FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
Peser : Megumi Chan Tanggal/Waktu :
ta
Asesor : Erna Wijayanti Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : Perawat Klinik ( PK ) 1

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian

 RCC
 Lainnya:
( Recognation
of Prior Proses
(Recognation  Sertifikasi …………………
Current
pembelajaran …
Learning ) Competencies )
Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:
Acuan pembanding/ : KES.PG02.037.01 MEMFASILITASI PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
benchmark
SOP TENTANG PEMASANGAN INFUS
SOP PENGUKURAN TANDA VITAL
SOP MENCUCI TANGAN
SOP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.PG02.037.01

Judul Unit : MEMFASILITASI PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Elemen Kriteria Unjuk Kerja Bukti-bukti dan Metoda Perangkat Alat dan
Jenis A Asesmen Bahan
Bukti s
(L, TL )* e
s
m
e
n
1 Mengidentifikasi 1.1 Data dan status L : Aktivitas kerja Observasi Cek list Ruangan
klien/ pasien keseimbangan cairan ( mengidentifikas obervasi rawat
yang i pemenuhan pasien +
dan elektrolit kebutuhan cairan kasus
mempunyai diidentifikasi: berat dan elektrolit ) Tempat
risiko gangguan
kesimbangan badan, tanda-tanda tidur

cairan dan vital, Skin turgor, Alat-alat

elektrolit stabilitas
Cairan
localmuscular, Uji lisan
Daftar infus Dll
review hasil lab, pertanyaan sesuai
lisan kebutuhan
akibat/efek obat-
/standart
obat tertentu,
proses penyakit
tertentu terkait
dengan FVD atau
FVE.

L : Tinjauan Ceklist
1.2 Data dan informasi catatan Observasi
analisa observasi
yang diidentifikasi data
dianalisa.

Daftar
Uji lisan pertanyaan
lisan

L : Aktivitas kerja Observasi Ceklist

1.3 Kemungkinan alergik (mengidentifikasi observasi
diidentifikasi. tanda – tanda
alergi )

Daftar
Uji lisan pertanyaan
lisan
02 Menyiapkan 2.1 Klien/pasien dan L : Aktivitas kerja Observasi Ceklist
klien/ pasien keluarga diberikan ( memberikan observasi
sebelum melakukan informasi
informasi tentang tentang cara
tindakan beberapa cara pemberian cairan
pemenuhan
pemberian cairan dan elektrolit
kebutuhan cairan kepada
dan elektrolit dan elektrolit.
keluarga/pasien
)

2.2 Pasien alergik atau Daftar

L : Tinjauan Observasi
pertanyaan
tidak ditentukan. riwayat alergi lisan
sebelumnya
Uji lisan

2.3 Posisi pasien diatur L : Aktivitas kerja

Ceklist
( Mengatur posisi observasi
secara dependen klien secara observasi
/bebas dependent/bebas
)
03 Menyiapkan 3.1 Order dokter diteliti.
bahan dan peralatan
sesuai dengan jenis 3.2 Macam dan jenis cairan
dan jumlah dan dan elektrolit
teknik pemberian
disiapkan.

3.3 Tempat cairan yang

sesuai disiapkan.

3.4 Peralatan dan

cairan/elektrolit
ditentukan :
3.4.1 Per oral
3.4.2 Intravena
3.4.3 CVP
3.4.4 Implantabl
e venous
access
device
3.4.5 NGT

3.5 Kebersihan dan

sterilitas dijaga.

3.6 Kulit pasien

dibersihkan
04 Melaksanakan 4.1 Jenis dan teknik
berbagai tindakan pemberian
dan teknik diidentifikasi.
keperawatan
pemberian cairan
dan elektrolit, nutrisi 4.2 Tindakan dan
dan darah prosedur
keperawatan
ditentukan, antara
lain pengaturan dan
pengendalian cairan,
perubahan diet.

4.3 Infeksi lokal

dicegah.

4.4 Teknik dan

prosedur pemberian
cairan dan elektrolit
dilaksanakan
berdasarkan SOP.

4.5 Tetesan dan aliran

cairan diatur.

4.6 Kondisi dan

keluhan serta respon
pasien diobservasi/
dipantau.
05 Mengevaluasi 5.1 Data implementasi
efektifitas tindakan digunakan, antara
keperawatan lain:
5.1.1 Turgor kulit
5.1.2 Cairan
masuk dan
keluar
5.1.3 Tanda-
tanda vital
5.1.4 Berat
badan

5.2 Hasil yang dicapai

diidentifikasi.

5.3 Respon dan keluhan

klien/pasien dan
tanda-tanda klinis
klien/pasien
diteliti/dipantau.

5.4 Pemberian
cairan/elektrolit
diobservasi.

5.5 Hasil pemeriksaan

penunjang dicek/
dibandingkan dan
dilaporkan.

5.6 Keadaan emergensi

(kritis) dalam
pemberian cairan,
dilaporkan kepada
dokter.
06 6.1 Hasil pengkajian
Mendokumentasikan dicatat.
kegiatan intervensi
keperawatan 6.2 Aktifitas tindakan
keperawatan dicatat
dan dilaporkan pada
saat diserah
terimakan.

6.3 Respon dan

perkembangan
klien/pasien
ditentukan.

6.4 Jumlah cairan dan alat

yang dipakai dicatat.

6.5 Dokumen
ditandatangani.

DAN SETERUSNYA : sampai Elemen dan KUK terakhir ………..

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran

2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat
3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan ganda
4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________
5. Aktivitas praktek 11. Studi kasus 17. ______________
6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________

3. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?

Validitas
Prinsip-prinsip asesmen

Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?
V

Reliabilitas V
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?
- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan penerapan V
yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang V
berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?

Fleksibilitas V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
 Keadilan V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah V
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas V
Bukti-aturanAturan

Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?

Terkini V
Apakah bukti terkini?
Kecukupan V
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian V
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

Peserta :
Catatan :
Dapat dilakukan assesemen kompetensi Nama Megumi Chan
tanggal : 26 Januari 2014 jam 08.00 di 22 Januari 2014
Lantai V RSCM Kencana Tanda tangan/Tanggal

Asesor :
Nama Erna Wijayanti
No. Reg.
22 Januari 2014
Tanda tangan/Tanggal