Anda di halaman 1dari 9

Friska Ardiani putri_Tiara juli A.

P_j29
POMR (Problem Oriented Medical Records)

Nama : Ny. A Nama Suami : Tn.M Paritas : G2P1001


Umur : 28 tahun Umur Suami : 34 th Usia Kehamilan : Minggu
Alamat : mblabak Kediri Pendidikan Suami : SMP Tanggal Periksa : 06 februari 2019
Pendidikan : SD Pekerjaan Suami : Swasta HPHT : Px Lupa
Pekerjaan : Swasta Bangsa : WNI Taksiran Persalinan:
Status : Kawin Suku : Jawa
Planning
Summary of data base Clue and cue Problem list Initial diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas: No.  Ny.A 28 th, G2P1001 Ny.A 29th, DL 1. MRS  KU  Menjelaskan
Ny.A 29th. G2P1001  Hipertensi 160/120 G2P1001, UK UL 2. Pasang IV line cairan RL 20  Tensi keadaan Ibu secara
 UK 34-35 minggu Preeklampsia minggu, A/T/H/I EKG tetes/mnt  Nadi rinci  mengena
Anamnesa:  Proteinuria (+3) dengan USG 3. pasang cateter foley  Suhu hipertensi yang
Keluhan Utama: Tekanan preeklampsia 4. Magnesium sulfat 4 gram  DJJ diderita serta
darah Tinggi larutan (10 ml MgSO4 40%) ketuban yang sedikit
dilarutkan dalam 10 ml sehinggai
akuades, IV selama 20 mnt  Menganjurkan ibu
RPS:
(1 tetes/menit) untuk istirahat, posisi
 px post mrs 1 minggu yang 5. Maintenance = 6 m MgSO4 miring ke salah satu
lalu dengan keluhan yang (15ml larutan MgSO4 40% sisi
sama, px mengatakan dilarutkan dalam 500ml RL  Menganjurkan
waktu hamil sekarang 6. nifedipine short acting 10- kepada keluarga
tekanan darah px selalu 30mg p.o. 4x perhari. untuk selalu
tinggi. Px mengatakan 7. Inj.Dexamethasone 2x 16 memberikan
terkadang sering pusing, mg dukungan psikologis
Mual (-) muntah (-) keluar 8. Konsul Sp,Og pro- kepada Ibu
cairan dari jalan lahir (-). Terminasi Kehamilan (SC)  Menjelaskan
Pasien menyebutkan baru
mengenai terminasi
mengetahui jika hamil
kehamilan yang akan
pada usia kehamilan 32
dilakukan
mgg
 Pusing (-), mual (-),
muntah (-)

RPD: post MRS 7 hari yll e.c


preeklampsia

RPK: -
R.Pribadi Sosial: kehamilan
ini baru diketahui saat usia
hamil sudah 32 minggu dan
keluarga mendukung

 Riwayat KB
Pil Kombinasi

 Riwayat Persalinan
1. ♂/10th/aterm/nakes/n
ormal
2. Hamil ini
 HPHT Lupa

 Riwayat Menstruasi:
Menarche usia 11 tahun,
rutin setiap bulan, siklus 28
hari, lama menstruasi 7
hari, ganti pembalut 2-3×
sehari.

 Status Interna:
- GCS : 456
- Keadaan Umum : baik
- Vital sign
TD 160/120 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36,6°C
- BB : 83 kg
- TB : 145 cm

 Pemeriksaan Fisik
- Kepala : anemia -,
ichterus –
- Thorax :
* Paru
Rhonchi (-)
Whezing (-)
Simetris (+)
Retraksi (-)
* Jantung
S1S2 Normal, Bising
Jantung (-)
- Abd : (Obstetri)
- Eks: Oedema -/-

 Status Obstetrik
- G2P1001
- UK. 34-35 mgg

 Pemeriksaan Luar
● Inspeksi:
*Abdomen
Linea nigra (+), Striae
Gravidarum (+),
● Palpasi:
*L1
TFU 28 cm, lunak
*L II
, DJJ 143x/menit
*L III
bulat, teraba keras
*LIV :

 His : -
 Genitalia: dbn

 Pemeriksaan Penunjang
- Lab :
Proteinuri (+3)
Hb 12,5
HCT 34,4
Plt 210.000
Wbc 10.300
GDA 149