STATUS UJIAN

DisusunOleh :
Farida Ananda
1710221026

Dosen Penguji:
dr. Hendrivand, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU
PERIODE 15OKTOBER - 21 DESEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”
JAKARTA
2018
 STATUS UJIAN OBSTERI & GINEKOLOGI

IDENTITAS

PASIEN SUAMI
Nama : Ny. IA Nama : Tn. A
Umur : 24tahun Umur : 33tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Betawi

Tanggal Masuk RS : 17/11/2018

I. SUBJEKTIF
- KeluhanUtama:
Mules sejak 9 jam SMRS

- KeluhanTambahan:
Keluar air-air (+) sekitar pukul 06.00 pada 16/11/2018, lendir darah(+)

- RiwayatPenyakitSekarang :
Pasien G1P0A0 mengaku hamil 35-36 minggu datang ke IGD RSUD PM
dengan keluhan mules sejak 9 jam SMRS. HPHT pasien 10/03/2018 dan TP
17/12/2018. Pasien mengatakan pernah melakukan tes kehamilan dengan test
pack pada akhir bulan April 2018 dan hasil positif. Pasien mengatakan gerakan
janin pertama kali dirasakan pada bulan Juli 2018. Pasien melakukan USG
pertama kali pada tanggal 21/05/2018 dan dikatakan usia kehamilannya 10-11
minggu. Pasien rutin melakukan kontrol ANC di Klinik. USG terakhir
dilakukan oleh pasien pada tanggal 01/10/2018 dan dikatakan usia
kehamilannya 29-30 minggu, TBJ 1536 gram.
Pasien mengatakan mules pertama kali dirasakan sejak 9 jam SMRS
dan semakin sering dirasakan sejak 3 jam SMRS. Sebelumnya, pasien
 mengatakan terdapat lendir darah yang keluar dari jalan lahir. Pasien juga
mengatakan bahwa pada 1 hari sebelumnya, terdapat air-air yang keluar dari
jalan lahir, berwarna bening, dan cukup banyak. Pasien menyangkal adanya
keputihan, demam, gigi bolong, flu, dan keluar cairan dari telinga. Pasien
mengaku baru saja berhubungan seksual dengan suaminya sebelum terdapat
air-air yang keluar dari jalan lahir. Gerak janin masih dirasakan aktif.

- Riwayat Haid :
Usia menarche 12tahun, siklusteratursetiap 28 hari, berlangsungselama7 hari,
2x gantipembalut/hari, dismenorrheadisangkal.
Menstrualdiary :
Januari Februari Maret
10/01/2018  7 hari 10/02/2018  7 hari 10/03/2018  7 hari

- Riwayat Perkawinan :
Pernikahan pertama, selama 3 tahun,usia saat menikah 21tahun.

- Riwayat Kehamilan Persalinan :

1. Hamil saat ini

- Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi, asma, diabetes melitus, penyakit jantung, alergi disangkal

- Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi, asma, diabetes melitus, penyakit jantung, alergi disangkal

- Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien : Ibu rumah tangga, merokok (-), minum alkohol (+)
Suami : Wiraswasta, merokok (+), minum alkohol (+)

- Riwayat Penggunaan KB
 Disangkal

II. OBJEKTIF
- Status Generalis
TinggiBadan : 158 cm
BeratBadan : 55 kg
KeadaanUmum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

- Tanda Vital
TekananDarah : 130/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 21 x/menit
Suhu : 36.5 C

- Kepala
Konjungtiva : Anemis (-)/(-)
Sklera : Ikterik (-)/(-)
Telinga : DBN
Leher : KGB dan tiroid DBN
- Thorax
Payudara : Kedua payudara simetris, perubahan warna (-),
massa (-)
Jantung : BJ I&II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara dasar vesikuler (+)/(+), rhonki(-)/(-),
wheezing (-)/(-)
- Abdomen
Inspeksi : Striae gravidarum (+)
Auskultasi : Bising usus (+) N
Perkusi : NK (-)
Palpasi : Supel
 - Ekstremitas
Superior : Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-)
Inferior : Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-)

III. PEMERIKSAAN OBSTETRIK

- Pemeriksaan Luar
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai usia kehamilan, striae
gravidarum (+)
Palpasi :
Leopold I: TFU : 32 cm, TBJ : 3255 gram, kesan bokong
Leopold II: Punggung kanan
Leopold III: Kesan kepala
Leopold IV: Divergen
PenurunanKepala (Perlimaan): 4/5
His:2x10’x25”, kekuatan sedang, relaksasi baik
Auskultasi :
DJJ: 136x/menit
- Pemeriksaan Dalam
I : Vulva/Uretra DBN
VT : Portio lunak, arah anterior, pembukaan 2 cm, selaput ketuban (-),
presentasi kepala di Hodge I-II
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Cardiotocography :

