PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDARAYA
NOMOR :800 / /PKM-BR /2017

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB SURVEY MAWAS DIRI (SMD)
DI UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUKESMAS BANDA RAYA,

Menimbang : a. bahwa pembuatan perencanaan Puskesmas harus dilaksanakan

berdasarkan kebutuhan masyarakat.
b. bahwa salah satu cara mengetahui kebutuhan masyarakat adalah melalui
Survey Mawas Diri (SMD).
c. bahwa penanggung jawab Survey Mawas Diri (SMD) perlu ditetapkan
melalui surat keputusan kepala UPTD Pukesmas Banda Raya.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Pukesmas, klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA

TENTANG PENANGGUNG JAWAB SURVEI MAWAS DIRI (SMD)DI
UPTDPUSKESMAS BANDA RAYA.
Kesatu : Menetapkan Penanggung jawab Survei Mawas Diri (SMD) di UPTD
Puskesmas Banda Raya
Kedua : Penanggung jawab Survey Mawas Diri (SMD) sebagaimana dimaksud
pada diktum pertama sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Banda Aceh

pada tanggal : 03 April 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS
BANDA RAYA,

Suriatu Laila
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR........../............/............/2017
TENTANG : PENANGGUNG JAWAB SURVEY
MAWAS DIRI (SMD) DI UPTD PUSKESMAS
BANDA RAYA

No Wilayah Kerja Nama Keterangan

1 Mibo Yayu Novita, Amd.Keb Bides

Iskandar Ka. TU
Maidi, S.Kep Ners Perawat Muda
Sri Wahyuni, Amd.Keb Bidan

2 Geuceu Komplek Fitrianingsih Cancera, Amd.Keb Bides

Drg. M. Ardian Dokter Gigi
Armaida, Amd.Keb Bidan
Fatimah,AMK Perawat
Erliana Laboratorium

3 Geuceu Iniem Nurnaningsih, Amd.Keb Bides

Ramadhaniah, SKM Promkes
Marhami,Amd.Kep Perawat
Intan Suherni, SKM Perawat
Sutiani Fisioterapy

4 Geuceu Kaye Jato Nurzahara, Amd.Keb Bides

Dr.Sri Wahyuni Dokter Umum
Khairiah,Amd.Kep Perawat
Nurzalina, S.ST Bidan
Meri Susanti,AMK Perawat

5 Lamlagang Murniati, Amd.Keb Bides

Dr.Niki Febronika Dokter
Rizawati Dewi,S.ST Perawat
Cirumita Ginting Bidan
Laila Bidan
Sri Hartati, Amd.Keb Bidan

6 Lampeuot Eryanti,Amd.Keb Bides

Dr.Dian Wahyuni Dokter Umum
Rahmati, SKM Perawat Gigi
Meliza Bidan
Syafawiah Gizi

7 Lam Ara Aprilia Santi,Amd.Keb Bides

Rifiana, SKM Kesmas
Sri Maisarah, SKM Perawat
Suriani Apotik
Afnidar Bidan

8 Lhong Cut Masyithah,Amd.Keb Bides

Rusda,AMKG Perawat Gigi
Ainun Mardhiah,S.ST, SKM Bidan
Herlina Wanda Perawat
Sri Budi Astuti,SKM Laboratorium
9 Lhong Raya Diana,Amd.Keb Bides
Amsariah Bidan
Rifa Khairani, SKM Surveilen
Fitri Sahriani Bancin, Amd.Keb Bidan

10 Peunyerat Cut Fitri Handayani,Amd.Keb Bides

Ners Meidi, S.Kep Perawat
Asra Dewi, SKM Kesling
Cut Elviza, AMKG Perawat Gigi
Sri Martuti, Amd.Keb Bidan

Ditetapkan di : Banda Aceh

pada tanggal : 03 April 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS
BANDA RAYA,

Suriatu Laila