Ibu Jones adalah seorang wanita berusia 65 tahun dengan sejarah

hipertensi yang masuk UGD dengan riwayat demam dan disuria 3 hari. Satu-satunya obat yang
diminumnya adalah amlodipine, dengan dosis 10 mg setiap hari; Dia memiliki kadar elektrolit normal
dan fungsi ginjal pada kunjungan rutin 6 minggu sebelumnya. Setibanya di gawat darurat, dia merasa
pusing.

Berat badannya 165 cm (65 inci) dan berat 70 kg (154 lb). Suhu tubuhnya 38,6 ° C (101,5 ° F), denyut
jantung 125 x/menit, tekanan darah 85/55 mmHg (tekanan arteri rata-rata, 65 mmHg), laju
pernapasan 28 x/ menit, dan saturasi oksigen yang diukur dengan denyut nadi oksimetri 94% saat
dia menghirup udara sekitar. Pemeriksaan fisik menunjukkan selaput lendir kering; pulsasi vena
jugularis tidak terdeteksi; takikardia tanpa gallop, gosok, atau murmur; paru-paru yang bersih; dan
ekstremitas hangat. Dia memiliki kelembutan pada palpasi daerah suprapubiknya. Anda memulai
pemberian bolus larutan kristaloid secara intravena.

Uji laboratorium menunjukkan tingkat kreatinin 1,8 mg per desiliter (159 μmol per liter) (kisaran
normal, 0,5 sampai 1,1 mg per desiliter [44 sampai 97 μmol per liter]), nitrogen urea darah 76 mg
per desiliter (27 mmol per liter) (kisaran normal, 7 sampai 20 mg per desiliter [2 sampai 7 mmol per
liter]), laktat 5,0 mmol per liter (nilai normal, <2.0), selisih anion 25 mmol per liter (kisaran normal, 8
sampai 15), putih- jumlah sel 20.000/mm3 (kisaran normal, 4.500 sampai 11.000), dan hemoglobin
9,0 g per desiliter (kisaran normal, 12,0 sampai 15,5). Urinalisis menunjukkan 3+ esterase leukosit,
lebih dari 100 sel putih per medan berdaya tinggi, dan bakteri berlimpah.

Anda membuat dugaan diagnosis sepsis dari sumber kemih dan memulai pengobatan dengan
antibiotik intravena untuk menargetkan kemungkinan patogen urin. Ultrasonografi ginjal dan
kandung kemih tidak menunjukkan adanya hidronefrosis atau bukti adanya penyumbatan.

Setelah pemberian 2.200 ml kristaloid cairan (30 ml per kilogram berat badan), Tekanan vena
jugularis pasien adalah 8 cmH2O, namun tekanan arteri sistemiknya menurun 80/50 mmHg (tekanan
arteri rata-rata, 60 mmHg). Selama 3 jam dia berada di gawat darurat, dia sudah menghasilkan 20 ml
urin, yang diukur melalui kateter Foley yang ditempatkan pada kedatangannya.

Anda menempatkan kateter vena sentral dan memulai infus norepinefrin, yang Anda sesuaikan
dengan tujuan meningkatkan tekanan arterial rata-rata menjadi 65 sampai 70 mmHg. Dia
dipindahkan ke unit perawatan intensif (ICU); Setibanya di ICU, tekanan arteri rata-rata adalah 65
mmHg saat dia menerima 40 μg norepinephrine per menit, dan detak jantungnya adalah 100 denyut
per menit. Radiografi dada menunjukkan bukti awal adanya cedera paru akut dan penempatan
kateter sentral yang baik. Saturasi oksigen arterialnya 100% saat dia menerima 4 liter oksigen
melalui kanula hidung.

