FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN Berlaku

FACULTY OF MEDICINE UNIVERSITY PELITA HARAPAN mulai:

KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE

Telaah Protokol yang Diajukan Kembali Revisi ke…

TELAAH PROTOKOL YANG DIAJUKAN KEMBALI

Tanggal Pengajuan Awal: No.
Registrasi
Tanggal Pengajuan Kembali:
Judul Penelitan:

Penelit Utama:
Telp. Kantor/Fax.: Telp. Rumah:
No. HP.: e-mail:
Jumlah Subyek: o Penelaahan ke 2 o Penelaahan ke 3
Diisi oleh Penelit

Tanggal keputusan KEPK-FK UPH sebelumnya:

Matrix Memorandum Perbaikan:
No Saran Perubahan/ Perubahan/Perbaikan yang telah dilakukan:
Perbaikan dari Penelaah:

Nama & TTD Penelit Utama : Nama & TTD Pembimbing I/Pembimbing II
Diisioleh KEP

Nama & tdt Staf Sekretariat: Tanggal:

Pendapat penelaah:
o Disetujui, Revisi/modifikasi sesuai rekomendasi
o Perlu perbaikan, revisi/modifikasi tdak sesuai rekomendasi
o Ditolak
Alasan:

Nama & ttd penelaah 1: Tanggal:

Nama & ttd penelaah 2: Tanggal:

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN Berlaku
FACULTY OF MEDICINE UNIVERSITY PELITA HARAPAN mulai:
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE

Revisi ke-
Telaah Protokol yang Diajukan Kembali
…

Nama & ttd Ketua/Sekretaris KEP-FK UPH: Tanggal: