KUESIONER PENGKAJIAN MASYARAKAT

Tanggal Pengambilan Data :

desa /Dusun :
Petunjuk:
1. Berilah tanda centang ( ) pada kolom sesuai kondisi keluarga
2.Bila ada tanda titik-titik Jawablah pertanyaan tersebut sesuai dengan kondisi keluarga

A. DATA DEMOGRAFI/KEPENDUDUDKAN
NAMA KELUARGA

NO JENIS DATA

A. EKONOMI FREKUENSI
1 Berapakah penghasilan rata-rata
keluarga setiap bulan ?
a. kurang dari Rp. 500.000
b. Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
c. Rp. 1.000.000 – Rp1.500.000
d. lebih dari Rp. 1.500.000
2 Berapa pengeluaran keluarga tiap bulan?
a. kurang dari Rp. 500.000
b. Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
c. Rp. 1.000.000 – Rp1.500.000
d. lebih dari Rp. 1.500.000
3 Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya
b Tidak
4 Jika ya, berbentuk apa
a.Tabungan di Bank
b. Tanah
c. Perhiasan
d. Lain-lain, Sebutkan……….
B. FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1 . Status rumah
a. Milik sendiri
b.Kontrakan/sewa
c.Numpang
2 Jenis lantai rumah
a.Keramik
b.Tegel/Plester
c.Tanah
3 Apakah di rumah terdapat jendela/ventilasi
a. Ya
b. Tidak
4 Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
5 Cahaya:
a. Kurang, (> 25 cm dari jarak baca)
b.Baik, ( < 25 cm dari jarak baca)
6 Kebersihan didalam rumah
a.Bersih
b. Cukup bersih
c. Tidak bersih
7 Bila tidak bersih disebabkan oleh
a. Banyak sisa makanan
b.Debu
c.Sampah
8 Kebersihan halaman :
a. Bersih
b.Tidak bersih
 SUMBER AIR
1 Apakah sumber air yang digunakan kelaurga?
a.Sumur gali
b.Ledeng
c.Sumur Pompa
d.Sumur Bor
e. lain-lain
2 Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya
b. Tidak
3 Sistim pengelolaan air minum :
a. Dimasak
b. Tidak dimasak

4 Jarak sumber air dengan tempat pembuangan limbah rumah tangga :

a.< 10 m
b. > 10 m
PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1 Apakah rumah mempunyai
saluran pembuangan air limbah ?
a. Ya
b. Tidak
2 Jika ya, jenisnya apa
a.Got/ Selokan
b.Bak penampungan
c.sungai
d. Dibuang sembarangan
3 Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a.Tertutup lancar
b.Tertutup tergenang
c.Terbuka lancar
d.Terbuka lancar
PEMBUANGAN SAMPAH
1 Cara pembuangan sampah keluarga
a.Dibakar
b.Ditimbun
c.dikebun
e.Di sembarang tempat
2 Keadaan tempat penampungan sampah :
a.Terpelihara
b.Tidak terpelihara
KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
1 Pemilikan kandang ternak
a. Ada
b. Tidak
2 Bila ada, letak kandang dengan rumah ?
a.Diluar rumah
b. Menempel rumah
c.Di dalam rumah
Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan
3 kotoran ternak ?
a.Ditampung
b.Ditimbun
c.Dibuang sembarang tempat
d.Lain - lain, sebutkan : ..................

C. STATUS KESEHATAN DAN KEBERSIHAN DIRI

STATUS KESEHATAN

1 Penyakit yang diderita keluarga dalam 1 (satu) tahun terakhir ?

a.ISPA
b.TBC
c.Asma
d.Typhus
e.Diare
 f. Demam Berdarah
g.Rheumatik
h.Kulit(gatal)
i.Hipertensi
j. Lain-lain, sebutkan……………………
2 Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a.Berobat ke Puskesmas
b.Berobat ke RS
c. Berobat ke Dokter Umum
d.Berobat ke Dokter spesialis
e.Berobat ke dukun
f. Diobati sendiri
g.Dibiarkan
3 Penyakit yang diderita keluarga saat ini ?
a.ISPA
b.TBC
c.Asma
d.Typhus
e.Diare
f. Demam Berdarah
g.Rheumatik
h.Kulit(gatal)
i.Hipertensi
j. Lain-lain, sebutkan……………………
4 Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a.Berobat ke Puskesmas
b.Berobat ke RS
c. Berobat ke Dokter
e.Berobat ke dukun
f. Diobati sendiri
g.Dibiarkan