Anda sadar bahwa ada dua pendekatan utama dalam penanganan syok septik pada pasien seperti
Ms. Jones. Salah satu pendekatan melibatkan pengukuran serial tekanan vena sentral, saturasi
oksigen vena sentral (Scvo2), dan hemoglobin, dan mengikuti protokol terapi terarah tujuan akhir
(EGDT), di mana target yang ditentukan digunakan untuk inisiasi agen inotropik atau transfusi sel
darah merah. Misalnya, jika tekanan vena sentral kurang dari 8 mmHg, resusitasi cairan tambahan
diberikan; Jika Scvo2 kurang dari 70%, pasien menerima transfusi sel darah merah sampai tujuan
hematokrit minimal 30% tercapai, dan jika Scvo2 tetap kurang dari 70%, dukungan inotropik dimulai.
Pendekatan kedua melibatkan pemberian antibiotik dan vasopresor intravena secara terus menerus,
dipandu oleh tanda klinis termasuk tekanan darah dan output urin, tanpa pemantauan tekanan vena
sentral serial, pemantauan serial Scvo2, transfusi sel darah merah, atau pemberian agen inotropik.
Anda ragu-ragu tentang pendekatan mana yang akan memaksimalkan kesempatan bertahan hidup
bagi pasien Anda dengan syok septik.

Pilihan Pengobatan

Manakah dari strategi perawatan berikut yang harus Anda kejar untuk pasien ini?

1. Ikuti protokol EGDT.

2. Pantau pasien dan berikan perawatan berdasarkan tanda klinis.

Untuk membantu pengambilan keputusan Anda, masing-masing pendekatan ini dipertahankan

dalam esai singkat oleh seorang ahli di lapangan. Mengingat pengetahuan Anda tentang pasien dan
poin yang dibuat oleh para ahli, pilihan mana yang akan Anda pilih? Buat pilihan, pilih, dan tawarkan
komentar Anda di NEJM.org.

Pilihan 1

Ikuti Protokol EGDT

Emanuel Rivers, M.D.

Ibu Jones telah dirawat di ICU dengan syok septik dan menerima vasopresor untuk meningkatkan
tekanan arterialnya. Sesaat setelah kedatangannya, kondisinya memburuk, dan intubasi dan ventilasi
mekanik dimulai karena cedera paru-paru akut. Tingkat laktat yang meningkat dan rendahnya Scvo2
menunjukkan ketidakmampuan pengiriman oksigen sistemik (hipoksia, anemia, atau penurunan
curah jantung) untuk memenuhi permintaan (peningkatan kerja pernapasan).

Protokol EGDT memperluas lanskap pengelolaan sepsis di luar ICU dengan serangkaian langkah.
Langkah pertama adalah deteksi dini pasien berisiko tinggi terhadap infeksi sesuai kriteria diagnosis
sindrom respon inflamasi sistemik, diikuti dengan pembiakan spesimen yang tepat dan inisiasi
antibiotik. Langkah kedua adalah stratifikasi risiko berdasarkan kadar laktat serum, respons terhadap
tantangan cairan jika pasien memiliki hipotensi, atau keduanya, untuk disposisi yang sesuai. Pasien
yang diberi stratifikasi terhadap risiko berdasarkan tingkat laktat dan tantangan cairan 30 ml per
kilogram memiliki mortalitas di atas 19% lebih rendah daripada pasien yang tidak diberi stratifikasi
dengan cara ini. Stratifikasi risiko dini juga mengurangi angka kematian akibat kemerosotan
kardiopulmoner akut, yang dapat terjadi pada 20% pasien pada syok septik. Langkah awal ini saja
atau kombinasi secara signifikan mempengaruhi angka kematian.

