SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________________________ L / P
Umur/ Tgl Lahir : ________________________________
Alamat : ________________________________
________________________________
Telp : ________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya diri saya sendiri/ sebagai orangtua/ suami/ istri / anak /
wali (lingkari salah satu) dari :
Nama : ________________________________ L / P
Umur/ Tgl Lahir : ________________________________

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK (lingkari salah satu) untuk dilakukan tindakan
medisberupa________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Dari penjelasan yang sudah diberikan kepada saya, telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang sudah diberikan.

Jakarta, ………………………………... 20….

Pembuat Pernyataan, Dokter

(_________________________) (______________________)

Saksi

(______________________)