5 Adakah anggota keluarga yang meningal pada satu tahun terakhir ?

a. Ada
b. Tidak
6 Jika ada siapa
a. ayah
b. Ibu
c.Bayi baru lahir ( 0 – 28 hari)
d.Bayi (1 bulan – 12 bulan)
e.Balita
f Anak (6 - 15 thn)
Apakah ada program kesehatan (penyuluhan kesehatan) dalam 6
7 bulan terakhir ?
a. Ya, tentang……..
b. Tidak
KEBERSIHAN DIRI
1 Berapa kali anggota keluarga mandi ?
a. 3 x/hari
b. 2 x/hari
c. 1 x/hari
2 Berapa kali anggota keluarga gosok gigi ?
a. 3 x/hari
b. 2 x/hari
c. 1 x/hari
3 Berapa kali anggota keluarga cuci rambut?
a. 3 x/seminggu
b. 2 x/seminggu
c. 1 x/seminggu
E.MASALAH KESEHATAN IBU DAN KB
KESEHATAN IBU HAMIL
1 Berapa umur kehamilan ibu sekarang
a. 0 – 3 bulan
b. > 3 bulan – 6 bulan
c. > 6 bulan – 9 bulan
d. > 9 bulan
2 berapa umur ibu pada kehamilan sekarang
a.< 20 tahun
b. 20 – 35 tahun
c.> 35 tahun

3 Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan

a. Ya
b.Tidak
4 Jika ya, dimana ?
a. Bidan
b. Dukun

4
c. Puskesmas
d. Rumah Sakit
e. Dokter
5 Jika tidak, alasannya ?
a.Tidak tahu
b. Tidak punya biaya
c. Menganggap tidak penting
d. Tidak punya waktu
Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan untuk tiga
6 bulan pertama ?
a.< 4 kali
b.≥ 4 kali
c.Tidak pernah
Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan untuk usia
7 kehamilan 4-6 bulan ?
a.< 4 kali
b.≥ 4 kali
c.Tidak pernah
Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan pada usia
8 kehamilan 7-9 bulan ?
a.< 4 kali
b.≥ 4 kali
c.Tidak pernah
9 Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap
b. Belum lengkap
c.Tidak mendapatkan imunisasi TT
10 Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan
b. Tidak diberi
c. Tidak tahu manfaatnya
c. Takut efek samping

11 Apakah ibu mengkonsumsi tablet besi (Sulfat ferosus) ?

a. Ya
b. Tidak
12 Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya
 b. Tidak diberi
c. Takut efek samping
13 Apakah ibu memiliki KMS ?
a.Ya
b.Tidak
14 Jika tidak alasannya
a. Tidak pernah periksa
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak di beri petugas
Apakah selama ibu hamil, ada peningkatan berat badan setiap
15 bulan ?
a. Ya
b. Tidak
IBU NIFAS
1 Apakah ibu mengalami masalah selama nifas
a.Demam
b.Radang payudara
c.Varises

d.Perdarahan 5
e.Infeksi
2 Siapakah yang menolong persalinan ibu
a.Dukun
b.Tenaaga Kesehatan
3 Nifas hari ...................
a. 2 – 24 jam pertama
b. 24 jam - 6 hari
c. 6 hari – 6 minggu
4 Adakah pengeluaran cairan dari jalan lahir ?
a.Merah
b.Kekuningan
c.Putih
5 Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya
b. Tidak
6 Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a.Dibiarkan
c.Diurut
d.Dipompa
f. Ketenaga kesehatan
7 Apakah ibu menyusui bayinya
a. Ya
b. Tidak

KELUARGA BERENCANA ( KB )
1 Apakah ada anggota keluarga
yang menjadi akseptor KB
a. Ada
b.Tidak
2 Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a.Kondom
b.Suntik
c.Norplant
d.Pil
e.IUD
f.Kontrasepsi mantap (Steril)
3 Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil
b. Dilarang suami
c. Ingin punya anak
 d.Takut efek samping
e. Alasan penyakit
4 Dimana memperoleh pelayanan KB ?
a.Puskesmas
b.Posyandu
c.Praktik bidan
5 Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya
b.Tidak
6 Bila Ya, apa alasannya
a.Tidak cocok
b.Dilarang agama
c.Dilarang suami
d.Ingin punya anak
e.Takut akibatnya
7 Apakah ada keluhan
a.Ya
b.Tidak
8 Jika ya, keluhannya adalah
a. Pusing
b. Haid terganggu
c. Mual
d Obesitas/gemuk
9 Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung
b.Tidak mendukung
 NAMA KELUARGA

