obat penenang dijalani
membantu
A : tujuan
g. Kolaborasi mengendalikan
tercapai
pemberian obat kekhawatiran,kece
sebagian
penenang. masan dan
ketakutan pasien P :lanjutkan
intervensi
Jam 13.50 WIB
nurul
melatih pasien nurul
nurul
teknik relaksasi Jam 13.50 WIB
nafas dalam S:pasien
menyatakan
nurul lebih nyaman
O: tampak rileks
A: tujuan
tercapai
P:lanjutkan
jam 13.55 WIB intervensi
nurul
Membandingkan
jadwal operasi, Jam 13.55 WIB
grafik, gelang
S : pasien
identifikasi
menyatakan
pasien dan tanda
namanya An.
tangan
“P”, usia 14
persetujuan
tahun, akan
operasi
menjalani
operasi
pengangkatan
nurul
bola mata kanan

O : pada status
pasien tertulis
pasien bernama
An. “P” usia 14
tahun, tindakan
yang akan
dilakukan CWL.

A : tujuan
tercapai
 sebagian,
lanjutkan
intervensi

P : lanjutkan
intervensi

nurul
2. Selasa, 11 Desember Selasa, 11 Selasa, 11 Selasa, 11 Desember Selasa, 11 Selasa, 11
2012 Desember 2012 Desember 2012 2012 Desember 2012 Desember 2012
Jam 13.30 WIB Jam 13.30 WIB Jam 13.30 WIB Jam 13.30 WIB Jam 13.40 WIB Jam 13.30 WIB
Kurang pengetahuan Setelah dilakukan a. Kaji pengetahuan a. Memvalidasi mengkaji tingkat S: pasien
berhubungan dengan tindakan pasien mengenai tingkat pengetahuan menyatakan
kurang terpapar keperawatan penyakit, pemahaman pasien tentang sekarang jadi
informasi ditandai selama 30 menit penyebab, mengidentifikasi proses penyakit, bertambah
dengan : pengetahuan alternative kebutuhan belajar, penyebab dan informasi dan
DS: pasien meningkat pengobatan dan memberikan alternatif pengetahuanya
- Klien mengatakan dengan kriteria: dasar untuk pengobatan.
O:pasien
kurang mengetahui - pasien dapat intervensi nurul
mengagguk
tentang operasi mengulangi berikutnya
b. Menambah tingkat tanda paham
yang akan dijalani penjelasan b. Jelaskan tentang
pengetahuan dan A:Tujuan
klien, yang klien perawat penyebab
kebutuhan belajar tercapai
 ketahui hanya mengenai penyakit dan mengenai penyakit P:lanjutkan
c. Menurunkan
operasi prosedur proses penyakit intervensi
ansietas dan dapat
mengangkat operasi c. Jelaskan proses nurul
menimbulkan
benjolan yang ada - paasien pembedahan,
perbaikan
di hidung klien. mengetahui dampak yang Jam 14.00 WIB
partisipasi pada Jam 14.00 WIB
DO : penyebab mungkin muncul S:pasien
rencana tindakan Menjelaskan
- Klien tampak penyakitnya menyatakan
d. Meningkatkan proses penyakit
bingung ketika nurul pengajaran dan sedikit mengerti
dan
diberi pertanyaan d. Sediakan mengenai
aktivitas penyebabnya
tentang operasi kesempatan penyakit dan
pascaoperasi
yang akan untuk melatih penyebabnya
nurul
dijalaninya. batuk, nafas nurul O: pasien
- Saat palpasi dalam dan mampu
abdomen latihan otot menjawab
ada nyeri sebagian
ketika nurul pertanyaan yang
dipalpasi diajukan
pada perut A: tujuan
sebelah tercapai
kanan ke sebagian
belakang, P: lanjutkan
ada massa. intervensi
nurul
Jam 14.05 WIB
Jam 14.05 WIB S: pasien
menyatakan
Menjelaskan
paham
tentang prosedur
mengenai
pembedahan
proses
dan dampak
pembedahan
yang mungkin
yang akan
muncul
dijalaninya dan
dampak yang
muncul setelah
operasi.
nurul O : pasien dapat
mengulangi
sebagian
penjelasan
mengenai
prosedur
pembedahan
namun pasien
sering meminta
penjelasan
diulang kembali.
A: tujuan
tercapai
sebagian.
P : lanjutkan
intervensi

