KIPI akibat kesalahan prosedur imunisasi Kesalahan prosedur imunisasiKlasifikasi KIPI

yang disebabkan oleh kesalahan pada proses persiapan, pengiriman atau pemberian vaksin.
seringkali berkontribusi terhadap besarnya proporsi KIPI. Hal ini termasuk kematian yang

terjadi karena kesalahan pada waktu melarutkan vaksin dengan pelarut PelarutZat cair
yang disediakan dalam vial atau ampul untuk melarutkan lyophilized vaccine powder
sebelum disuntikan. Pelarut tidak dapat saling dipertukarkan. Setiap jenis vaksin mempunyai
pelarut yang berbeda; kesalahan mencampur dan memberikan pelarut vaksin dapat

menyebabkan efek simpang yang serius termasuk kematian. yang salah atau obat
ObatSubstansi pada produk farmasi yang digunakan untuk mengubah keadaan fisiologi atau
status patologi untuk kepentingan penerima. Terminologi obat atau produk obat digunakan
secara luas termasuk formulasi lengkap dan produk yang telah diregistrasi, termasuk kemasan
dan informasi. Vaksin adalah produk medis. (misalnya insulin).

Kesalahan prosedur imunisasi meliputi kesalahan dalam penyiapan, penanganan,

penyimpanan dan cara pemberian vaksin. Semestinya kesalahan ini dapat dicegah agar
manfaat program imunisasi terhadap masyarakat dapat dirasakan. Menemukan dan
melakukan koreksi segera terhadap kesalahan prosedur imunisasi ini sangatlah penting.

Kesalahan prosedur imunisasi dapat menimbulkan KIPI yang bersifat kluster KlusterDua
atau lebih kejadian yang terjadi pada waktu, tempat, dan sub populasi yang sama, atau
paparan yang sering (misalnya vaksin). KIPI kluster terkait dengan petugas kesehatan,
fasilitas kesehatan, dan atau vial vaksin, yang dipersiapkan tidak sesuai dengan prosedur atau
terkontaminasi. yaitu terjadinya dua atau lebih KIPI yang sama yang terkait dengan waktu,
tempat dan vaksin yang sama. KIPI kluster ini sering juga terjadi pada petugas kesehatan,
fasilitas kesehatan, dan atau vaksin dari vial dan batch yang sama, yang dikelola tidak sesuai
dengan SOP atau terkontaminasi. Dampak kesalahan prosedur imunisasi dapat terjadi pada
jumlah vial vaksin yang besar, misalnya vaksin membeku pada saat transportasi dapat
menyebabkan peningkatan reaksi lokal.

Contoh-contoh kesalahan prosedur

imunisasi dan kemungkinan jenis KIPI
Kesalahan prosedur imunisasi
Penyuntikan tidak steril
 Penggunaan ulang spuit atau jarum
sekali pakai menimbulkan
kontaminasi vaksin,terutama pada
vaksin multidosis,
 Sterilisasi spuit dan jarum yang tidak
sesuai SOP,
Kemungkinan KIPI
 Reaksi lokal (abses, bengkak, selulitis,
indurasi)
 Sepsis Sepsis (dikenal sebagai
“infeksi didalam peredaran
darah”)Adanya bakteri (bakterimia)
atau organisme penyebab infeksi lain
atau toksinnya di dalam darah
 Kesalahan prosedur imunisasi Kemungkinan KIPI
 Vaksin atau pelarut yang (septisemia) atau jaringan lain di dalam
terkontaminasi. tubuh.,

 Toxic shock syndrome Sindrom

syok toksikSuatu kejadian ikutan serius
yang jarang sebagai akibat persiapan
vaksin atau penyuntikan yang tidak
memadai. Ini merupakan penyakit yang
mengancam jiwa yang disebabkan oleh
toksin (racun) yang bersirkulasi di
dalam peredaran darah. Bakteri yang
menginfeksi beberapa bagian tubuh
yang mengeluarkan toksin. Orang yang
menderita sindrom syok toksik
mengalami demam tinggi, ruam,
penurunan tekanan darah, dan
kegagalan berbagai sistem organ tubuh.
(TSS),
 Infeksi melalui darah (Blood-boorne),
misalnya infeksi Hep. B dan infeksi
virus HIV,
 Kematian.

