Akhir-akhir ini terdapat peningkatan prevalensi kasus rinitis alergi pada anak. Penyakit
ini tidak hanya mengganggu kesehatan fisik dan psikososial, kualitas hidup, kapasitas
belajar dan bekerja anak, tetapi juga berperan terhadap timbulnya penyakit lain seperti
asma, sinusitis, dan otitis media. Tata laksana rinitis alergi meliputi pengendalian
lingkungan untuk menghindari alergen, pemberian obat-obatan seperti antihistamin,
dekongestan, dan kortikosteroid, serta imunoterapi. Pemberian kortikosteroid intranasal
merupakan indikasi bagi penderita rinitis alergi intermiten sedang-berat dan rinitis alergi
persisten. Efek anti inflamasi dari obat ini diperantarai oleh pengaturan ekspresi gen
target spesifik. Kortikosteroid intranasal sangat efektif dalam menghilangkan gejala rinitis
alergi. Obat ini dapat diberikan dalam bentuk semprot aqua dan inhaler dengan dosis
terukur. Pemberian obat ini jarang menimbulkan efek samping sistemik, namun jika
diberikan bersamaan dengan kortikosteroid topikal lainnya, harus dilakukan titrasi sampai
dosis paling rendah yang dapat mengontrol penyakit.
R
faktor seperti pajanan terhadap udara dingin, debu,
ditandai dengan satu atau lebih gejala pada uap, bau cat, polusi udara, bau masakan, bubuk
hidung seperti bersin, gatal, hidung berair, deterjen, serta bau minuman beralkohol.2Selama 40
dan hidung tersumbat. Kira-kira 50% dari semua kasus tahun terakhir terdapat peningkatan jumlah penderita
rinitis disebabkan oleh faktor alergi. Gejala timbul RA yang nyata di negara industri, dan sedikit
sebagai akibat inflamasi yang disebabkan oleh respons peningkatan di negara yang belum berkembang. Di
imun yang diperantarai oleh IgE terhadap alergen negara maju terdapat 20-40% anak menderita RA,3 di
spesifik, seperti tepung sari, jamur, bulu binatang, dan Amerika Serikat 20-40 juta penduduk menderita RA.1
tungau debu.1 Alergen penyebab pada bayi dan anak Satu studi mendapatkan prevalensi RA sebesar 42%
biasanya alergen ingestan, sedangkan alergen inhalan pada anak berumur 6 tahun yang didiagnosis oleh
lebih berperan dengan bertambahnya usia. Gejala dokter dan dipantau sejak lahir.4 Penderita RA sering
rinitis alergi (RA) dapat juga dicetuskan oleh berbagai menghadapi masalah seperti susah tidur pada malam
hari, merasa lemah pada siang hari, keterbatasan
aktivitas, kurang konsentrasi dan perhatian, produk-
tivitas yang rendah, perubahan mood serta gangguan
Alamat korespondensi:
Dr. Benry P Simbolon.
kognitif.5 Rinitis alergi yang tidak diobati selain
Bagian Ilmu Kesehatan Anak. FK-USU/RS H Adam Malik, Medan. Jl. mengganggu kesehatan fisik dan psikososial, kualitas
Bunga Lau no. 17, Medan 20136. hidup dan kapasitas kerja dan belajar, juga berperan
Telepon: 061-836 0405, 836 0143. Fax. 061-836 1721. terhadap timbulnya sekuele yang berpotensi menjadi
54
Sari Pediatri, Vol. 8, No. 1, Juni 2006
penyakit serius, seperti asma, sinusitis, dan otitis hindari alergen sangat penting, namun tidak
media. 6 Tujuan utama pengobatan RA adalah selamanya dapat dilakukan dengan sempurna.
mengendalikan penyakit dengan menghilangkan gejala Pemberian obat-obatan selalu diperlukan, antara lain
dan memperbaiki kualitas hidup.7,8 Penanganan yang antihistamin, dekongestan, dan kortikosteroid. Pada
efektif dapat mengurangi gejala yang berhubungan RA persisten, pemberian imunoterapi dapat
dengan kondisi yang disebabkan oleh proses inflamasi. dipertimbangkan.6
Dengan pemahaman dan pengobatan yang tepat, para Terapi farmakologis RA didasarkan pada berat
dokter dapat mengurangi secara dramatis angka ringannya penyakit. Pada RA intermiten ringan dapat
kesakitan yang disebabkan oleh penyakit ini.7 Tujuan diberikan antihistamin, sedangkan pada RA intermiten
dari penulisan makalah ini adalah untuk membahas sedang-berat, pilihan pengobatan meliputi pemberian
tata laksana rinitis alergi secara umum dan khususnya antihistamin ditambah kortikosteroid intranasal
pemberian kortikosteroid intranasal yang meliputi (KSIN), yang dihentikan bila gejala menghilang. Pada
mekanisme kerja, dosis, dan cara pemberian, serta efek RA persisten, pengobatan utama adalah dengan
samping, dan keamanan terapi. menggunakan KSIN, bila perlu ditambahkan
antihistamin atau kortikosteroid oral.9
Intermiten Persisten
Gejala = 4 hari/minggu Gejala > 4 hari/minggu
ATAU DAN
Gejala = 4 minggu/tahun Gejala > 4 minggu/tahun
Ringan Sedang-Berat
Semua gejala di bawah ini, Dijumpai satu atau lebih,
- Tidur tidak terganggu - Tidur terganggu
- Tidak ada gangguan aktivitas, - Gangguan aktivitas sehari-hari,
olah raga, dan rekreasi oleh raga dan rekreasi
- Bekerja dan sekolah tidak terganggu - Gangguan pekerjaan dan sekolah
- Tidak ada gejala yang sangat mengganggu - Gejala yang sangat mengganggu
Gambar 1. Klasifikasi rinitis alergi yang telah direvisi berdasarkan frekuensi dan keparahan
gejala menurut ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)7
55
Sari Pediatri, Vol. 8, No. 1, Juni 2006
oral dan kromolin intranasal.7,11 Satu studi meta- Kortikosteroid bebas adalah molekul yang kecil
analisis mendapatkan penggunaan KSIN sebagai dan bersifat lipofilik, mudah mengalami difusi melalui
pengobatan utama pada RA lebih unggul diban- membran sel ke dalam sitoplasma dan berikatan
dingkan antihistamin oral.12 dengan reseptor glukokortikoid. Kompleks reseptor
glukokortikoid-kortikosteroid ini bekerja dengan
memodifikasi aktifitas transkripsi yang menyebabkan
Mekanisme kerja kortikosteroid penurunan ekspresi molekul pro-inflamasi dan sel-sel
seperti sel Langerhans, limfosit, sel mast, basofil,
Kortikosteroid digunakan sangat luas dalam peng- eosinofil, disertai dengan peningkatan ekspresi molekul
obatan berbagai penyakit alergi oleh karena sifat anti anti inflamasi dan reseptor β adrenergik. Kerja dari
inflamasinya yang kuat. Beragam kerja anti inflamasi kortikosteroid pada sel efektor terangkum dalam Tabel
kortikosteroid diperantarai oleh pengaturan ekspresi 1.14 Selain pada sel efektor, kortikosteroid intranasal
dari bermacam gen target spesifik.13 Telah diketahui juga berperan dalam menurunkan permeabilitas
bahwa kortikosteroid menghambat sintesis sejumlah pembuluh darah dan produksi mukus.11
sitokin seperti interleukin IL-1 sampai IL-6, tumor Saat ini belum diketahui bagaimana molekul
nekrosis factor-α (TNF-α), dan granulocyte-macrophage kortikosteroid dapat bekerja secara khusus pada sel-sel
colony stimulating factor (GM-CSF). Kortikosteroid juga inflamasi dan sel-sel epitel di hidung tanpa diserap ke
menghambat sintesis khemokin IL-8, regulated on dalam sirkulasi. Mekanisme kerja beberapa molekul
activation normal T cell expressed and secreted kortikosteroid dapat mencapai sirkulasi sistemik
(RANTES), eotaxin, macrophage inflammatory protein- sedangkan yang lain sangat sedikit mencapai sirkulasi