Nurul
INTRA OPERASI
Waktu : 14.10 – 15.00 WIB
A. Pengkajian
1. Anamnesa
Pasien dilakukan operasi pada pukul 14.40 – 15.00 WIB dengan
diagnosa medis tumor tumor sinus maxilaris dengan caldwell-luc.
Sebelum operasi pasien dipuasakan sejak pukul 00.00 WIB, pasien
masuk OK dengan pakaian operasi dan hanya ditutup linen saat operasi
di kamar operasi, pasien tampak pucat pada bagian wajah, ruang operasi
terasa dingin dengan suhu yang rendah. Pasien dilakukan general
anestesi dan keadaannya tidak sadar sehingga reflek hisap hilang atau
tidak ada.
Saat operasi terjadi pendarahan di tempat insisi (maxila dan
nasal), dilakukan suction dengan volume darah total saat operasi
sebanyak 400 cc. Capilary refill pasien 2 detik, pasien tampak nafas
dengan suara yang menunjukkan adanya sekret. Terpasang infus RL 60
tpm, tidak terjadi pembengkakan, kemerahan atau iritasi di daerah
tusukan infus.
2. Persiapan Operasi
a. Pasien dibawa ke OK pukul 12.45 WIB
b. Pasien puasa dari jam 00.00 WIB (12 jam)
c. Tidak terpasang kateter
d. Alat-alat disiapkan oleh perawat instrumentator
e. Pasien masuk kamar operasi
f. Pasien dipindahkan ke meja operasi
g. Pasien terpasang infus infus RL 500 cc 60 tpm tidak terjadi
pembengkakan, kemerahan atau iritasi di daerah tusukan infus
h. Pasien terpasang ET, terpasang monitor pernapasan, tekanan
darah, spirometri, nadi.
i. Pasien terpasang saturasi oksigen
j. Instrumentator, dokter bedah, scrub nurse dan operator
mencuci tangan secara steril lalu mengenakan jas operasi steril dan
sarung tangan steril
3. Observasi pelaksanaan operasi mulai jam 14.10 – 15.00 WIB
a. Pasien dilakukan General Anestesi
b. Dilakukan pemberian obat sedatif
c. Pasien nafas spontan, RR 16 x/mnt,
d. Pasien diposisikan supinasi
e. Daerah yang tidak dioperasi ditutup dengan linen steril sehingga
hanya daerah operasi yang terlihat, yaitu bagian abdomen
f. Dalam stadium anastesi dilakukan aseptik dan antiseptik medan
operasi yaitu di bagian perut dengan alkohol 70 %, kemudian dengan
Iodine 10 %, kemudian dengan bethadine yang sudah diencerkan.
g. Injeksi pehakain di mencoloncal fold, diamkan 3 menit.
h. Incisi mencoloncal di atas 13 ± 2 cm.
i. Perdarahan sampai os maxila, pisahkan mukosa.
j. Buat lapisan di atas sinus maxilaris sinistra 1 cm.
k. Dilakukan biopsi massa di dalam sinus – pasang tampon kassa
adrendlin.
l. Biopsi polip cavum nasi sinistra, pasang tampon.
m. Menutup luka insisi dengan menjahit luka dengan benang silk, chrom,
dan nylona
n. Control perdarahan → perdarahan disuction
o. Instrumen, kassa dan alat lainnya yang dipakai dihitung untuk
memastikan tidak ada yang tertinggal dalam tubuh pasien.
p. Operasi selesai pukul 15.00 WIB, mesin anestesi dimatikan
q. Pasien observasi dimeja operasi, kemudian dipindahkan ke brancard
dan langsung dipindah di RR
r. Monitoring pasien selama operasi:
1) Kesadaran : tidak sadar
2) Tanda-tanda Vital Berdasarkan Waktu
Waktu (WIB) Nadi x/mnt TD mmHg RR x/mnt Sp 02
14.10 89 127/80 15 82
14.30 90 118/76 22 84
15.00 88 110/77 17 82
Hasil rata-rata :
Nadi : 89 TD : 118/77 mmHg RR : 18 kpm Sp O2 : 82
4. Sirkulasi:
 Capillary refill 2 detik dan tidak ada sianosis.
5. Respirasi:
Napas spontan 20 kali permenit, suara nafas terdengar suara nafas
dengan sekret setelah dilepas ET. Dilakukan suction.
6. Perdarahan
Darah yang keluar sekitar 400 ml.
7. Input Cairan
RL makro 60 tpm
8. Anastesi
General anestesi dan dengan obat sedatif.

B. Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
1. Faktor risiko: Potensial Efek samping
DS:- komplikasi syok: anestesi
DO : hipovolume
-Pasien puasa 12
jam sebelum
dilakukan
operasi, sejak
pukul 00.00 WIB
-Perdarahan saat
operasi sekitar
400ml
2. DS : - Bersihan jalan Penumpukan
DO : napas tidak secret
- Terdengar suara efektif
nafas dengan
sekret setelah
ET dilepas
- Hilangnya reflek
hisap
- Dilakukan
general anestesi
 dan pasien
keadaan tidak
sadar

C. Diagnosa Keperawatan
1. Potensial komplikasi syok: hipovolume berhubungan dengan efek
samping anestesi, ditandai dengan :
Faktor risiko:
Faktor risiko:
DS:-
DO :
-Pasien puasa 12 jam sebelum dilakukan operasi, sejak pukul 00.00
WIB
-Perdarahan saat operasi sekitar 400ml
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
secret ditandai dengan:
DS : -
DO :
- Terdengar suara nafas dengan sekret setelah ET dilepas
- Hilangnya reflek hisap
- Dilakukan general anestesi dan pasien keadaan tidak sadar
 B. C. Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi Intraoperatif
Nama Pasien : An. “P” Ruang : IBS 05.04
Dx. Medis : Tumor Sinus Maxilaris No. RM : 1610159
Tindakan : Caldwell-Luc

No. Perencanaan
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementas
1. Selasa, 11 Selasa, 11 Selasa, 11 Desember Selasa, 11 Selasa,
Desember 2012 Desember 2012 2012 Desember 2012 Desember 2012
Jam 14.10 WIB Jam 14.10 WIB Jam 14.10 WIB Jam 14.10 WIB Jam 14.10 WIB
Potensial komplikasi Setelah diberikan a. Ukur dan catat a. Dokumentasi a. Mengukur da
syok: hipovolume asuahan masukan dan yang akurat dapat mencatat inpu
berhubungan keperawatan pengeluaran cairan membantu dalam dan output
dengan efek kepada pasien pada pasien mengidentifikasi cairan
samping anestesi selama 4,5 jam, pengeluaran b. Mengatur alir
ditandai dengan pemenuhan cairan infus RL 60 tp
DS:- keseimbangan b. Tinjau ulang catatan b. Dengan (mengganti
DO: cairan dan intra operasi peninjauan akan cairan infus ja
- Pasien puasa 12 elektrolit tubuh diketahui apabila 14.30 WIB)
jam sebelum pasien adekuat ada perubahan c. Memantau al
dilakukan operasi, dengan kriteria: pada terapi cairan cairan infus
sejak pukul 00.00 a. Input = output c. Atur terapi infus RL c. Pemasangan infus pada pasien.
- Perdarahan saat b. Tidak terjadi 60 tpm dapat menjadikan d. Memantau TT
operasi sekitar dehidrasi pada input cairan pasien.
400cc paisen elektrolit pasien
c. TTV normal terpenui sesuai
d. Turgor kulit program dan
baik perhitungan nu
e. Membran balance cairan
mukosa d. Pantau aliran infus d. Pemantauan yang
lembab dilakukan akan
menjadikan aliran
nurul infus adekuat dan
terkontrol
e. Pantau TTV pasien e. Pemantauan TTV
bisa berubah
setiap saat akan
nurul mempermudah
pemberian
penanganan
nurul

