INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 047/SOP/C/7/II/2018

SOP No. Revisi

Tanggal Terbit
: 01
: 23 Februari 2018
Halaman : 1/2
UPTD
NOEROLANDRA DWI S, SKM,
PUSKESMAS M.Kes.
WIRE NIP.19620912 198503 1 022

1. Pengertian adalah persetujuan tindakan medis yang diberikan oleh pasien

atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan informed consent dan
evaluasinya
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Wire No
440/032KPTS/414.103.020/2017 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi PERMENKES No. 290/Menkes/Per/III/2008 dan Undang-undang
no 29 tahun 2004 Pasal 45 Manual persetujuan tindakan
kedokteran KKI tahun 2008

PERMENKES No. 575/Menkes/Per/IX/1989 pasal 3 bahwa setiap

tindakan medic yang mengandung resiko tinggi harus dengan
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak
memberikan peretujuan
5. Prosedur/ 1. Petugas melakukan anamnesa
Langkah- 2. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital,
langkah pemeriksaan fisik
3. Petugas menjelaskan kepada pelanggan harus dilakukan suatu
tindakan
4. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien tentang
a. Diagnosis penyakitnya
b. Sifat dan luasnya tindakan medis yang akan dilakukan
c. Manfaat dan urgensinya dilakukan tindakan medis tersebut
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Alternatif prosedur atau cara lain tindakan medis yang dapat
dilakukan
f. Konsekuensi apabila tidak dilakukan tindakan medis
tersebut
g. Prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut
dilakukan atau tidak dilakukan
h. Hari depan dari penyakit tindakan medis tersebut
 i. Keberhasilan /tidak keberhasilan tindakan medis tersebut
5. Petugas memberikan informed consent
6. Jika pelanggan menolak dilakukan tindakan maka pelanggan
harus menandatangani surat penolakan tindakan medis
7. Petugas melakukan evaluasi yang dilakukan pada tindakan
tersebut
8. Hasil evaluasi dicatat dalam rekam medis pelanggan
6. Diagram
Alir Anamnesa

- Pemeriksaan TTV
- Pemeriksaan fisik
- Diagnose
- Tindakan yang harus
dilakukan

Menandatangani YA
surat penolakan Menola
tindakan medis k
informe
d
consent
TIDAK

Evaluasi dan tindak lanjut

Hasil
evaluasi

7. Unit terkait Ruang Tindakan

Ruang KIA
Ruang KB
Ruang Gigi
Ruang Laboratorium
Pustu
Polindes
8. Rekaman
Histori
Perubahan

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan
1. Poin 1 sampai 7 Semua 28/02/2018
keterangan
dalam setiap poin
dirubah