- Pemeriksaan Laboratorium
Darah:
Hb : 11,1 gr/dL MCH : 29 pg
Ht : 31 % MCHC : 35 g/dL
Trombosit : 291.00/uL PT : 12.80
Leukosit : 17.400 /uL INR : 0.93
Eritrosit : 3.780.000/uL APTT : 32.30
MCV : 83fl GDS : 84 mg/dL

V. ASSESMENT
- Diagnosis Kerja
Ibu : Partus Prematurus Imminens, KPD >24 jam, dan PK I laten pada
G1P0A0 hamil 35-36 minggu, JPKTH
Janin : Janin presentasi kepala tunggal hidup

VI. PROGNOSIS
- Kehamilan : Dubia ad bonam
- Persalinan : Dubia ad bonam
 VII. PLANNING
- Clindamycin 3x600 IV
- Pro section caesaria

Laporan Partus Spontan dengan Ekstraksi Vakum

Tanggal Persalinan : 18/11/2018

Jam Persalinan : 08.30
1. Pada pukul 08.00, dilakukan periksa dalam ulang: pembukaan 8cm, ketuban (-), kepala Hodge
II-III
2. Pada pukul 08.30, dilakukan periksa dalam ulang: pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala
Hodge IV
3. Ibu dipimpin persalinan dalam posisi litotomi
4. Bayi tidak kunjung lahir setelah 1 jam dan tampak ibu sudah tidak kuat mengejan
5. Asepsis dan antisepsis daerah genitalia eksterna dan sekitarnya
6. Pemberian anestesi local dan dilakukan episiotomi
7. Dipasang mangkok silikon antara sutura sagitalis sedekat mungkin dengan UUK
8. Setelah diyakini tidak ada jaringan yang terjepit, dibuat tekanan negatif 0.7 kg/cm2 dan
dipertahankan selama 2 menit
9. Dilakukan traksi definitif bersamaan dengan his
10. Perineum meregang
11. Tampak kepala bayi lahir, tekanan diturunkan, mangkok dilepas
12. Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa
13. Dengan pegangan biparietal, tarikan ke belakang dan ke depan, dilahirkan bahu depan dan
belakang, kemudian seluruh lengan
14. Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokanter depan dan belakang,
kemudian seluruh tungkai
 Jam 09.45
15. Lahir spontan bayi laki-laki, BBL 2800 gram, PB 47 cm, AS 9/10, LK/LD/LP
30/29/27 cm
16. Air ketuban jernih, jumlah kurang
17. Bayi dikeringkan dan diselimuti
18. Tali pusat dijepit dan dipotong
19. Ibu disuntik oksitosin 10 IU IM
20. Dilakukan peregangan tali pusat terkendali

Jam 09.50
21. Lahir spontan plasenta lengkap
22. Dilakukan masase fundus, kontraksi uterus baik
23. Pada eksplorasi jalan lahir selanjutnya didapatkan perineum rupture sesuai grade II
dilakukan jahitan hemostasis, jelujur mukosa vagina dan subkutikuler perineum
24. Perdarahan kala II – III 200 ml

PEMANTAUAN KALA IV
TD N RR S Kontraksi Kandung
Jam O
TFU Perdarahan
mmHg x/m x/m C Uterus Kemih
10.05 130/80 82 20 36,5 1 JBP Baik Kosong 50cc

10.15 120/90 80 20 36.5 1 JBP Baik Kosong 15cc

10.30 130/90 76 18 36.5 2 JBP Baik Kosong 15cc
10.45 130/90 72 18 36.5 2 JBP Baik Kosong 10cc
11.15 130/80 72 18 36,5 2 JBP Baik Kosong 10cc
11.45 130/80 82 20 36.5 2 JBP Baik Kosong 10cc
PARTOGRAF
 Follow Up Rawat Inap

S O A P
Nyeri bekas jahitan perineum KU: Baik NH1 P1A0 Observasi tanda vital,
(VAS 1-2) ,perdarahan pervaginam Kesadaran : Post Partus kontraksi, dan perdarahan
minimal, pasien sudah bisa mobilisasi Composmentis Normal Clindamicin 3 x 300 mg PO
(+), ASI (+) kanan dan kiri, BAK TD: 120/80 mmHg dengan Asam mefenamat 3 x 500 mg
Spontan (+), BAB (-) N: 82 x/min Ekstraksi PO
RR: 20 x/min Vakum Boleh pulang, kontrol 1
S: 36,5 oC minggu

Status generalis :dbn

Status Obstetri,
TFU: 2jari di bawah
pusat, kontraksi uterus
baik
I : Vulva/uretra
tenang, perdarahan
pervaginam minimal,
luka perineum terjahit
baik

Penguji,

dr. Hendrivand, Sp.OG