Rencana Keperawatan

Nama Pasien : Hari/ Tanggal :

No.Rekam Medik pasien : Diagnosa Medis Pasien :

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Inisial

& TTD
perawat
Tujuan: NIC:

Kriteria Hasil:

NOC:

NO Indikator Skala Keterangan

Saat Target skala target
pengka
jian
1:
2:
3:
4:
5:
 Implementasi keperawatan
Nama Pasien : Hari/ Tanggal :
No.Rekam Medik pasien : Diagnosa Medis Pasien :

No Tanggal No Jam Implementasi Respon Pasien Inisial & TTD

Diagnosis perawat
 Evaluasi Keperawatan
Nama Pasien : Hari/ Tanggal :
No.Rekam Medik pasien : Diagnosa Medis Pasien :

Tgl/ No Evaluasi Inisial &

Jam Dx TTD
Kep perawat
S:

O:

Indikator Skala
Saat Target Saat
pengkajian evaluasi
(Awal)

A:

P: