A �J .

1'4
g ET
l� 1�! RISIKO PASIEN JATUH

JAKARTA 2016

i
 RUMAH SAKITHUSADA
JI. Raya Mangga Besar No. 137 - 139, Jakarta 10730, Indonesia
1:0TAK POS 2165 / JKT 10001
Tel.: (22.21) 626 0108, 649 0090, 601 0500 (Hunting) Fax. (62-21) 649 7494
E-mail: husada@husada.co.id Website: http://www.husada.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT HUSADA

Nomor : 074/Int/Dirut/XII/2016

TENTANG

PANDUAN MANAJEMEN RISIKO PASIEN JATUH

DIREKTUR UTAMA RS HUSADA

Menimbang
a. bahwa jumlah kasus pasien jatuh menjadi bagian yang berrnakna
sebagai penyebab cedera bagi pasien;
b. bahwa rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan
mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila terjadi
insiden pasien jatuh;
c. bahwa untuk pengurangan risiko pasien jatuh perlu adanya suatu
panduan sebagai acuan dalarn pelaksanaan manajemen risiko pasien
j atuh;
d. bahwa sesuai butir a, b, dan c tersebut di atas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Utarna Rumah Sakit Husada;

Mengingat
i. Undang - Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang - Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
4. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), KKP-RS
tahun 2008;
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rurnah Sakit (Patient Safety),
Departernen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2008;
6. SK Perkumpulan Husada Nomor 102/PH/SK/VIII/2014 tentang
Pengangkatan Direktur Utama RS Husada;
7.
Peraturan Direktur RS Husada Nomor 007a/Int/SK/Dir/VIII/2015
tentang Panduan Manajemen Risiko Jatuh.
 RUMAH SAKITHUSADA
RSUP WILAAHJAKARTA PUSAT BAGlAN UTARA :'

JI- Raya Mangga Besar No. 137 - 139, Jakarta 10730, Indonesia
KOTAK POS 21651 JKT 10001
Tel.: (62-21) 626 0108, 649 0090, 601 0500 (Hunting) Fax. (62-21) 649 7494
E-mail: husada@husada.co.id Website: htip://www.husada.co.ld

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

Kesatu KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT HUSADA

TENTANG PANDUAN MANAJEMEN RISIKO PASIEN
JATUH.

Kedua : Panduan Manajemen Risiko Pasien Jatuh sebagaimana tercantum

dalam lampiran keputusan ini.

Ketiga Panduan Manajemen Risiko Pasien Jatuh sebagai dasar untuk

meminimalkan angka pasien jatuh di Rumah Sakit Husada.

Keempat Panduan ini menjadi acuan bagi seluruh profesional dan staf berbagai
disiplin ilmu dalam melaksanakan manajemen risiko pasien jatuh. di
Rumah Sakit Husada.

Kelima Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikeinudian hari terdapat kesalahan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mes'tinya.

Ditetapkan di Jakarta
da tanggal 19 Desember 2016
/'�x I SI RUMAH SAKIT HUSADA

4 r f ,IJ niody, SpAn, KIC, M.Kes)

�5ektur Utama
Lampiran 1

Keputusan Direktur Utama RS Husada

Nomor : 074/hlt/Dirut/XII/2016

Tentang Panduan Manajemen Risiko Pasien Jatuh

PANDUAN MANAJEMEN RE, SIKO PASIEN JATUH

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab cedera pasien rawat inap.
Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan
fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan
untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa meliputi riwayat jatuh, obat
dan telaah terhadap obat dan konsumsi alkohol, penelitian terhadap gaya/cara jalan dan
keseimbangan, serta alat bantu beijalan yang digunakan oleh pasien. Program ini memonitor
baik konsekuensi yang dimaksudkan atau yang tidak sengaja terhadap langkah-langkah yang
dilakukan untuk mengurangi jatuh. Misalnya penggunaan yang tidak benar dari alat
penghalang atau pembatasan asupan cairan bisa menyebabkan cedera, sirkulasi yang
terganggu, atau integritas kulit yang menurun. Program tersebut harus diterapkan di rumah

sakit.
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka
menurunkan risiko cedera alcibat jatuh pada pasien, profesional pemberi asuhan akan menilai
dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risilco pasien jatuh, serta bekerjasama
dalam memberikan intervensi yang sesuai prosedur, mengingat jatuh merupakan faktor

tinggirnya angka pasien j atuh secara global, Manaj emen RS Husada perlu menerbitkan Buku

Panduan Manajemen Risiko Pasien Jatuh, dengan harapan seluruh petugas dapat memahami
resiko pasien jatuh, pencegahan, dan penanganannya. Sehingga dapat menurunkan biaya

kesehatan yang dikeluarkan, serta meningkatkan klinis dan kepuasan pasien.

2. Tujuaai
Sebagai suatu proses untuk mencegali kejadian jatuh pada pasien, dengan cara :
a. Mengidentifikasi pasien yang meiniliki resiko jatuh tinggi dengan menggunalcan

"Assessmen Risiko Jatuh "

b. Melakukan assessmen ulang pada semua pasien ( setiap hari ).
c. Melakukan assessmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh
dengan menggunakan " Assessmen Risiko Jatuh 1-Iarian ".
d. Menetapkan standar pencegahan clan penanganan risiko jatuh secara komprehensif.

3. IJefenisi
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tak disengaja/ tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Resiko jatuh merupakan suatu kejadian yang tidak
diinginkan yang bisa menjadikan pasien hilang posisi tegak atau tidak seimbang yang
mengakibatkan jatuh ke lantai atau ke dasar yang lebih rendah dari pasien secara tidak
terkontrol atau tidak sengaja. Ada dua kategori faktor risiko untuk terjadinya pasien jatuh

yaitu yang berkaitan dengan kondisi pasien itu sendiri (intrinsik) dan faktor lingkungan

(ekstrinsik).
Faktor-faktor yang dapat menyebabkan jatuh antara lain perasaan takut, serangan iskemik
sementara ( Transient Ischaemic Attack - TIA ), penyakit parkinson, riwayat patah
tulang /
fraktur, deformitas muskoloskletal atau miopati, inkontinensi urin atau sering ke kamar
mandi, gangguan pendengaran, dehidrasi, riwayat jatuh sebelumnya, penggunaan alat
penahan diri / pengekang ( restrain ), kesulitan dalam memahami instruksi, aritmia j antung,
/ agitasi, Depresi, gangguan gaya berjalan atau mobilitas, g angguan
stroke, delirium
penglihatan, vertigo / pusing, mengkonsumsi obat - obatan multiple, mengkonsumsi laksatif

atau diuretic, clan keterbatasan bahasa.

4. Klasifikasi Jatuh
a. Kejadian tidak disengaja : kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya
terpeleset, tersandung). Pasien yang beresiko mengalarni kejadian ini tidak dapat
 diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam resiko
jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan yang aman.
b. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi : kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik

tidak dapat diidentifikasi.

c. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan) ; kejadian jatuh yang terjadi pada
pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asessmen risiko jatuh).
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan ini diperlukan guna meningkatkan keselamatan pasien dirumah sakit
berkaitan dengan pencegahan resiko jatuh. Upaya yang dilakukan dalam hal ini adalah dengan
membuat pengkajian resiko jatuh, melakukan intervensi sesuai dengan scoring pengkajian, dan
penilaian clang resiko jatuh.
1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien :
a. Instalasi Rawat Inap.
b. Instalasi rawat jalan
c. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
d. Pasien yang akan menjalani suatu prosedur tindakan, termasuk pemeriksaan diagnostik

dan ODC (one day care).

2. Pelaksana panduan ini adalah perawat, bidan, staf di ruang rawat, staf administrasi, dan staf

pendukung yang bekerja di rumah sakit.

3. Penilaian resiko j atuh pada pasien dengan kriteria tertentu
Penilaian resiko jatuh dilakukan pada pasien yang memenuhi kriteria berikut :
a. Semua pasien dewasa dikaji dengan skala Morse Fall Scale

b. Pediatrik dikaji dengan skala Humpty Dumpty

c. Semua pasien lansia dikaji dengan skala ontario

4. Pencegahan Resiko Jatuh
a. Pencegahan resiko jatuh dilakukan melalui intervensi sesuai dengan masing-masing skor

resiko jatuh pasien

b. Semua pasien yang baru masuk di Rumah Sakit Husada dianggap beresiko jatuh.
Pernasangan stiker kuning pada gelang identitas pasien sebagai tanda resiko jatuh,
kemudian pasien dikaji kembali skala jatuhnya dengan menggunakan skala resiko jatuh

sesuai dengan usia pasien.

 BAB III
TATA LAKSANA

Penerapan upaya pengurangan risiko pasien jatuh di RS HUSADA dimulai sejak awal pasien
datang ke RS HUSADA. Semua pasien yang baru masuk di Rumah Sakit Husada dianggap

beresiko jatuh. Langkah - langkah yang dilakukan adalah dengan melakukan pengkajian awal
saat pasien baru masuk, pengkajian clang pada pasien bila ada perubahan kondisi atau
pengobatan, penerapan langkah - langkah pence akan dan g pengamanan bagi pasien yang
dianggap berisiko, monitor dan evaluasi berkala terhadap keberhasilan pengurangan cedera

akibat jatuh dan dampak terkait.

1. Pengkajian Away Risiko Pasien Jatuh
a. Semua pasien yang baru masuk di Rumah Sakit Husada dianggap berisiko jatuh.

b. Pada saat pasien masuk RS / Initial Assesment (IA).

c. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada pasien baru untuk Rawat Jalan, IGD,
Hemodialisa, Endoscopy, Broncoscopy, Kamar Bedah, Kateterisasi Jantung.

d. Pelaksana pengkajian awal pasien rawat jalan adalah perawat instalasi rawat jalan dan
perawat IGD, penunjang diagnostik, dan ODC.
e. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien dengan
menggunakan "Asessmen Risiko Jatuh" yang terdapat di formulir pengkajian

keperawatan.
Pasien IGD atau yang datang langsung melalui pelayanan administrasi pasien, dan
f.
memerlukan rawat inap diberikan penanda risiko jatuh pada gelang identitas pasien.
Pada pasien yang berisiko jatuh sedang dan tinggi, ketika pasien tersebut baru masuk ke
g.
, maka akan diberikan inform.asi dan edukasi bahwa pasien tersebut
ruang rawat in
berisiko jatuh.
Pengkajian awal risiko jatuh pada pasien Hemodialisa, Kamar Bedah, Endoscopy,
h.
Broncoscopy, Kateterisasi Jantung menggunakan Pengkajian Morse Fall Scale.
Pengkajian awal risiko jatuh pada pasien di IGD menggunakan pengkajian risiko jatuh
i.
rawat jalan, kecuali pada pasien anak menggunakan pengkajian humpty dumpty.
Pada bagian Hemodialisa, ODC, URJ tetap dilakukan pengkajian resiko jatuh dan pasien
j.
yang berisiko jatuh diberikan pita kuning ditangan kanan.
 k. Perawat yang memberikan informasi pencegahan jatuh mendokumentasikan dalam
Formulir Edukasi Terintegrasi dan ditandatangani oleh perawat dan pasien/keluaiga.
1. Pada pasien yang beresiko jatuh sedang dan tinggi, perawa t atau petugas yang bertugas
akan memintakan tanda tangan kepada keluarga sebagai bukti bahwa telah dijelaskan
pasien tersebut berisiko sedang atau tinggi untuk jatuh. Bagi perawat di rawat inap, hal
ini dilakukan setiap pergantian shift.

2. Pengkajian Ulang Risiko Pasien Jatuh

a. Sernua pasien barn yang masuk rawat inap dilakukan pengkajian ulang risiko jatuh.
b. Pengkajian ulang risiko jatuh dilakukan oleh perawat saat :
a) Setiap hari pada shift pagi / Every Morning (EA), untuk semua pasien yang berisiko

rendah.
b) Setiap shift untuk pasien yang berisiko sedang dan tinggi untuk jatuh.
c) Asessmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi

fisik atau status mental

d) Saat kondisi pasien berubah atau ada suatu perubahan dalam terapi medik yang dapat
menimbulkan resiko jatuh pada pasien / Change of Condition (CC).
e) Saat pasien dipindahkan ke unit lain / on ward Transfer (WT).

f) Setelah kejadianjatuh / Post Falls (PF).