Langkah-langkah yang tersisa dari protokol EGDT mencakup penanganan hemodinamik preload,
afterload, dan kontraktilitas jantung yang efektif dari penilaian perfusi untuk menyeimbangkan
pengiriman oksigen sistemik dengan permintaan dengan pengukuran tekanan V6 dan tekanan vena
sentral. Penempatan awal kateter vena sentral telah dikaitkan dengan hasil yang lebih baik. Scvo2
yang rendah saat masuk ke ICU dikaitkan dengan mortalitas yang setidaknya 10% lebih tinggi dari
pada normal Scvo2. normalisasi Scvo2 pada cedera paru akut. terkait dengan penurunan durasi
ventilasi mekanis dan kematian 15% lebih rendah. 4 Jika Scvo2 rendah dan tekanan parsial oksigen
arterial (Pao2) normal, pemberian hemodinamik yang efektif dimulai dengan transfusi satu unit sel
darah merah yang dikemas untuk mencapai tingkat hemoglobin di atas 10 g per desiliter. Meskipun
target hemoglobin dalam fenotip hemodinamik rendah Scvo2 dan tingkat laktat meningkat) tidak
diketahui, transfusi belum dikaitkan dengan peningkatan komplikasi dan dapat menurunkan risiko
kematian. Setelah koreksi kandungan oksigen arteri dengan transfusi, variabel yang tersisa Yang
harus diatasi untuk memperbaiki pemberian oksigen adalah penurunan curah jantung (penekanan
miokard, yang dapat terjadi pada 15% pasien). Agen inotropik, seperti dobutamin, dimasukkan
dalam algoritma EGDT untuk meningkatkan curah jantung. Kombinasi ini secara signifikan
mempengaruhi angka kematian.

Setelah percobaan EGDT yang asli dilakukan dan Kampanye Sepsis yang Bertahan dimulai, standar
perawatan berubah, dan kematian akibat sepsis telah menurun dalam dekade terakhir. Sebuah
meta-analisis baru-baru ini terhadap tiga percobaan (Protected Resuscitation in Sepsis Meta-Analysis
[PRISM]) menyimpulkan bahwa tidak ada manfaat kematian dari perawatan yang terdetail untuk
sepsis.7 Namun, percobaan PRISM memberikan langkah satu dan dua protokol EGDT seperti biasa
perawatan untuk semua kelompok perlakuan sebelum pengacakan, dan perawatannya tidak
terbaca. Akibatnya, banyak pasien telah mencapai nilai tekanan normal Scvo2 dan sentral vena pada
saat pengacakan dan juga memiliki tingkat keparahan penyakit baseline yang lebih rendah, yang
dibuktikan dengan fakta bahwa tingkat ventilasi mekanis lebih rendah daripada pada percobaan
EGDT yang asli. Pasien-pasien ini memiliki sedikit atau tidak ada kesempatan untuk mendapatkan
keuntungan dari langkah selanjutnya dalam algoritma EGDT yang menargetkan pengelolaan
hemodinamik efektif yang dipimpin Scvo2. Sebagai tambahan, ICU masuk dalam tiga percobaan ini
terjadi dalam waktu 2 sampai 3 jam setelah presentasi, dibandingkan dengan 6 sampai 8 jam pada
studi EGDT yang asli. Meskipun masuk lebih awal ke ICU adalah tujuan yang berharga, ini bukan
realitas universal; Dengan demikian, hasilnya tidak digeneralisasikan.

Hasil uji coba PRISM memastikan bahwa strategi intervensi dini, termasuk deteksi dini sepsis,
stratifikasi risiko, pemberian antibiotik awal, dan resusitasi cairan yang tepat, memperbaiki hasil
pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Semua langkah ini merupakan komponen dari
protokol EGDT yang asli dan menyebabkan tingkat kematian secara historis rendah baik pada
kelompok kontrol dan kelompok intervensi dalam studi PRISM.2 Namun, karena keterbatasan uji
coba PRISM sehubungan dengan populasi pasien dan percobaan metode, manfaat potensial dari
langkah-langkah EGDT yang melibatkan manajemen hemodinamik yang efektif berkurang, yang
meningkatkan kemungkinan kesetaraan di antara kelompok perlakuan.

Dalam kasus Ms Jones, saya akan terus memantau kondisinya dengan pengukuran serial tekanan
vena sentral, Scvo2, dan tingkat laktat dan mengikuti protokol EGDT. EGDT lebih efektif daripada
perawatan biasa pada fenotip hemodinamik yang lebih luas, termasuk pada pasien yang menerima
ventilasi mekanis. Strategi ini memaksimalkan peluang bertahan hidupari syok septik.

Pilihan 2
Pantau Pasien dan Berikan Perawatan pada Dasar Tanda Klinis
Mitchell M. Levy, M.D.

