No RM

FORMULIR PENGKAJIAN
RESIKO JATUH Nama :
Tgl.Lahir/Umur :
RSU SUNDARI

Ruangan : ........ ............. Lembar ke

Tgl
No
ITEM PENILAIAN Jam
Skor IA 1 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 USIA
a. Dibawah 3 tahun 4
b. 3 - 7 tahun 3
c. 7 - 13 tahun 2
d. > 13 tahun 1

2 JENIS KELAMIN
a. Laki-laki 2
b. Perempuan 1

3 DIAGNOSA
a. Kelainan Neurologi 4
b. Perubahan dalam oksigenasi 3
(Masalah saluran nafas,
Dehidrasi, Anemia,
Anoreksia, Sinkop I pusing,
dll)
c. Gangguan Psikis/Perilaku 2
d. Diagnosis lain 1

4 GANGGUAN KOGNITIF
a. Tidak menyadari 3
keterbatasan
b. Lupa keterbatasan 2
c. Mengetahui kemampuan 1
diri

5 FAKTOR LINGKUNGAN
a. Riwayat jatuh atau bayi - 4
balita ditempatkan di tempat
tidur
b. Pasien menggunakan alat 3
bantu I bayi-balita
ditempatkan di box bayi
c. Pasien berada di tempat 2
tidur
d. Area rawat j alan 1

6 RESPON TERHADAP
OPERAS! I OBAT
PENENANG I EFEK
ANESTESI
a. Dalam 24 j am 3
b. Dalam 48 jam 2
c. > 48 jam/ tidak sama sekali 1
 Tgl
No
ITEM PENILAIAN Jam
Skor IA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
7 PENGGUNAAN OBAT
a. Penggunaan 2 atau lebih 3
obat di bawah sbb : obat
sedatif (kecuali pasien ICU
yang menggunakan sedasi
dan paralisis), Hipnotik,
Barbiturat , enotillzin,
Antidepresan, Laxatives/
Diuretika, Narkotik
b. Salah satu dari pengobatan 2
diatas
c. Pengobatan lain I tidak 1
TOTAL SKOR
KETERANGAN :
Risiko Rendah 7 - 11
Risiko Tinggi 12

Nama / Paraf

CATAT AN :
1. Form pengkajian ini digunakan pada pasien berumur lebih dari 28 hari.
2. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan pada kolom IA
(Initial Assessment).
3. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :
a. Setelah pasien jatuh (Post Falls ) dengan kode : PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition ) dengan kata kode : CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer ) dengan kode : WT
d. Setiap pergantian jaga (Every Shift ) dengan kode : ES
e. Saat pasien pulang (Discharge ) dengan kode : DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
4. Implementasi Resiko Jatuh

Risiko Rendah : Risiko Tinggi :

Skor 7 - 11
1. Beritahukan kepada orang tua I penjaga pasien untuk
tidak meninggalkan pasien sendirian
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
3. Pastikan palang tempat 1idur erpasang ptda semua
..
SlSl
4. Pastikan bel dan semua kebutuhan pasien terjangkau.
Skor 2: 12
1. Lakukan semua implementasi resiko
rendah (Poin 1 - 5)
2. Pasang penanda risiko jatuh dengan
memakai gelang berwama kuning
3. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien
 No RM
PENGKAJIAN ANAK RAWAT
INAP Nama :
Tgl.Lahir/Umur :
RSU SUNDARI

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah I Ibu
Pekerjaan Ayah I lbu
Pendidikan Ayah I Ibu
Umur Ayah I lbu
Alamat

Alergi I Reaksi
D Tidak ada alergi
DAlergi Obat, Sebutkan . .. . .. .... ... ... .... ... ... .... .. . .. . ... Reaksi .. ............ ...............................
Alergi Makanan, Sebutkan . .. .... . .. ... ... .. . .. . .. .... . .. ... ... .. Reaksi .................................. ...........
Alergi Lainnya, Sebutkan . .. ... .... ... ... .... ... ... ..... ... ... .. Reaksi .................................. ...........
D Gelang tanda alergi dipasang (wama merah)
D Tidak diketahui

DATA FISIK
Keluhan utama

Diagnosa medis saat ini

Riwayat keluhan /penyakit saat ini :

Riwayatpenyakit terdahulu :
RiwayatMRS sebelumnya ? ( ) Tidak ( )Ya, lamanya : ......... hr, alasan :.................................
Riwayat dioperasi ? ( ) Tidak ( )Ya, jenisnya : ..................... ...................................
Riwayatkelainan bawaan : ( ) Jantung ( )Nefrotik Syndrome ( ) Diabetes Melitus ( ) Asma
D Epilepsi ( )Lainnya : .... .........................................................
RIWAYAT PRENATAL
Lama kehamilan : .................. Minggu
Komplikasi kehamilan : .........................................................................................................

RIWAYAT KELAHIRAN
Riwayat kelahiran : ( ) Spontan ( ) Forceps ( ) Vacum ( )Sectio Ceasarea
( )Tindakan khusus lain : .. ...... .................................................................
Bernt badan lahir : . ........ kg, Panjang Badan : ........... cm
Lahir dibantu oleh : ( )Dukun ( )Bidan ( )Dokter ( )Lainnya : .. ................. .............
RIWAYAT POST NATAL
Pemberian ASI sampai umur : .......... bulan, Makanan tambahan mulai umur : ........ bulan
Riwayat Imunisasi :
( )Lengkap,seperti ............................................................................. ..............
( ) Tidak lengkap
( ) Lainnya

KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Somnolent ( ) Sopor ( ) Coma
Sp02 : ...... %, Pemafasan : . ..... x/menit, Nadi : .... x/menit, Tekanan darah : ...... mmHg, Suhu : ....... 0c

OBSERVASI DASAR ( yang relevan telah dilakukan dan dikokumentasikan sesuai dengan kondisi pasien saat ini )
Bernt badan : . ........ Kg Keadaan hidung : .. ... ..... . .. .... Kemampuan sensori : ...................
Tinggi badan : ......... cm Keadaan mulut : . . .. .... . . ... .... Motorik kasar . . ..................
Lingkar kepala : ......... cm Keadaan telinga : .. .... .... . .. . ... Ketidaknyamanan . ...................

STATUS GIZI
Diet saat ini : ( ) ASI ( )Susu formula ( ) Bubur susu ( ) Bubur nasi (Makanan dewasa)
Penurunan berat badan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan ..................... sejak ......................................

PROSED UR INVASIF ( yang terpasang saat ini )

( ) Infos intravena, dipasang di : . .. . .... .. . .. . .... ... .... ... ... ... .... . .. . .. Tanggal : .....................................
( ) Central line (CVP), dipasang di : . ... ... .... . .. . .. . . .... ... ... ... .. ... .. Tanggal : .....................................
( ) Dower chateter, dipasang di : . .. . .... .. . .. . .... ... .... ... ... ... .... . .. . .. Tanggal : ...................... ...............
( ) Selang NGT, dipasang di : . ... .. . .... ... ... .... ... ... .... . .. . .. ... .... . .. Tanggal : .. ... ... ... .................... ......
( ) Cytostomy chat, dipasang di : . . .. . .... ... .... ... ... .... ... ... ... .... .... Tanggal : .....................................
( ) Tracheostomy dipasang di : ... ... .... ... ... .... ... ... .... ... ... .. . . ... .. Tanggal : .. ...................................

KONTROL RESIKO INFEKSI

Status : ( )Tidak diketahui, ( ) Suspect,
( )Diketahui : ( )MRSA ( )TB ( )Infeksi Opportunistik/tropic ,
( )Lainnya : .............. ....................... ......... .........

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN

Bicara : ( )Normal ( )Serangan awal gangguan bicara, kapan : ............. ......................................
Bahasa sehari-hari : ( )Indonesia, aktif I pasif ( ) Daerah , Jelaskan : .......................................
( ) Inggris, aktif I pasif ( ) Lain-lain . Jelaskan : ....................................
Perlu penterjemah : ( ) Tidak ( ) Ya, bahasa .. ... ... .... ... .. . .. Bahasa Isyarat : ( ) Tidak ( )Ya

Hambatan belajar Cara belajar yang disukai

( ) Bahasa ( ) Cemas ( ) Menulis
( ) Pendengaran ( ) Emosi ( )Audio- visual/gambar
( ) Hilang memori ( ) Kesulitan bicara ( )Diskusi
( )Motivasi buruk ( ) Kognitif ( )Membaca
( )Masalah penglihatan ( )Mendengar
( ) Secara fisiologis tidak mampu belajar ( )Demonstrasi
( )Tidak ditemukan hambatan belajar

Potensial Kebutuhan Pembelajaran :

( )Proses penyakit ( )Pengobatan I Tindakan ( )Terapi I obat

NYERI I
KENYAMANAN
Nyeri : ( ) Tidak ( )Ya, lokasi : . ... ... . .. ... ... . .. ....
Jenis : ( )Akut ( )Kronis, Skala Nyeri : ........
PERNAFASAN o a
Kesulitan bernafas : ( ) Tidak ( ) Ya, memakai 02 ......... lt/menit dengan :( ) Nasal canul ( ) Sungkup
INTEGRITAS KULIT I LUKA
Riwayat dekubitus : ( )Tidak pemah
( )Pemah : pengisian form pengkajian risiko dekubitus : ( ) Belum ( )Telah
dilakukan di : ........................ ........................... ....
Luka : ( )Tidak ada ( )Ada : lokasi ..................... ....
Pengisian form pengkajian risiko dekubitus : ( ) belum ( )Telah dilakukan di ...............................

KEMAMPUAN MAKAN
( )Tidak ada keluhan ( )Kesulitan menelan ( )Diet khusus ( )Pembatasan cairan
Ket : ..................................... .............................

ELIMINASI
Masalah perkemihan : ( )Tidak ada
( )Ada : ( )Stoma ( )Stricture uretra ( )Re tensi urine ( )Inkontinesia urine
( )Dialysis
Masalah defekasi : ( )Tidak ada
( )Ada : ( )Stoma ( )Athresia ani ( )Konstipasi ( )Inkontinesia alvi ( )Diare

DISCHARGE PLANNING
Discharge planning : ...... I ....... I ....... Pasien pulang ke : ..... ................... ..............
Edukasi pasien pulang : 1) ................................... ....................................................... .
2) ...................................................................... .....................
3) .................................... ............................... ........................
4) ................................................................... ........................

Perawat yang mengkaji I Perawat yang mengkaji II

( ............................... ) ( ............................... )