Pengkajian ulang risiko jatuh menggunakan skala jatuh morse fall scale untuk pasien
c.
dewasa, Skala jatuh ontario untuk pasien geriatri, dan Skala humpty dumpty untuk

pediatri.
d. Untuk pasien dengan risiko jatuh sedang dan tinggi, dilakukan pemasangan tanda risiko

jatuh pada dinding diatas tempat tidur pasien.

e. Hasil pengkajian ulang risiko jatuh dicatat dalam formulir implementasi keperawatan.

Langkah-langkah dalam nielakukan pengkajian resiko jatub :

Perawat memperkenalkan diri dan menyebutkan ruangan unit kerjanya.
1.
2. Menyampaikan tujuan pengkajian.

3. Mengisi data pengkajian melalui wawancara dan observasi.

4. Mengalchiri dengan salam dan terimakasih.

5. Melakukan intervensi sesuai dengan skor pengkajian.

A. Pengkajian Resiko Jatuh unenggunalcan Morse Fall Scale

faktu 1 isiko
skald Pow skor
riwayat jatuh is�en
Ya 25
dianosis g se kd uner 2 tidak 0
dianosis g me di s) ya 510
alt b aantu tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
ter pasang if nus tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
ya 20
g abl yaerjaan tidak 0
terganggu 20
lemah 10
status mental normal/tirah baring/imobilisasi 0
Bering lupa akan keterbatasan yang
dimiliki 15
sadar akan lcemampuan diri sendiri 0
Petunjuk Pengisian : Total
1. Rwwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya
berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
2. Diagnosis sekunder:

Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medic, berikan skor 15; jika tidak, berikan
skor 0.
3. Alat Bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien
menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat

bantu, berikan skor 0.

4. Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
5. Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari
kursi, inenggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuluiya, kepala menunduk,
pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang - total untuk menjaga
keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan

langkah-langkaluzya pendek; berikan skor 20.

Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk
berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
6. Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor

15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

Tingkatan Resiko Jatuh

NO Tingkatan Skor skala " Tindakan

Resiko MORSE"

I Resiko rendah 0-24 intervensi prencegahan resiko j atuh

tingkat rendah

2 Resiko Sedang 25 - 44 intervensi pencegahan resiko jatuh

tingkat sedang

3 Resiko Tinggi 45 dan lebih intervensi pencegahan resiko jatuh

tingkat tinggi
L, Pengkajian Resiko Jatuh Menggunakan flumpty Dumpty

-
-
Iigi a�ucteC kriteria� nilai skor
Usia ❑ < 3 th aun
L! 3-7tahun 43
❑ 7 - 13 tahun 2
Ci ? 13 tahun 1
Jervis kelamin ❑ Laki-laki 2
0 Perempuan I
Diagnosis U Diagnosis neurologi 4
0 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi , 3
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
0 Gangguan perilaku / psikiatri 2
❑ Diagnosis lainnya I
Ganuan kiigg ogntf ❑ Tidak menyadari keterbatasan dirinya -
3-
0 Lupa akan adanya keterbatasan 2
❑ Orientasi baik terhada diri sendiri 1
Faktor linkugngan ❑ Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
❑ Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam 3
tempat tidur bayi / perabot rumah
0 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
❑ Area di luar rumah sakit 1
Respons terhadap: ❑ Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/ sedasi / ❑ Dalam 48 jam 2
anestesi ❑ > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ I
anestesi

2. Penggunaan ❑ Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, 3

medikamentosa fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
0 Penggunaan salah satu obat di atas 2
❑ Penggunaan medikasi Iainnya / tidak ada medikasi I

1. Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

Skor 7-11: risiko rendah
Skor > 12: risiko tinggi
C. Pengkajian Resiko Jatuh Menggunakari
Ontario

ONTARIO MVIODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Tanggal:
Nama:

No.Rekam Medik:

Skrinrng
kiwayat 'atuhJ Ja��af�an l�r ter ui�� u� \illi
apakah pasien datang ke rumah a1s t Ya / tidal
karena jatuh? Salah satu jawaban ya =
jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh Yal tidak
Status mental dalam 2 bulan terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya/ tidak
membuat keputusan, pola pikir tidak Salah satu jawaban ya = 14
terorganisir, Rangg uan daya in gat)
apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak
menyebutkan waktu, tem at, atau oran )
apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Penglihatan
apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak Salah satu jawaban ya --
apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak
penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya/ tidak
katarak, atau degenerasi makula?
Kebiasaan
apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak
berkemih y
berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Transfer (dari
mandiri (boleh menggunakan alat bantu
tempat tidur ke jalan) jumlahkan nilai transfer dan mobilitas.
kursi dan Jika ilai total 0-3, maka skor = 0. jika
kembali ke
memerlukan sedikit bantuan (I orang) / nilai total 4-6, maka skor = 7
dalam pengawasan
tempat tidur)
memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)
tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu
bantuan total
Mobilitas
mandiri (boleh menggunakan alat bantu
jalan) _
berjalan dengan bantuan I orang (verbal /
fisik)
menggunakan kursi roda
imobilisasi 3

Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi
D. Pengkajian Resiko jatuh Pasien Rawat Jalan

ASSESSMENT RISIKO JATUH

1. Perhatikan Cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi. Apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan / limbung?)

0 Ya ❑ Tidak
2. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang
saat akan duduk?

0 Ya 0 Tidak

HASIL
0 Tidak Berisiko (tidak ditemukan 1 dan 2)
❑ Risiko rendah (ditemukan 1 atau 2)

0 Risiko tinggi (ditemukan 1 dan 2)

Diberitahukan ke dokter
❑ Ya, pukul

❑ Tidak

Langkah - Langkah Pencegahan Dan Pengamanan Bagi Pasien Yang Dianggap

Berisiko.
Penilaian risiko jatuh pada pasien merupakan salah satu upaya untuk mengidentifikasi
apakah seorang pasien mempunyai risiko atau kemungkinan yang besar atau tidak untuk
terjadinya jatuh sehingga dapat diambil langkah-langkah pencegahan yang sesuai, yaitu:
a. Penataan lingkungan dan sarana.
a) Pencahayaan yang terang tapi tidak menyilaukan mata.
b) Mengurangi penghalang seperti keset, kabel listrik dan lantai yang basah
c) Karnar mandi dengan pegangan, toilet duduk dan bel.

d) Menyarankan penggunaan alas kaki yang tidak licin

b. Edukasi bagi petugas dan pasien.
Petugas yang terlibat dengan upaya pencegahan pasien jatuh terlebih dahulu diberikan
pembekalan pengetahuan dan keterampilan mengenai manajemen pasien jatuh. Untuk
pasien yang berisiko jatuh, maka pasien atau keluarganya diberi penjelasan mengenai
risiko jatuh dan upaya pencegahannya.
c. Peningkatan pelayanan pada pasien
d. Eliminasi
Melakukan kegiatan yang mendukung pasien untuk BAB dan BAK. Membuat jadwal
BAB/BAK perorangan (individual toileting schedule) dan menyediakan pispot
dan
commode.
e. Pemantauan Medikasi
Pemantauan medikasi yang dapat menyebabkan resiko jatuh seperti golongan diuretic,

sedative, narkotik, antihistamin dll.

f. Masalah Mobilitas
Memberikan bantuan langsung dan menyiapkan sarana seperti tripod dan kursi roda

g. Penurunan Status Mental

Pada pasien yang mengalami penurunan status mental ketika dirawat, maka dapat
dilakukan dengan cara mengorientasi ulang pasien yang mengalami bingung

h. Meningkatkan Kondisi Pasien

Perbaikan kondisi intristik pasien pun perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) jatuh dengan berkolaborasi dengan tim medis dan tim

kesehatan lainnya.

i. Standar fasilitas ruangan

a) Pasien ditempatkan pada tempat tidur (TT) yang tepat; bayi < 1 tahun di tempatkan
di box bayi dan anak-anak > 1 tahun ditempatkan di tempat tidur anak atau sesuai

ukuran tubuh anak.