Ms Jones telah dirawat di ICU dengan syok septik dan menerima vasopressor; dia telah menerima 30
ml per kilogram resusitasi cairan namun terus mengalami hipotensi dan oliguria. Perawatannya
harus mencakup kelanjutan antibiotik dan vasopresor intravena, bersamaan dengan resusitasi
volume lebih lanjut yang dipandu oleh tingkat laktat dan tekanan darah, dan seharusnya tidak
mencakup pengukuran serial tekanan vena sentral atau Scvo2. Saya tidak akan mengelola transfusi
darah atau agen inotropik berdasarkan nilai target yang telah ditentukan sebelumnya.

Target dan sasaran resusitasi telah diperdebatkan secara ekstensif di antara spesialis perawatan
kritis. Pada tahun 2001, sebuah percobaan yang dilakukan oleh Rivers dkk menyediakan klinisi
dengan target berbasis resusitasi praktis dengan algoritma EGDT, yang bertujuan mengurangi angka
kematian di antara pasien seperti pada percobaan. Mengingat kelangkaan target resusitasi yang
telah terbukti sebelumnya, lapangan bergerak dengan cepat untuk mengadopsi EGDT, termasuk
penggabungannya ke dalam pedoman internasional. Selama 13 tahun berikutnya, penelitian oleh
Rivers et al. mendefinisikan kembali resusitasi pasien yang sakit kritis dan menetapkan pentingnya
intervensi cairan agresif awal untuk resusitasi pasien dengan syok septik.

Namun, Perawatan Protokol untuk Uji Septic Shock Awal (ProCESS), Protocolised Management in
Sepsis (ProMISE), dan Resusitasi Australasia dalam Percobaan Sepsis (ARISE) 10 percobaan, serta
PRISM, yang merupakan metaanalisis tingkat pasien dari ketiga percobaan tersebut, gagal untuk
mengkonfirmasi keuntungan kelangsungan hidup dari target yang dilaksankan untuk tekanan vena
sentral, Scvo2, dan hemoglobin dalam resusitasi sepsis. Penting bagi para dokter untuk menyadari
bahwa bahkan dalam percobaan ARISE dan ProCESS, setelah pasien menerima 30 ml per kilogram
resusitasi cairan, rata-rata Scvo2 sebelum pengacakan sudah lebih dari 70%, yang merupakan
sasaran kelompok intervensi dalam penelitian ini. oleh Rivers et al. Namun, dengan diterbitkannya
meta-analisis tingkat pasien PRISM, bukti tersebut menempatkan untuk mengistirahatkan
kebutuhan penempatan kateter vena sentral yang diamanatkan pada setiap pasien dengan sepsis
berat dan syok septik untuk pemantauan serial tekanan vena sentral atau Scvo2 untuk memandu
resusitasi.

Opsi 2

Pantau Pasien dan Berikan Perawatan pada Dasar Tanda Klinis

Mitchell M. Levy, M.D.

Ms Jones telah dirawat di ICU dengan syok septik dan menerima vasopressor; dia telah menerima 30
ml per kilogram resusitasi cairan namun terus mengalami hipotensi dan oliguria. Perawatannya
harus mencakup kelanjutan antibiotik dan vasopresor intravena, bersamaan dengan resusitasi
volume lebih lanjut yang dipandu oleh tingkat laktat dan tekanan darah, dan seharusnya tidak
mencakup pengukuran serial tekanan vena sentral atau Scvo2. Saya tidak akan mengelola transfusi
darah atau agen inotropik berdasarkan nilai target yang telah ditentukan sebelumnya.

Target dan sasaran resusitasi telah diperdebatkan secara ekstensif di antara spesialis perawatan
kritis. Pada tahun 2001, sebuah percobaan yang dilakukan oleh Rivers dkk menyediakan klinisi
dengan target berbasis resusitasi praktis dengan algoritma EGDT, yang bertujuan mengurangi angka
kematian di antara pasien seperti pada percobaan. Mengingat kelangkaan target resusitasi yang
telah terbukti sebelumnya, lapangan bergerak dengan cepat untuk mengadopsi EGDT, termasuk
penggabungannya ke dalam pedoman internasional. Selama 13 tahun berikutnya, penelitian oleh
Rivers et al. mendefinisikan kembali resusitasi pasien yang sakit kritis dan menetapkan pentingnya
intervensi cairan agresif awal untuk resusitasi pasien dengan syok septik.