 Abses lokal,
 Vaksin tidak efektif*,
 Efek obat terhadap tubuh, contohnya

Kesalahan waktu melarutkan vaksin insulin InsulinHormon yang

 Pengocokan vaksin yang tidak
sempurna,
 Penggunaan pelarut yang salah,
 Penggunaan obat sebagai vaksin atau
pelarut,
dihasilkan oleh pulau Langerhans dan
berfungsi untuk mengatur metabolisme
karbohidrat dan lemak, terutama
merubah glukosa menjadi glikogen
untuk menurunkan kadar gula darah.
Insulin juga tersedia sebagai obat untuk

 Pemakaian ulang vaksin pengobatan diabetes., oxytocin

Reconstituted VaccineSuatu bubuk OksitosinSuatu hormon yang
yang dicampurkan (umumnya diproduksi oleh bagian posterior
lyophilized) untuk menghasilkan kelenjar pituitari yang merangsang
vaksin dengan pelarut (diluent) kontraksi uterus dan keluarnya ASI.
sebelum disuntikkan. yang sudah Sebagai obat produk farmasi yang
dilarutkan sebelumnya, setelah digunakan pada persalinan dan
melewati masa pakai vaksin. menyusui yang menyebabkan kontraksi
otot uterus dan kelenjar mamaria pada
payudara., muscle relaxants,
 Toxic shock syndrome (TSS),
 Kematian.
 Kesalahan prosedur imunisasi Kemungkinan KIPI
Suntikan pada lokasi yang salah

 BCG diberikan subkutan

Suntikan subkutan (sc)Pemberian
vaksin ke dalam lapisan subkutan di
atas otot dan di bawah kulit.,

Vaksin DTP Vaksin

DTPPreparat kombinasi yg terdiri
atas toksoid difteri dan tetanus
dengan pertusis dalam satu vaksin,
 Reaksi lokal, abses atau reaksi lokal
digunakan untuk imunisasi difteri,
lainnya,
tetanus dan pertusis (kadang disebut
 Reaksi lokal, abses atau reaksi lokal
vaksin DPT). Apabila dipakai vaksin
lainnya,
pertusis aseluler, kombinasi ini
disingkat menjadi DTaP. Apabila
 Kerusakan Nervus Ischiadicus
digunakan vaksin pertusis sel utuh,
Nervus ischiadicusSaraf terbesar di
kombinasi ini disingkat sebagai
tubuh manusia yang mengendalikan
motorik dan sensorik sebagian besar
DTwP./DT Vaksin DTVaksin
tungkai bawah. Vaksinasi anak dan
yang dikemas mengandung toksoid
bayi pada bokong tidak
difteri dan tetanus, digunakan untuk
direkomendasikan karena berpotensi
imunisasi pada anak dan remaja
menyebabkan kerusakan nervus
terhadap difteri dan tetanus. Vaksin
ischiadicus seperti yang telah banyak
DT yang diberikan kepada dewasa
dilaporkan setelah penyuntikan pada
mengandung dosis toksoid difteri
bokong..
yang dikurangi./TT Vaksin
toksoid tetanus (TT)Vaksin TT
digunakan untuk mencegah tetanus.
Apabila akan diberikan pada wanita
usia subur, vaksin yang mengandung
toksoid tetanus (TT atau Td) tidak
hanya melindungi wanita terhadap
tetanus, tapi juga mencegah tetanus
neonatorum pada bayi baru lahir.
disuntikkan kurang dalam,

 Suntikan pada bokong.

 Meningkatnya jumlah kejadian reaksi

Transportasi dan penyimpanan vaksin lokal karena vaksin yang beku,
yang tidak sesuai SOP  Vaksin tidak efektif*

Reaksi berat yang seharusnya dapat dihindari.

Mengabaikan kontra indikasi Kontra
 Kesalahan prosedur imunisasi Kemungkinan KIPI
indikasiKeadaan tertentu yang
merupakan suatu prosedur medis,
misalnya vaksinasi dengan vaksin
tertentu, tidak dianjurkan. Kontra
indikasi bisa permanen misalnya alergi
terhadap komponen vaksin, atau
sementara, misalnya demam akut.

* Vaksin dikatakan tidak efektif, bukan hanya terbatas pada timbulnya KIPI, tetapi termasuk
kegagalan vaksin dalam menimbulkan kekebalan di dalam tubuh manusia.