b) Posisi tempat tidur tetap rendah dan terkunci
c) Pagar pengaman (railing) pada box dan tempat tidur terpasang
d) Alat pemanggil perawat /bel mudah dijangkau, dan perawat menjelaskan kepada

pasien dan keluarga fungsi dari alat tersebut

e) Menjaga pencahayaan yang tepat di ruang perawatan
 0 Menjaga lantai agar bersih dari peralatan dan tidak licin
g) Menjaga dan memonitor semua anak yang menggunakan kursi roda

h) Menutup pintu/jendela inkubator dan mengunci roda inkubator

i) Menempatkan peralatan ( air minum, telepon, dll) agar mudah terjangkau bagi
pasien

j) Memastikan peralatan dipelihara dengan baik

Prosedur Pencegahan Jatuh Untuk Semua Pasien

1. Lakukan orientasi karnar inap kepada pasien
2. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam jangkauan

3. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin
4. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien

5. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya _< 63,5 cm), dan
pastikan roda terkunci
6. Anjurkan pasien menggunakan sandal yang tidak licin
7. Pastikan pencahayaan adekuat
8. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan pasien

9. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan

10. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi,
antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasikan dengan

dokter atau petugas farmasi jika perlu

11. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada pasien dengan
gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional.
12. Nilai ulang status kemandirian pasien sesuai dengan skoring resiko jatuh pasien

13. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan

ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan

14. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu
15. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan j atuh kepada pasien dan keluarganya
 Prosedur IPcncegahan Jatuh Pada Pasien Resiko Tinggi Dan Sedang:
Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan.

1• Berikan tanda di dekat tempat tidur pasien untuk identifikasi pasien risiko jatuh
2 Lkoasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan ketat
4 Ptikasan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi e an p g gan
tempat tidur terpasang dengan baik
5. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam
6. Batasi aktivitas pasien dan berikan informasi mengenai tindakan pencegahan jatuh
pada pasien dan keluarga
7. Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki yang tidak licin dan alai
bantu dare rumah (seperti tongkat, alat penopang)
8. Nilai kebutuhan akan fisioterapi
9. Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai
10. Kolaborasi dengan tim . yang memberikan asuhan kepada pasien dalam

merencanakan Program Pencegahan Jatuh

11. Pastikan perangkat keselanlatan pasien untuk mencegah jatuh digunakan dan

berfungsi dengan baik

4. Manajemen Risiko Jatuh dengan atau Tanpa Cedera.

1. Perawat yang mengetahui pasien jatuh segera memeriksa pasien dan mengamankan

kondisi pasien
2. Kepala Ruangan atau Penanggung Jawab Shift melaporkan kepada dokter jaga

ruangan untuk memeriksa kondisi pasien

3. Dokter jaga yang bertugas akan memeriksa pasien dan melaporkan kejadian kepada

DPJP untuk menentukan evaluasi lebih lanjut

4. Perawat akan mengikuti tatalalcsana yang diberikan oleh dokter

5. Bila pasien cedera/anggota tubuh ada yang terluka, lakukan perawatan luka atau

konsul ke Dr. Spesialis lain (sesuai dengan instruksi DPJP)

6. Dokumentasikan kejadian jatuh baik Lokasi jatuh, waktu cedera, dan tindakan yang

diambil, serta evaluasi di lembar integrasi

 7. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kogniti.f, sediakan alarm tempat tidur.
Jika kurang efektif, dapat dipertinibangkan untuk mengunakan tali pengaman (non-
emnergency restraint) dengan persetujuan keluarga terlebih dahulu

8. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur oleh DPJP, harus clitemani
oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asessmen ulang
9. Penunggu pasien yang yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien
jatuh melaporkan kepada perawat, kemudian perawat mengisi Forznulir Laporan
Insiden Internal.