2. Selasa, 11 Selasa, 11 Selasa, 11 Desember Selasa, 11 Selasa,

Desember 2012 Desember 2012 2012 Desember 2012 Desember 2012
Jam 14.50 WIB Jam 14.50 WIB Jam 14.50 WIB Jam 14.50 WIB Jam 14.50 WIB
Setelah diberikan
Bersihan jalan napas a. Atur posisi kepala a. Posisi ekstensi Mengatur posisi
asuahan
tidak efektif keperawatan pasien ekstensi membuka jalan kepala pasien
POST OPERASI
A. Pengkajian
1. Keluhan Utama
Terdapat luka insisi di maxila, terdapat tampon di maxila dan
nasal. Tampon pada maxila dan cavum nasi sinistra tampak rembes.
Klien menggunakan terapi oksigen 3 L.
2. Keadaan Umum
a. Kesadaran
Tidak sadar (pengaruh anestesi). Setelah selesai operasi klien
masih belum sadar, sampai di ruang Recovery Room klien tetap
belum sadar. Pada jam 15.30 ketika dipanggil namanya klien
mengeluarkan suara tapi terdengar tidak jelas. Klien sadar di
ruang RR room jam 16.30 WIB setelah 1, 5 jam operasi selesai.
Ku : Lemah
b. TTV
Nadi : 80 x/ menit
Respirasi : 16 x/ menit
Suhu : 36,5 ºC (afebris)
TD : 120/ 70 mmHg
c. Kulit pucat
d. Bernafas menggunakan mulut
e. Terpasang infus RL 500 cc dengan tetesan 20 tpm di tangan kiri.
B. Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
1. DS : - Resiko infeksi Prosedur
DO :
pembedahan dan
- Terdapat luka insisi di
prosedur invasif
maxila dan nasal.
- Terpasang tampon
maxila dan cavum nasi
sinistra.
- Tampon pada maxila
dan cavum nasi sinistra
tampak rembes.
- Terpasang RL 500 cc di
tangan kiri.

C. Diagnosa Keperawatan
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan
 C. Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi Postoperatif
Nama Pasien : An. “P” Ruang : IBS 0
Dx. Medis : Tumor Sinus Maxilaris No. RM : 16101

Tindakan : Caldwell-Luc
Perencanaan
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implem

Selasa, 11 Selasa, 11 Selasa, 11 Desember Selasa, 11 Selasa,

1.
Desember 2012 Desember 2012 2012 Desember 2012 Desember
Jam 15.00 WIB Jam 15.00 WIB Jam 15.00 WIB Jam 15.00 WIB Jam 15.00
Resiko infeksi Setelah diberi a. Menga
a. Awasi tanda-tanda a. Demam
berhubungan asuhan tanda-t
vital, Perhatikan mengindikasikan
dengan prosedur keperawatan vital,
demam, menggigil adanya dugaan
pembedahan selama 30 menit Perhat
berkeringat. adanya infeksi.
pasien tidak demam
b. Observasi adanya
mengalami infeksi mengg
tanda-tanda infeksi!
dengan kriteria: berkeri
- Tanda-tanda b. Deteksi dini b. Mengo
nurul
vital dalam adanya tanda- adanya
rentang tanda infeksi tanda i
normal(Nadi:1 nurul
6-24 x/mnt,
TD:120/80
mmhg,
Suhu:36,5-
37oC,
RR:24x/mnt)
- Tidak ada
tanda-tanda
infeksi(tumor,
dolor, rubor,
kalor,
fungsiolesa)

nurul