NO JENIS DATA

A. BAYI DAN BALITA

BAYI (0 -11 BULAN)
1 Adakah kematian bayi pada satu tahun terakhir ?
a. Ada
b.Tidak
2 Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
a. 0 – 7 hari
b. 8 – 28 hari
c. 1 – 12 bulan
3 Penyebab kematian
a. Penyakit
b. Kecelakaan
c.Kelainan konginetal/bawaan
3 Berapa berat badan lahir bayi
a.< 2500 gram
b.2500 – 3800 gram
c. > 3800 gram
4 Penolong persalinan
a.Tenaga kesehatan
b.Non tenaga kesehatan
5 Apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a.Ya
b.Tidak
6 Jika tidak, alasannya
a. Tidak tahu
a. Tidak Manfaat
c.Tidak punya waktu
7 Apakah bayi mempunyai KMS
a. Ya
b.Tidak
8 Jika tidak alasannya ?
a.Hilang
b.Merasa tidak perlu
c.Tidak diberi petugas
BALITA (1 -5 TAHUN)
1 Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a.Tiap bulan
b. Kadang-kadang
c.Tidak pernah
2 Jika tidak, alasannya
a.Ke dukun
b.Tidak tahu manfaat
c.Tidak ada biaya
d.Tidak sempat
e.Merasa tidak perlu
3 Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya
b.Tidak
4 Jika tidak, alasannya ....................
a.Hilang
b.Merasa tidak perlu
c.Tidak diberi petugas
5 Imunisasi ?
a. Lengkap
b.Tidak lengkap
6 Jika tidak, alasannya ..........................
a.Tidak tahu manfaat
 b.Takut akibatnya/efek samping
c.Tidak mampu
7 Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya
b.Tidak
 NAMA KELUARGA

NO JENIS DATA

A. LANSIA ( 60 tahun keatas)

1 apakah Anggota Keluarga ada yang berusia lanjut?
a. Ada, Usia....
b. Tidak ada
2 Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya
b.Tidak
3 Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. Asma
b.TBC
c. Hipertensi
d. DM
e. Reumatik
f. Katarak
g. lain-lain
4 Penanganan penyakit Lansia
a. Sarana Kesehatan
b. Non Medis
c. Diobati sendiri
5 Penggunaan waktu senggang
a. Berkebun
b. Senam
c. Rekreasi
d. Lain-lain
6 Adakah gangguan/masalah emsional yang dirasakan oleh lansia
a. Susah Tidur
b. Sering Gelisah
c. Merasa Kesepian
7 adakah posyandu lansia
a. Ada
b. Tidak ada
8 jika ada, apakah lansia ikut posyandu tersebut?
a. Tidak, dengan alasan....
b. Ya, berapa kali per bulan....
9 bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-hari lansia
a. Mandiri
b. Dengan bantuan minimal
c. dengan bantuan penuh
10 apakah lansia punya kebiasaan
a. Merokok : ya/tidak
b. Minum kopi : ya/tidak
REMAJA
1 bila perempuan, apa menstruasi
a. Ya
b. Tidak
2 Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Y a
b. Tidak
3 Jika ada, keluhan yang dirasakan
a. Nyeri perut
b. Pusing
3 Apakah anda mempunyai teman dekat ?
a. Ya
b. Tidak
4 Jika Laki, apakah merokok
a. Ya
b. Tidk

5 Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?

a. Ya
b. Tidak
6 Apakah remaja mengetahui tentang
fungsi reproduksi
a. Ya
b. Tidak

7 Apakah remaja mengetahui tentang

Penyakit menular seksual
a. Ya
b. Tidak
8 Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya
b. Tidak

9 Apakah balita anda Menceret 1 bulan terakhir?

YA
TIDAK
Apakah balita anda batuk pilek
dalam 1 bulan terakhir
YA
TIDAK
10 Apakah ada anggota keluarga
menderita kencing manis
Ya
Tidak
9
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH