Anda di halaman 1dari 1

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI

SELEKSI CPNS KKP 2021

NAMA :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
PEMERIKSA :
TANGGAL PEMERIKSAAN :
LOKASI PEMERIKSAAN :

INDEKS HASIL
DECAY (GIGI BERLUBANG)
MISSING ( GIGI DICABUT)
FILLING ( TAMBALAN GIGI)
TOTAL

KESIMPULAN: KESEHATAN GIGI & MULUT : *BAIK / SEDANG / BURUK


*LINGKARI SALAH SATU

Anda mungkin juga menyukai