KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI MEDAN

JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jl. Almamater No. 1 Kampus USU 20155, Indonesia
Tel.(061) 8210371, 8211235, 8215951, 8210436, Fax. (061) 8215845
http : //www.polmed.ac.id email : sipil_polmed@yahoo.co.id
Telepon Jurusan Teknik Sipil : Fax : 061-8219686
Medan, ............................ 2019

Perihal : Pengajuan Lokasi PKL

Kepada Yth : Ketua Jurusan Teknik Sipil
Up. KPS TPJJ
PoliteknikNegeri Medan

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ................................................................................................................
NIM / Kelas : ................................................. / ..........................................................
No. HP : ...............................................................................................................
2. Nama : ................................................................................................................
N I M / Kelas : ................................................. / ..........................................................
No. HP : ...............................................................................................................

Dengan ini mendaftarkan data Perusahaan sebagai lokasi PKL kami sebagai berikut:

Nama Perusahaan : ................................................................................................

Alamat Perusahaan : ................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
Nama Pimpinan Perusahaan : ................................................................................................
Lokasi PKL (Nama Proyek) : ................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Untuk kelancaran pelaksanaan PKL, mohon diberikan Surat Permohonan PKL ke perusahaan
tersebut diatas.
Demikian surat pengajuan Permohonan lokasi PKL ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

( ....................................... ) ( ......................................... )
NIM. NIM.
Document No. : F-WD1-03-02 Revision No. : 02 Date of Issue : 03 September 2018