PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR : 265//Dir-SK/XII/2016
TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT
DIREKTUR RUMAH SAKIT

BANG : a. Bahwa rumah sakit wajib menerapkan standar keselataman pasien dan mengupayakan
sasaran keselamatan pasien.
b. Bahwa ketepatan identifikasi pasien merupakan salah satu kewajiban pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
c. Bahwa dalam upaya meningkatakan mutu pelayanan Rumah Sakit maka diperlukan
penyelenggaraan identifikasi pasien sesuai dengan ketentuan sasaran keselamatan pasien.
d. Bahwa agar pelaksanaan pelayanan identifikasi pasien di Rumah Sakit dapat terlaksana
dengan baik perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan identifikasi di Rumah Sakit .

MENGINGAT : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Presiden RI Nomor 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1197 tahun 2004, tentang Standar Pelayanan
Farmasi di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
TU : Kebijakan identifikasi pasien di Rumah Sakit sebagai berikut:
a. Petugas diunit memiliki sertifikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Semua pasien di rumah sakit memakai identifikasi.
c. Identifikasi pasien minimal menggunakan dua identitas antara lain nama lengkap dan tanggal
lahir.
 d. Warna gelang pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku merah muda untuk pasien
perempuan, biru untuk pasien laki laki.
e. Penambahan kancing gelang pasien merah untuk alergi, kuning untuk pasien resiko jatuh dan
ungu untuk pasien DNR (Do Not Resusitation).
f. Petugas rumah sakit yang berhubungan dengan pasien wajib mengindentifikasi pasien.
g. Identifikasi pasien tidak menggunakan nomor kamar atau lokasi yang berlaku.
h. Pasien bayi baru lahir kembar memerlukan identifikasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
i. Petugas melaksanakan identifikasi pasien saat pemberian obat, darah atau produk darah
sesuai ketentuan yang berlaku.
j. Petugas melaksanakan identifikasi pasien sebelum mengambil darah dan spesimen lain
sesuai ketentuan yang berlaku.
k. Petugas melaksanakan identifikasi pasien sebelum pemeriksaan klinis.
l. Petugas melaksanakan identifikasi pasien sebelum tindakan/prosedur sesuai ketentuan yang
berlaku.
m. Semua tenaga kesehatan Rumah Sakit wajib mengedepankan “self protection” dan “patien
safety” secara seimbang dan disiplin.
n. Setiap petugas berhak mendapatkan kesempatan mengembangkan kemampuan dan
keterampilan melalui program pendidikan.

A : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan, pelayanan identifikasi pasien di Rumah Sakit

dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit

GA : Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 tahun sekali.

PAT : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan dilakukan perubahan
dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkandi : Tangerang
Tanggal : 30Desember2016
RUMAH SAKIT TANGERANG

Direktur
TEMBUSAN Yth :
1. Wadir Pelayanan Medis
2. Komite Medis
3. Seluruh Dokter di Rumah Sakit
4. Kepala Bagian Keperawatan
5. Seluruh Kepala Ruang Keperawatan
6. Instalasi Farmasi
7. Arsip

SURAT PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT QADR

NOMOR : 265//Dir-SK/XII/2016
TANGGAL : 30 Desember 2016

PEDOMAN IDENTIFIKASI PASIEN

A. PENGERTIAN
Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti
dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut
dengan individu seseorang, dengan kata lain, dengan identifikasi kita dapat mengetahui
identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang sehingga
dapat membedakan dari orang lain. Identifikasi Pasien rumah sakit terdiri dari identifikasi
pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.

B. TUJUAN
1. Mengidentifikasi dengan benar dan tepat terhadap pasien yang akan diberi layanan atau
pengobatan tertentu.
2. Menjamin kesesuaian antara pasien yang menerima layanan dan jenis layanan / pengobatan
yang diberikan RS Qadr.
3. Menjamin terlaksananya keselamatan pasien RS Qadr.

C. MANFAAT
1. Untuk Pasien
- Pasien mendapatkan pelayanan dan pengobatan yang benar dan tepat sesuai kebutuhan /
instruksi medis.
- Pasien terhindar dari kemungkinan terjadinya kesalahan dalam memberikan pelayanan.
- Pasien merasa aman dan nyaman serta dapat bekerjasama dalam menjalani perawatan atau
prosedur layanan di RS Qadr.

2. Untuk Rumah sakit

- Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan secara seragam, benar dan tepat di seluruh unit
pelayanan.
- Mencegah terjadinya kesalahan / insiden keselamatan pasien.
- Menjamin keselamatan pasien RS Qadr.

