PRO-JUSTITIA

VISUM et REPERTUM

No.

Berdasarkan surat permintaan penyidik, nama : DWI SUTANTO, NRP : 81010431, Jabatan :
KA SPKT, Tanggal empat november dua ribu tujuh belas Nomor Polisi :
R/230/X1/2017/Polsek, maka Dokter Jaga UGD RSUD dr. Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas Dokter Muhammad Bimo Harmaji pada hari sabtu tanggal empat november tahun
dua ribu tujuh belas, mulai pukul dua puluh lewat tiga puluh lima menit Waktu Indonesia
Barat sampai pukul dua puluh satu lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Barat, melakukan
pemeriksaan luar di ruang otopsi RSUD dr. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas terhadap
Jenazah almarhum:-----------------------------------------------------------------------------------------
Nama : AHMAD HADI MUSTOFA Bin SURIADI(Alm)------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------
Umur : 16 tahun-------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar---------------------------------------------------------------------------
Kebangsaan : Indonesia -----------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Dadahup Raya G 2 Kec. Dadahup Kab. Kapuas Prov.
Kalimantan Tengah--------------------------------------------------------------
Yang menurut keterangan pihak penyidik, korban ditemukan sekitar jam sembilan belas lewat
lima belas menit pada hari sabtu tanggal empat november dua ribu tujuh belas di lokasi
SMKN 2 Kapuas Murung Kel. Palingkau Lama Kec. Kapuas Murung Kab. Kapuas Prov.
Kalimantan Tengah.----------------------------------------------------------------------------------------

Hasil Pemeriksaan adalah sebagai berikut

I. PEMERIKSAAN LUAR DAN IDENTIFIKASI
1. Keadaan Jenazah
Jenazah tak berlabel terletak di meja otopsi. Jenazah ditutupi sarung bermotif batik
warna coklat. Setelah sarung dibuka jenazah terlihat dalam keadaan memakai baju
olahraga berwarna hijau lengan panjang dan celana training setinggi lutut warna biru
memilik kantong dibagian pinggang. Tanpa alas kaki, jenazah dalam keadaan basah.----

1
2. Sikap Jenazah Di atas Meja Otopsi
Jenazah dalam keadaan terlentang di atas meja otopsi dengan wajah menghadap ke
depan. Lengan atas kanan dan kiri sejajar sumbu tubuh, lengan bawah kanan dan kiri
sejajar sumbu tubuh. Tangan kanan dan kiri sejajar sumbu tubuh dan menghadap perut,
jari-jari tangan kanan dan kiri tidak menggenggam. Tungkai kanan dan kiri sejajar
sumbu tubuh, telapak kaki kanan dan kiri menghadap ke depan dengan jari-jari lurus
arah ke depan.----------------------------------------------------------------------------------------
3. Kaku Jenazah
Terdapat kaku jenazah pada sendi rahang, jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku,
paha, lutut, pergelangan kaki, jari-jari kaki yang mudah digerakkan-------------------------
4. Lebam Jenazah
Terdapat lebam jenazah pada daerah punggung, pinggang, tungkai atas dan bawah yang
tidak hilang dengan penekanan.--------------------------------------------------------------------
5. Pembusukan Jenazah
Tidak terdapat pembusukan jenazah---------------------------------------------------------------
6. Ukuran Jenazah
Panjang seratus enam puluh sentimeter. Berat badan tidak ditimbang.-----------------------
7. Kepala
a. Rambut
Warna hitam, tidak beruban, panjang rambut tiga belas sentimeter, tidak mudah
dicabut, dalam keadaan basah.-----------------------------------------------------------------
b. Bagian yang tertutup rambut
Tidak terdapat kelainan-------------------------------------------------------------------------
c. Dahi
Tidak terdapat kelainan-------------------------------------------------------------------------
d. Mata
Mata kanan
Pada mata kanan dalam keadaan menutup, rambut mata hitam lurus dengan panjang
nol koma lima sentimeter. Kelopak mata luar tidak terdapat kelainan, Selaput
bening berwarna keruh, selaput putih mata berwarna merah, manik mata berukuran
lima milimeter. Bola mata utuh. Pada perabaan teraba lunak. ---------------------------
Mata Kiri
Pada mata kiri dalam keadaan menutup, rambut mata hitam lurus dengan panjang
nol koma lima sentimeter. Kelopak mata bagian luar tidak terdapat kelainan.

