PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU

Alamat : Jln. Kabupaten II APO Jayapura

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LOKASI

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Belas bulan maret tahun dua ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini Tim Pemeriksaan Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Jayapura, telah
melakukan pemeriksaan lokasi terhadap permohonan Ijin Laik Sehat.

bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemilik : Sulis Murniati

Tempat Tgl Lahir : Nganjuk , 10 september 1983

Alamat Tempat Usaha : TNI al Hamadi

Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Usaha : Usus Ayam Crispy

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

TIM PEMERIKSA TANDA TANGAN

1. 1…………………………….

2. 2…………………………

3. 3…………………………….

4. 4…………………………

5 Ruth 5………………………………

6. 6…………………………..

Pemilik/ Penanggung Jawab Mengetahui :

Yang diperiksa Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu Kota Jayapura