1α (MIP-1α), dan monocyt chemoattractant protein-1. sistemik masih belum jelas. Belum diketahui pula
Ekspresi enzim-enzim seperti nitric oxide synthase, apakah molekul kortikosteroid hanya melakukan
phosphilipase A2, cyclooxygenase pada sel epitel saluran penetrasi pada mukosa hidung atau membutuhkan
nafas diubah oleh kortikosteroid. Selain itu korti- penetrasi ke bawah membran mukosa, mungkin ke
kosteroid juga mengatur ekspresi intercellular adhesion sirkulasi dan kemudian ke sumsum tulang, untuk
molecule-1 (ICAM-1), dan vascular cell adhesion bekerja pada semua sel-sel target dan mencapai efikasi
molecule-1 (VCAM-1).13 yang optimal.14
56
Sari Pediatri, Vol. 8, No. 1, Juni 2006
Jenis dan cara pemberian kortikosteroid Efek samping dan keamanan terapi
kortikosteroid
Kortikosteroid yang lebih dahulu dikenal seperti
deksametason dan betametason memiliki efek sistemik Pemberian kortikosteroid secara topikal dapat
bila digunakan intranasal. Kortikosteroid yang lebih mengurangi dosis yang dibutuhkan dan mengurangi
baru seperti beklometason dipropionat (BDP), efek samping. Meskipun penggunaan KSIN dapat
triamsinolon asetonid (TAA), flunisolid (FLU), mengurangi efek samping sistemik, efek samping
budesonid (BUD), flutikason propionat (FP) dan lokal dapat juga timbul. Efek samping lokal yang
mometason furoat (MF), memiliki efek sistemik yang kadang timbul adalah krusta pada hidung, rasa
sangat rendah.11 Obat-obat tersebut tersedia dalam kering, dan epistaksis.9,18 Efek samping ini biasanya
bentuk semprot larutan zat tersebut dalam air (aqua ringan dan akan hilang dengan sendirinya. Perforasi
based) dan inhaler (Tabel 2).15 septum dapat juga terjadi, namun hal ini sangat
Kortikosteroid intranasal sangat efektif dalam jarang. 18 Untuk mengurangi efek lokal ini dapat
menghilangkan gejala RA seperti bersin, rasa gatal, digunakan formulasi aqua, karena kurang menim-
hidung berair, dan hidung tersumbat.6,7,15 Efek terapi bulkan iritasi.16
mulai kelihatan pada hari kedua sampai ketiga Dengan pemberian KSIN diharapkan tercapai
pengobatan dengan puncaknya pada minggu kedua rasio aktifitas topikal terhadap sistemik yang tinggi,
sampai ketiga.16 Oleh karena gejala RA didahului oleh sehingga efek samping sistemik dapat dikurangi.
proses alergi dan hipereaktivitas, terapi KSIN sebaiknya Namun terdapat juga absorbsi ke sirkulasi sistemik
diberikan sebelum gejala timbul. Akan tetapi jika dengan jumlah yang bermakna melalui fraksi yang
diberikan segera setelah timbulnya reaksi terhadap tertelan atau melalui mukosa hidung.18 Efek sistemik
alergi, obat tersebut dapat juga mencegah berlanjutnya KSIN yang banyak diteliti adalah penekanan pada
inflamasi dan mencegah timbulnya gejala.7 Biasanya poros hipotalamus-pituitari-adrenal (HPA) dan
pada permulaan terapi sering dikombinasikan dengan gangguan pertumbuhan. 9 Rendahnya dosis yang
antihistamin.9 Kortikosteroid intranasal saat ini diberikan dan keterbatasan ketersediaan dalam
dianjurkan untuk anak berumur di atas 6 tahun,9 sirkulasi sistemik menyebabkan pasien yang men-
dengan pengecualian MF dapat diberikan pada anak dapat KSIN memiliki risiko yang sangat rendah
di atas 3 tahun,11,15,16,17 dan FP dapat diberikan pada untuk mengalami penekanan poros HPA.7
anak di atas 4 tahun. 6,16 Satu studi pada orang dewasa mendapatkan pe-
57
Sari Pediatri, Vol. 8, No. 1, Juni 2006
58
Sari Pediatri, Vol. 8, No. 1, Juni 2006
8. Meltzer EO. Quality of life adults and children with aller- Allergic Rhinitis Guideline Month 2002. Didapat dari:
gic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S45-53. http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/allergic.pdf.