2
 Kelopak mata bagian dalam sulit dievaluasi. Selaput bening berwarna keruh, selaput
putih mata berwarna putih, manik mata berukuran lima milimeter. Bola mata utuh.
Pada perabaan teraba lunak--------------------------------------------------------------------
e. Hidung
Dari kedua lubang hidung keluar cairan berwarna merah. Pada saat badan
dimiringkan ke kanan maupun kekiri dari kedua lubang hidung keluar cairan
berwarna merah.---------------------------------------------------------------------------------
f. Mulut
Dalam keadaan terbuka satu koma lima sentimeter dengan gigi utuh. Bibir berwarna
biru kehitaman. Bibir atas tidak ada luka dan tidak ada memar, terdapat cairan
berwarna merah bening yang keluar dari mulut. -------------------------------------------
g. Dagu
Tidak terdapat kelainan-------------------------------------------------------------------------
h. Pipi
Tidak terdapat kelainan-------------------------------------------------------------------------
i. Telinga
Dari kedua telinga keluar cairan berwarna merah, pada saat tubuh dimiringkan,
keluar cairan berwarna merah-----------------------------------------------------------------
8. Leher
Tidak terdapat kelainan---------------------------------------------------------------------------
9. Dada
Tidak terdapat kelainan. ---------------------------------------------------------------------------
10.Perut
Permukaan datar, sejajar dengan dada------------------------------------------------------------
11.Alat Kelamin
Jenis kelamin laki-laki, sudah disunat, rambut kelamin warna hitam,keriting, panjang
empat sentimeter, sukar dicabut. Pada alat kemaluan luar tidak tampak kelainan, pada
batang zakar tampak mengkerut, dari lubang kelamin tampak keluar cairan bening. Pada
kantong pelir terlihat adanya dua buah pelir.-----------------------------------------------------
12.Anggota Gerak Atas Kanan
a. Lengan Atas
Tidak terdapat kelainan-------------------------------------------------------------------------
b. Lengan Bawah
Tidak terdapat kelainan. Tampak adanya lumpur pada lipatan tangan dan siku.-------

3
 c. Tangan
Terdapat bawah kuku-kuku jari berwarna kebiruan. Kulit telapak tangan tampak
pucat dan keriput.--------------------------------------------------------------------------------
13. Anggota Gerak Atas Kiri
a. Lengan Atas
Tidak terdapat kelainan-------------------------------------------------------------------------
b. Lengan Bawah
Tidak terdapat kelainan------------------------------------------------------------------------
c. Tangan
Terdapat bawah kuku-kuku jari berwarna kebiruan. Kulit telapak tangan tampak
pucat dan keriput.--------------------------------------------------------------------------------
14. Anggota Gerak Bawah Kanan
a. Tungkai Atas
Tidak terdapat kelainan-----------------------------------------------------------------------
b. Tungkai Bawah
Tidak terdapat kelainan------------------------------------------------------------------------
c. Kaki
Terdapat bawah kuku-kuku jari berwarna kebiruan. Kulit telapak tangan tampak
pucat dan keriput.--------------------------------------------------------------------------------
15. Anggota Gerak Bawah Kiri
a. Tungkai Atas
Tidak terdapat kelainan -----------------------------------------------------------------------
b. Tungkai Bawah
Tidak terdapat kelainan-----------------------------------------------------------------------
c. Kaki
Terdapat bawah kuku-kuku jari berwarna kebiruan. Kulit telapak tangan tampak
pucat dan keriput.--------------------------------------------------------------------------------
16. Punggung
Tidak terdapat kelainan-----------------------------------------------------------------------------
17. Pantat
Tidak terdapat kelainan-----------------------------------------------------------------------------
18. Dubur
Tidak keluar tinja atau kotoran---------------------------------------------------------------------
19. Bagian Tubuh yang lain

4
 Tidak terdapat kelainan-----------------------------------------------------------------------------
II. PEMERIKSAAN DALAM
Tidak dilakukan berdasarkan surat permintaan penyidik:
Nomor : R/230/XI/2017/Polsek
Tanggal : 4 November 2017
Kepolisian : Sektor Kapuas Murung

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan berdasarkan surat permintaan penyidik:
Nomor : R/230/XI/2017/Polsek
Tanggal : 4 November 2017
Kepolisian : Sektor Kapuas Murung

5
IV. KESIMPULAN
1. Telah dilakukan pemeriksaan atas jenazah laki-laki, berusia , dengan panjang badan
seratus enam puluh sentimeter (I.6)-------------------------------------------------------------
2. Terdapat tanda-tanda mati lemas (I.7.d, I.7.f, I.12.c,I.13.c,I.14.c, I.15.c)-----------------
3. Keluar cairan berwarna merah bening dari mata (I.7.d)--------------------------------------
4. Keluar cairan berwarna merah dari hidung
(I.7.e)---------------------------------------------
5. Keluar cairan berwarna merah bening dari mulut (I.7.f)-------------------------------------
6. Kelainan pada point dua di atas dapat berhubungkan dengan sebab kematian orang ini
tanpa mengesampingkan sebab kematian lainnya, karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam sesuai dengan permintaan penyidik ----------------------------------------------------
7. Saat kematian diperkirakan sekitar dua belas sampai dua puluh empat jam sebelum
pemeriksaan (I.3,I.4,I.5)--------------------------------------------------------------------------

VII. PENUTUP

Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara no. 350 tahun 1937 serta undang-
undang No.8 tahun 1981----------------------------------------------------------------------------

Tanda Tangan

dr. Muhammad Bimo Harmaji, M.M

SIP.