D. PELAKSANAAN IDENTIFIKASI OLEH PETUGAS

a. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

1. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien melakukan pendaftaran, memperoleh
pelayanan sampai pasien pulang.
2. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien:
a. Nama Lengkap Pasien
b. Tanggal lahir/Nomor Rekam Medis Pasien

b. IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

Pasien rawat jalan diidentifikasi dengan cara:
1. Menanyakan langsung nama pasien dan menilai kesesuaiannya dengan yang tercantum di
berkas rekam medik pasien
2. Menanyakan tanggal lahir pasien.
3. Jika pasien tidak membawa kartu berobat maka petugas menilai kesesuaian data nama,
tempat, tanggal lahir dan alamat pasien dengan yang tercantum di berkas rekam medik pasien

c. UNIT TERKAIT UNTUK PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT

JALAN
1. Pelayanan Medis
a. Pelayanan Rawat Jalan / Poliklinik
b. Pelayanan Gawat Darurat
2. Pelayanan Penunjang Medis
a. Pelayanan Farmasi
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan Radiologi
d. Pelayanan Rekam Medis
e. Pelayanan Fisioterapi

d. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN IDENTITAS TIDAK / BELUM DIKETAHUI

Bila di UGD mendapatkan pasien dengan keadaan tidak sadar dan tidak memiliki identitas,
maka petugas pendaftaran (FO) membuatkan rekam medis yang berisi identitas pasien
dengan data Tn. X

e. IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP

Identifikasi pasien rawat inap yang dimaksud disini ini adalah identifikasi pasien yang
dilakukan terhadap pasien yang menjalani perawatan di ruangan perawatan di RS Qadr,
sesuai dengan kondisi medis pasien.
Pasien rawat inap diidentifikasi dengan cara:
1. Semua pasien rawat inap menggunakan gelang identitas pasien sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan
2. Sebelum melakukan tindakan/pemberian terapi harus dilakukan prosedur identifikasi pasien
3. Identifikasi pasien rawat inap dilakukan dengan menilai kesesuaian antara NAMA dan
NOMOR REKAM MEDIS pasien yang tertera di gelang identitas pasien dengan form atau
label pada wadah tertentu
4. Identifikasi pasien harus dilakukan setiap kali sebelum melakukan tindakan/pemberian terapi
5. Selalu libatkan pasien dan/atau keluarganya dalam identifikasi dengan menyebutkan nama
pasien secara jelas dan lengkap sesuai ketentuan

f. UNIT TERKAIT UNTUK PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP

1. Pelayanan Medis dan Keperawatan
a. Ruang Rawat Inap Buana
b. Ruang Rawat Inap Mega
c. Ruang Rawat Inap Anak
d. Ruang Perawatan Perinatal dan Ruang Bayi
e. Intensive Care Unit (ICU)
f. Kamar Bersalin
g. Kamar Operasi

2. Pelayanan Penunjang Medis

a. Pelayanan Laboratorium
b. Pelayanan Radiologi
c. Pelayanan Rekam Medis
d. Pelayanan Fisioterapi
e. Pelayanan Gizi
f. Pelayanan Farmasi

E. PETUGAS PELAKU IDENTIFIKASI PASIEN

1. Dokter
2. Perawat
3. Petugas administrasi
4. Petugas Rekam Medis
 5. Petugas Farmasi
6. Petugas Laboratorium
7. Petugas Radiologi
8. Petugas Gizi
9. Petugas Fisiotherapi

F. KEADAAN YANG HARUS DILAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN

Identifikasi Pasien dengan menggunakan 2 (dua) identitas tersebut di atas harus dilakukan
terutama pada keadaan:
a. Sebelum pemberian obat, darah dan produk darah
b. Sebelum melakukan pengambilan sample untuk pemeriksaan laboratorium/penunjang,
misalnya pengambilan darah, urine, feces, dan lainnya
c. Sebelum melakukan tindakan / prosedur pemeriksaan atau terapi

1. IDENTIFIKASI PASIEN UNTUK PEMBERIAN OBAT

Pemberian obat kepada pasien sesuai dengan Prinsip 7 Benar
1. BENAR OBAT
2. BENAR DOSIS
3. BENAR CARA PEMBERIAN
4. BENAR WAKTU PEMBERIAN
5. BENAR PASIEN
6. BENAR INFORMASI
7. BENAR DOKUMENTASI

2. IDENTIFIKASI PASIEN UNTUK PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

1. Verifikasi oleh dua orang perawat, menggunakan checklist Pemberian Transfusi Darah
2. Sebelum memulai transfuse darah atau produk darah :
a. Cocokkan kantong darah atau produk darah dengan
− Instruksi dokter di rekam medis pasien
− Form permintaan transfusi darah
− Kartu label
b. Cocokkan kantong darah atau produk darah dengan Identitas Pasien
3. Jika memungkinkan, libatkan pasien dengan mengkonfirmasi Identitas dan Golongan Darah
4. Dokumentasikan tanggal dan jam transfusi akan dilakukan

