PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com

FORMULIR PENGKAJIAN TINDAKAN GAWAT DARURAT No : F/ Ruang Tindakan /008

Rev : 00
Tgl Berlaku : 15 oktober 2018

IDENTITAS PASIEN No CM.

Nama Jenis L/ P Umur ………….

kelamin

Alamat No Kartu
BPJS

Nama Penanggung No Telpn

jawab

Tingkat
Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □ Hitam Jam : …………………..

Jenis Pelayanan
: □ Bedah □ Non Bedah □ Kebidanan □ Anak

Alasan penanganan : □ Penyakit □Trauma / Ruda paksa □ ……………………..

Cara Masuk : □ Sendiri □ Rujukan………………….. □ ……………………..

Keadaan Pra GCS Tensi Darah : .........mmHg Nadi ..................

Hospital x/mnt
Pernafasan ............x/mnt Suhu Axiler : …………oC SPO2 ..........................
Waktu………..
%

Primary Survei waktu :

1. Circulation Masalah Intervensi

Akral : □ hangat □ dingin □ hentikan sumber perdarahan

Sianosis : □ ya □ tidak □ memasang IV Line

Denyut nadi …………. x/ menit □ memasang kateter

Irama □ reguler □ ireguler

□ posisi tungkai lebih tinggi dari jantung
Tekanan Darah ……../……. mmHg

Pengisian kapiler :
□ < 2 detik □ > 2 detik
Turgor kulit : □ normal □ kurang □ monitor intake – output cairan

Sianosis : □ ya □ tidak □ menilai ulang nadi dan tekanan darah

Sumber perdarahan □ tidak ada □ melakukan Resusitasi apabila nadi tidak

teraba
□ ada, lokasi…………………….. 30 kompresi dan 2 kali napas

Evaluasi setelah 4 siklus

Riwayat kehilangan cairan

□ muntah ………………………..

□ diare ………………………..

□ luka bakar

Luas……. % grade ………….

Airway Masalah Intervensi

Jalan napas : □ bersihkan jalan napas

□ bebas □ tidak bebas

Suara napas tambahan □ maneuver airways (head tilt, chin lift

dan jaw trust
□ snoring □ gurgling
□ memasang collar neck
□ stridor □ benda asing
Curiga trauma cervical □ mengeluarkan benda asing dengan
heimlick maneuver
□ ya □ tidak

□ memasang oro / nasofaringeal tube

□ evaluasi ulang

Breathing Masalah Intervensi

Pola Napas □ berikan oksigen

□ Apneu □ takipneu □kanul ............................lpm.

□ bradipneu □ orthopneu □ sungkup …………………lpm

□ normal dan teratur

Frekuensi Napas………..x/ mnt □ bantuan dengan bag valve mask

Bunyi napas □ identifikasi trauma costa

□ stridor □ ronki
□ memasang OTT
□ wheezing □ vesikuler
Tanda distress pernapasan
□ cuping hidung □ retraksi dada

□ penggunaan otot bantu napas

2/4
Disability Masalah Intervensi

Kesadaran:  Composmentis  o Monitoring GCS

Delirium  Somnolen  Koma o Eye (respon membuka
mata) :
GCS :  Eye ... (4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara
 Verbal ... (suruh pasien membuka mata).
 Motorik ... (2) : dengan rangsang nyeri
(berikan rangsangan nyeri,
misalnya menekan kuku jari)
Pupil :  Isokor  Unisokor (1) : tidak ada respon
 Pinpoint  Medriasis
Verbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik
Refleks Cahaya: Ada  Tidak (4) : bingung, berbicara
Ada mengacau (sering bertanya
berulang-ulang), disorientasi
tempat dan waktu.
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)
(3) : kata-kata tidak jelas
 Lain-lain … … (2) : suara tanpa arti
(mengerang)
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) (1) : tidak ada respon
Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
Motorik (Gerakan) :
(6) : mengikuti perintah
Kekuatan Otot :
(5) : melokalisir nyeri
(menjangkau & menjauhkan
stimulus saat diberi rangsang
Keluhan Lain : … … nyeri)
(4) : withdraws
(menghindar/menarik
extremitas atau tubuh menjauhi
stimulus saat diberi rangsang
nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan
satu atau keduanya posisi kaku
diatas dada & kaki extensi saat
diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan
satu atau keduanya extensi di
sisi tubuh, dengan jari
mengepal & kaki extensi saat
diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon

Exposure

Deformitas :  Ya  Tidak
Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak
Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak
Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya  Tidak
Lokasi ... ...

3/4
Laserasi :  Ya  Tidak
Lokasi ... ...

Edema :  Ya  Tidak
Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya  Tidak

Lokasi ... .......
Grade : ... .......... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

o Recovery position (Sims)

Recovery position

HASIL AKHIR
Dipulangkan o Indikasi medis o KIE apabila dipulangkan
o Atas permintaan keluarga
(Penolakan dirawat lebih lanjut oleh
keluarga)
Dirujuk ke…. o RS………… Alasan dirujuk
o Indikasi medis
o Atas permintaan keluarga
o Lainnya………………….

Kondisi pasien Sebelum transfer/ rujuk Setelah transfer/ di tempat rujukan

Keadaan umum dan
kesadaran
Pemeriksaan tanda vital Tensi :…………………mmHg Tensi :…………………mmHg
Suhu :……………….0C Suhu :……………….0C
Nadi:……………….x/menit Nadi:……………….x/menit
Respirasi…………….x/menit Respirasi…………….x/menit
Catatan Penting

Petugas Medis Petugas Yang Menyerahkan Petugas Yang Menerima

(……………………………..) (……………………………..)

4/4