PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN
Puskesmas Siloam Tamako Kecamatan Tamako
 J ln. R aya Pokol
Pokol K ecam
camatan Tama
Tamako 9585
95855
5

DAFTAR TILIK SEBAGAI BUKTI EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN

KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI/ASUHAN

(AUDIT KLINIS)

No Kegiatan Ya Tidak TDD.

1. Apakah Petugas membentuk tim ? V

2. Apakah Petugas merencanakan kegiatan evaluasi meliputi waktu V

 berapa tahun sekali, metodenya apa, sampelnya berapa,
tujuan (buat kerangka acuan evaluasi), membuat checklist
untuk 10 besar penyakit ?
3. Apakah Tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana V
terapi/ rencana asuhan mendiskusikan metode evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana
asuhan ?
4. elemen  – 
Apakah Tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi elemen –  V
elemen penilaian ?
5. Apakah Tim eval/uasi membuat jadwal pelaksanaan ? V

6. masing –  masing
Apakah Tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing –   masing V
anggota ?
7. Apakah Tim evaluasi melaksanakan evaluasi kesesuaian layanan V
klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan sesuai dengan
rencana yang sudah ditentukan ?
8. Apakah Anggota tim mengambil sampel rekam medis pasien poli V
rawat jalan dan 5 rekam medis pasien rawat inap ?
9. Apakah Anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan form V
evaluasi ?
10. Apakah Anggota tim menulis hasil penilaian ? V

11. Apakah Ketua tim menyimpulakan hasil evaluasi kesesuaian V

layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan ?
12. Apakah ketua tim evaluasi membuat laporan kepada Kepala V
Puskesmas,
13. Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dan meminta tim V
evaluasi untuk mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
14. Apakah Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian V
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
kepada semua petugas pada saat minilokakarya Puskesmas.
15. Apakah Terlaksannya tindak lanjut terhadap hasil evaluasi V

Jumlah

CR: …………………………………………%
……………………………
…

Pelaksana/ Auditor

(…………………........)