3. IDENTIFIKASI PASIEN UNTUK PENGAMBILAN SAMPLE DARAH

1. Lihat intruksi dokter di rekam medis pasien
2. Nilai kesesuaian antara NAMA dan NOMOR REKAM MEDIS pasien yang tertera di gelang
identitas pasien dengan formulir laboratorium
3. Pemberian label pada tabung darah segera setelah darah di ambil
4. Cara pelabelan tabung darah meliputi :
- Nama pasien
- Nomor Rekam Medis
- Kamar / Ruangan
- Item pemeriksaan
 G. IDENTIFIKASI PASIEN PADA KEADAAN TERTENTU
Identifikasi Pasien harus dilakukan secara cermat dan hati-hati pada keadaan pasien :
a. Pasien bayi dan anak
b. Pasien baru masuk di unit perawatan tersebut
c. Pasien yang berpindah tempat tidur, berpindah kamar/ruang perawatan
d. Penurunan kesadaran, disorientasi, gangguan psikis
e. Dalam keadaan tersedasi/terbius
f. Mengalami disabilitas sensorik

Identifikasi secara cermat dan hati-hati pada keadaan pasien di atas dilakukan dengan cara :
1. Melibatkan keluarga / penunggu pasien dalam proses identifikasi (pasien anak, penurunan
kesadaran, disabilitas sensorik) atau
2. Melakukan pemeriksaan ulang identitas pasien dengan petugas lainnya yang terkait (pasien
pindah tempat tidur/ruangan, pasien baru (operan pasien)) atau
3. Pada pasien bayi dan tersedasi, identifikasi dilakukan secara berulang (melakukan pembacaan
dan penilaian ulang minimal 2 kali)

1. IDENTIFIKASI PASIEN PADA BAYI BARU LAHIR

1. Identifikasi bayi baru lahir :
a. Memasangkan gelang identitas bayi baru lahir dengan menuliskan nama ibu (mis: By Ny.
Ana) dan nomor RM Bayi
2. Identifikasi bayi kembar baru lahir:
a. Memasangkan gelang Identitas sesuai waktu bayi lahir dengan menuliskan nama ibu dan
nomor RM Bayi ditambah nomor urut kelahiran (Contoh: By Ny. Ana 1, By. Ny Ana 2).
3. Identifikasi pasien kembar yang akan masuk perawatan bersamaan : memastikan Identitas
yang diberikan oleh orang yang mengetahui dengan benar Identitas masing masing pasien
misal orang tua bayi.
4. Pemasangan gelang identitas pasien langsung dipasangkan satu persatu setelah pembuatan
label. Bila ada tanda lahir khusus dicatat dalam RM pasien di kanan atas lembar pertama Data
kelahiran bayi

2. IDENTIFIKASI PASIEN YANG TIDAK MEMUNGKINKAN PEMASANGAN GELANG

IDENTITAS
• Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin dipasang gelang identitas misal:
- pasien yang tidak memiliki extremitas
- pada pasien luka bakar
- Pada pasien psikiatri
Pada pasien dengan keadaan tersebut di atas maka gelang identitas pasien diganti dengan
papan nama pasien yang diletakkan diatas tempat tidur pasien, papan tersebut berisi :

• Nama pasien
• Umur
• Nomor rekam medis
• Tanggal masuk
- Pasien yang akan di rujuk ke rumah sakit lain untuk alih rawat, gelang identitas pasien
dilepas sesuai dengan prosedur yang berlaku.
- Pasien yang akan di rujuk ke rumah sakit lain untuk pemeriksaan penunjang, gelang identitas
pasien tetap dipertahankan kecuali bila pemeriksaan yang akan dilakukan mengharuskan
 gelang identitas pasien dilepas, maka dilakukan pemasangan ulang gelang identitas pasien
yang baru.

H. HAL - HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

Jika terdapat perbedaan identitas pasien yang tercantum di rekam medis/form
laboratorium/wadah obat, dan lainnya dengan di gelang identitas pasien, maka petugas yang
menemukan harus :
1. Petugas mencatat nama / nomor yang tertera di gelang dan nama / nomor yang tertera di
media lain, menanyakan secara sopan kepada pasien ejaan penulisan namanya yang benar.
2. Segera melaporkan hal tersebut kepada Kepala Unit / Kepala Ruangan / Penanggung Jawab
tim/shift jika terdapat perbedaan signifikan (perbedaan nomor rekam medis, perbedaan nama,
bukan perbedaan suku kata/huruf)
3. Jika hanya terdapat perbedaan huruf, petugas dapat melakukan pemeriksaan ulang di berkas
rekam medis pasien atau menanyakan langsung ke bagian pendafataran pasien.
4. Perubahan penulisan nama dan nomor rekam medis merupakan kewenangan bagian
pendaftaran dan kepala unit / kepala ruangan, dan dinyatakan dalam dokumen tertulis yang
ditandatangani kepala unit masing-masing (pendaftaran dan rawat inap).