PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

UPT DINAS PERTANIAN DAN PERKEBUNAN

KECAMATAN CIKULUR

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK TANI

I. Nama Kelompok :
_____________________________________
Tahun Berdiri : _____________________________________
Jumlah Anggota : _____________________________________
Kelas Kelompok : _____________________________________

II. Susunan Pengurus :

Ketua : _____________________________________
Sekertaris : _____________________________________
Bendahara : _____________________________________

III. Alamat
Kampung : _____________________________________
Desa : _____________________________________
Kecamatan : _____________________________________

IV. Luas Lahan Usaha Tani :

Sawah : ___________________________________Ha
Darat : ___________________________________Ha

V. Jadwal Pertemuan :
Hari : _____________________________________
Jam : _____________________________________
Minggu ke- : _____________________________________
Tempat : _____________________________________

PENGURUS KELOMPOK TANI :

Ketua Bendahara Sekertaris

………………………… ………………………… …………………………

Mengetahui,

Kepala UPT Dinas Pertanian Kepala Desa Pembina / PPL

Kecamatan Cikulur ………………………. Wilbin …………………

RIKI ANDRIANA, SP ………………………… …………………………

NIP. 19780821 201001 1 002
 BIODATA
PENGURUS KELOMPOK TANI Pas Photo

TAHUN 2019

1. Nama :
_____________________________________________
2. Jenis Kelamin :
_____________________________________________
3. Alamat :
_____________________________________________
_____________________________________________
4. Umur :
________________________________________Tahun
5. Pendidikan *) : SD/SMP/SMA/DIII/S-1
6. Kedudukan dalam Kelompok Tani *) :
Ketua/Sekertaris/Bendahara
7. Nama Kelompok Tani :
_____________________________________________
8. Tahun Pembentukan :
_____________________________________________
9. Kelas Kelompok *) : Pemula/Lanjut/Madya/Utama
10. Nama Gapoktan :
_____________________________________________
11. Jumlah Anggota Kelompok Tani :
________________________________________Orang
12. Kegiatan Usaha Tani *) : Padi Sawah / Padi Gogo /
Palawija / Sayuran /
Buah-buahan / Ternak / Perkebunan
13. Luas Lahan Usaha Kelompok : Sawah
____________________________________Ha
Darat ____________________________________Ha
14. Pengalaman dalam Organisasi :
_____________________________________________
15. Pelatihan/kursus yang pernah diikuti:
_____________________________________________
16. Nama Pembimbing/PPL : MOHAMAD RAMADHONI,
A.Md.
17. Hobi :
_____________________________________________
18. Saran – saran :
_____________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
*) Coret yang tidak perlu

……………..,……………….2019
Yang Bersangkutan

……………………………..
 DATA ANGGOTA KELOMPOK
Kecamatan : Cikulur
Desa : ……………….
Kelompok Tani : ……………….

Luas Lahan Garapan

No Nama Anggota Alamat Jabatan Blok
Sawah Darat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Jumlah

Cigoong Selatan, ……………… 2018

Mengetahui
PPL Wilbin ……………… Ketua Kelompok Tani

……………………………………. ……………………..
FOTO COPY KTP
PENGURUS KELOMPOK TANI

KETUA

SEKERTARIS

BENDAHARA
FOTO COPY KTP ANGGOTA
DATA PENGURUS KELOMPOK TANI
WILAYAH BINAAN CIGOONG SELATAN
KECAMATAN CIKULUR

1. SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK TANI

2. BIODATA PENGURUS KELOMPOK TANI
3. DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK TANI

DISUSUN OLEH :
MOHAMAD RAMADHONI,A.Md
Penyuluh Pendamping Binwil Cigoong Selatan