Namun, Perawatan Protokol untuk Uji Septic Shock Awal (ProCESS), Protocolised Management in
Sepsis (ProMISE), dan Resusitasi Australasia dalam Percobaan Sepsis (ARISE) 10 percobaan, serta
PRISM, yang merupakan metaanalisis tingkat pasien dari ketiga percobaan tersebut, gagal untuk
mengkonfirmasi keuntungan kelangsungan hidup dari target yang dilaksankan untuk tekanan vena
sentral, Scvo2, dan hemoglobin dalam resusitasi sepsis. Penting bagi para dokter untuk menyadari
bahwa bahkan dalam percobaan ARISE dan ProCESS, setelah pasien menerima 30 ml per kilogram
resusitasi cairan, rata-rata Scvo2 sebelum pengacakan sudah lebih dari 70%, yang merupakan
sasaran kelompok intervensi dalam penelitian ini. oleh Rivers et al. Namun, dengan diterbitkannya
meta-analisis tingkat pasien PRISM, bukti tersebut menempatkan untuk mengistirahatkan
kebutuhan penempatan kateter vena sentral yang diamanatkan pada setiap pasien dengan sepsis
berat dan syok septik untuk pemantauan serial tekanan vena sentral atau Scvo2 untuk memandu
resusitasi.

Tantangan untuk melatih dokter adalah bagaimana memahami "perawatan biasa" dalam pengaturan
percobaan acak dan terkontrol yang besar ini. Percobaan oleh Rivers et al. dan studi selanjutnya
meningkatkan kesadaran akan sepsis sebagai kondisi medis yang mendesak, yang selama bertahun-
tahun berikutnya telah menyebabkan perubahan standar perawatan pasien kritis yang tidak pasti
dengan sepsis. Terlepas dari sikap tentang validitas rincian spesifik protokol EGDT, dokter datang
untuk menerima kebutuhan akan identifikasi cepat sepsis dan pengobatan dini dengan antibiotik
dan cairan.

Jadi pertanyaannya tetap ada, apa yang bisa digunakan dokter di samping tempat tidur untuk
membimbing resusitasi? Setelah pemberian volume cairan yang disarankan minimal (30 ml per
kilogram), keseimbangan yang tepat antara penggunaan cairan tambahan dan penggunaan
vasopresor saja untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata lebih dari 65 mmHg tetap tidak
pasti. Dalam kasus Ms. Jones, saya akan memandu resusitasi dengan pengukuran laktat serial. Dua
percobaan acak terkontrol yang terpisah telah menunjukkan manfaat terapi terpandu laktat dalam
resusitasi. Pengukuran output urin dapat membantu, namun pada pasien dengan hipertensi yang
sudah ada sebelumnya yang mungkin memiliki penyakit ginjal yang tidak dikenali, pemulihan output
urin yang cukup mungkin tertunda. Normalisasi tingkat laktat mungkin merupakan target yang paling
praktis dalam menentukan apakah diperlukan pemberian cairan lebih lanjut. Beberapa uji klinis
sekarang sedang dilakukan yang akan mengevaluasi resusitasi volume terbatas dibandingkan dengan
pendekatan yang lebih liberal. Untuk saat ini, jumlah cairan yang tepat yang diberikan pada pasien
dengan syok septik dapat dipandu dengan menargetkan tekanan arterial rata-rata 65 mmHg dengan
cairan dan vasopresor saat menormalisasi tingkat laktat.
Sebagai kesimpulan, saya akan memperlakukan Ms. Jones sesuai dengan pedoman terbaru13 untuk
pasien dengan syok septik, yang menggabungkan temuan dari uji coba yang diuraikan di atas.
Antibiotik, vasopressor, dan cairan tetap menjadi landasan terapi; pengukuran serial tekanan vena
sentral dan Scvo2 bersamaan dengan transfusi darah dan pemberian agen inotropik tidak akan
memperbaiki hasilnya.