10. Perawat Kepala Ruangan akan memverifikasi laporan kejadian dan meneruskan
laporan ke KPRS
11. Tim Keselamatan Pasien akan melakukan grading serta membuat rekomendasi

terkait kejadian jatuh yang terjadi

12. Tetap lakukan standar scoring manajemen jatuh dan pasien/keluarga di edukasi
setiap shift clan didokumentasikan pada kolom yang tersedia di implementasi

keperawatan.

Edukasi Pasien dan Keluarga Pasien Resiko Jatuh

1. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh di
lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang perawatan

pasien di rupiah sakit.

2. Informasikan kepada pasien/keluarga mengenai strategi pencegahan jatuh yang

telah ditetapkan RS.

3. Dokumentasikan pemberian informasi dan edukasi mengenai strategi pencegahan.
risiko jatuh kepada pasien/keluarga di formulir edukasi dan informasi disertai
tanda tangan keluarga/pasien dan perawat yang memberikan edukasi dan

informasi.

4. Pemberian informasi mengenai risiko jatuh (pada pasien risiko jatuh sedang dan
tinggi) akan dilakukan setiap pergantian shift dan disertai bukti tanda tangan
pasien/keluarga dan perawat yang memberikan edukasi di lembar implementasi

keperawatan.
5. Monitor dan Evaluasi Berkala
Semua pasien yang berisiko jatuh akan di monitoring sesuai dengan hasil pengkajian yang telah
dilakukan. Pada pasien yang berisiko rendah untuk jatuh, pengkajian ulang dilakukan setiap
tujuh hari sekali. Pada pasien yang berisiko sedang untuk jatuh, pengkajian ulang dilakukan
setiap empat hari sekali. Sedangkan pada pasien yang berisiko tinggi untuk jatuh, pengkajian
dilakulcan setiap dua hari sekali.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Keluarga pasien yang sudah dilakukan pengkajian resiko jatuh, akan diedukasi oleh
perawat yang merawat pasien. Perawat tersebut menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa
pasien tersebut berisiko rendah/sedang/tinggi untuk jatuh. Pencatatan edukasi keluarga pasien
dilakukan di fornnulir edukasi pasien dan bagi pasien yang berisiko sedang/tinggi untuk jatuh,
keluarga pasien akan di edukasi pada setiap pergantian shift dengan bukti tanda tangan keluarga
dan perawat yang memberikan edukasi pada formulir implementasi yang telah disediakan.
Dokumentasi Pelaporan Insiden Jatuh tercatat Lembar Edukasi dan sensus harian. Setiap
pelaporan dan pencatatan yang berhubungan dengan insiden jatuh akan dipantau dan
ditindaklanjuti oleh Tim Keselarnatan Pasien RS.
 BAB V
PENUTUP

Proses manajemen risiko jatuh ini berlaku untuk semua staf rumah sakit yang terkait
dalain memberi layanan kepada pasien. Manajemen risiko jatuh harus dimulai pada saat kontak
pertanla dengan pasien dan itu merupakan tanggungjawab semua staf rumah sakit apakah itu
klinisi atau admisi. Seiring dengan ini diharapkan manajemen risiko jatuh berjalan dengan baik
dirumah sakit ini.
 Narna
PENG UIAN AWAL I0TERAWAT J No. RM/ Reg
PASIEN MASUK (DEWASA) Tanggal Lahir/Utnur
I 1924 jr Denis, kel.amin L / P Ruangan :
I)okter
Tiba di Ruangan Tgl ... / ... / ... Jam ...
Cara Masuk r Pengkajian : Tgl... / ... / ... Jam. ..
❑ Brankar ❑ Lain - lain
PEMERIKSAANTANDA - TANDA VITAL
Kesadaran compos mentis / delirium / soranolen / sopor / koma GCS: E ... . M ...... V ...
Keadaan Umum baik / sedang / kurang Berat Badan kg
Tekanan Darah /- ... mmHg Tinggi Badan . cm
Nadi x/ tent Pernapasan . x/mnt
Suhu Tubuh OC
ALE RC1 / REAKSI
Alergi: ❑ Ya ❑ Tidak ❑ Tidak Tahu
Bila Ya:
❑ Alergi Obat, sebutkan ... Reaksi ...
❑ Alergi Makanan, sebutkan ... Reaksi ...
❑ Alergi Lainnya, sebutkan ... Reaksi ...
❑ Stiker Tanda Alergi dipasang (warna merah)