9. Suyoko EMD. Penggunaan kortikosteroid topikal pada 17. Dibildox J. Safety and efficacy of mometason furoate
penatalaksanaan rinitis alergi. Dalam: Akib AAP, agueous nasal spray in children with allergic rhinitis:
Tumbelaka AR, Matondang CS, penyunting. Pen- result of recent clinical trials. J Allergy Clin Immunol
dekatan Imunologis Berbagai Penyakit Alergi dan Infeksi. 2001; 108:S54-8.
PKB Dep IKA FKUI Jakarta: Balai penerbit FKUI, 18. Szefler SJ. Pharmakokinetics of intranasal corticoster-
2001. h. 149-53. oids. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:S26-31.
10. Naclerio RM. Drug therapi, allergic rhinitis. New Engl 19. Boner AL. Effects of intranasal corticosteroids on the
J Med 1991; 325:860-9. hypothalamic-pituitary-adrenal axis in children. J Al-
11. Scadding GK. Corticosteroids in the treatment of pedi- lergy Clin Immunol 2001; 108:S32-9.
atric allergi rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 20. Pedersen S. Assessing the effect of intranasal steroids on
108:S59-63. growth. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:S40-4.
12. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corti- 21. Galant SP, Ahrens RC, Dockhorn RJ, dkk. Fluticasone
costeroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic propionate collaborative pediatric working group. Treat-
rhinitis: Systematic review of randomized controlled tri- ment of seasonal allergic rhinitis with once-daily intra-
als. BMJ 1998; 317:1624-9. nasal fluticasone propionate therapy in children. J Ped
13. Atkins D, Leung DYM. Principles of treatment of aller- 1994; 125:628-34.
gic disease. Dalam: Behrman RE, Kleigman RM, Jenson 22. Skoner DP, Rachelefsky GS, Meltzer EO. Detection of
HB, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi growth suppression in children during treatment with
ke-17. Philadelphia: WB Saunders Company, 2004. h. intranasal beclomethasone dipropionate. Pediatrics
752-8. 2000;105. Didapat dari : http://www.pediatrics.org/cgi/
14. Mygind N, Nielsen LP, Hoffmann HJ, dkk. Mode of content/full/105/2/e23
action of intranasal corticosteroids. J Allergy Clin 23. Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA. Absence of growth
Immunol 2001; 108:S16-25. retardation in children with perennial allergic rhinitis
15. Boguniewicz M, Leung DYM. Allergic rhinitis. Dalam: after one year of treatment with mometasone furoate
Hay WW, Hayward AR, Levin MJ, Sondheimer JM. aqueous nasal spray. Didapat dari: http://www.
Penyunting. Current Pediatrics Diagnosis and Treat- pediatrics.org/cgi/content/full/105/2/e22
ment. Edisi ke-17. New York: McGraw-Hill Co, 2001. 24. Perry RJ, Findlay CA, Donaldson MDC. Cushing’s syn-
h. 938-50. drome, growth impairment, and occult adrenal suppres-
16. Orlandi R, Baker J, Andreae M, Dubay D Erickson S. sion associated with intranasal steroids. Arch Dis Child
Allergic rhinitis. University of Michigan Health System 2002; 87:45-8.
59