Diberitahukan ke dokter / farmasis (apoteker) / dietisien (coret salah satu) Ya, Jam Tidak

SKRINING GIZI

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
❑ Tidak ada penurunan berat badan 0
❑ Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
❑ Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
❑ 1 -5 Kg 1
❑6-10Kg 2
❑ 11- 15 Kg 3
❑>15Kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
❑ 7-4 kra 01
c3 Ya
Total Skor: ...
3. Pasien dengan diagnosa khusus ❑ Ya ❑ Tidak
Garis bawahi pada diagnosis yang terdapat pada pasien, contoh : PPOK. hemodialisis.
(fraktur tulang punggung, sirosis hati, PPOK, hemodialisis, diabetes, kanker, bedah digestif, stroke, pneumonia berat,
cedera kepala, transplantasi, luka bakar, pasien kritis di ICU / HCU, usia lanjut, psikiatri, mendapat kemoterapi atau
radiasi, imunitas rendah / HIV-AIDS, penyakit kronis lain, sebutkan ... ., )
4. NOT, Tipe Ukuran NGT Terpasang Tanggal

(Bila skor > 2 dan /ataupasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh nutrisionis
/Dietisien)
Sudan dibaca clan diketahui olehDietisien (diisi oleh Dietisien) ❑ Ya. Jam ... ❑ Tidak

SKRINING NYERI

BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA? ❑ Tidak ada nyeri

❑Nyeri Kronis ❑ Nyeri Akut
Faktor pencetus : ...
Skala nyeri :... Lokasi :
v 1 V ® ®rV V v v V V
'4
Durasi :... Frekuensi :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Karakteristik ... .. :...
Tidak Nyeri hilang, bila:
Nyeriringatt Nyerisedang
nyeri Nyeri Nyeri ❑ Minum obat ❑ Mendengar musik
berat berattidak
❑ Istirahat ❑ Berubah posisi / tidur
terkontrol terkontrol
❑ Lain - lain, sebutkan :

RMI 11 Al 1/5 RMIRev 02/X/2016

 Penilaian Risiko Jatuh Pasien Geriatri (Usia > 55 tahun)
Ontario

Parameter Skrining
Riwayat Apakah pasien clatang ke rumah sakit karenajatuh? Jawaban + Ket. Nilai Skor
jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalatn 2 bulan terakhir Ya/tidak Salah satu
ini? Ya/tidak jawaban ya =
Status Apakah pasien delirium? (tidak dapat men:.buat keputusan, pola 6
mental pikir tidak terorganisir, gangguan Jaya ingat) Ya/tidak Salah satu
jawaban ya =
Apakah pasien disorientasi? (salah menyelmtkan waktu, tempat,
atau orang) Ya/tidak 14
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakt.tan ggelisah, dan
comas) Ya/tidak
Penglihatan Apakah pasien memaka kkacamata?
Apakah pasien mengeluh adanya penglihai:an buram? Ya/tidak Salah satu
Apakah pasien mempunyai glaukoina, katarak, atau degenerasi Ya/tidak jawaban ya =
makula? Ya/tidak 1
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi,
berkemih urgensi, inkontinensia, nokturia) Ya/tidak ya=2

Transfer Mandiri (boleh tenggunakan alat bantu jalan)

(dari tetnpat Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalatn pengawasan 0 Jumlahkan
tidur ke 1 nilai transfer
dan mobilitas
kursi dan Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlt:: bantuan total Jika nilai total
kembali ke 3
0-3, maka skor
tempat tidur) = 0, Jika nilai
Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat Bantu jalan) 0 total 4-6,
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / iisik) 1 maka skor = 7
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total Skor
Kategori :
Risiko sedang Risiko tinggi 17 - 30
Risiko rendah =0-5 = 6 - 16

13 Pasien berisiko jatuh dilakukan petnasangan stiker kuning di gelang identitas pasien
D Risiko jatuh rendah dilakukan assesmen setiap shift pagi.
❑ Risiko jatuh sedang dan tinggi dilakukau assesmen serta-edukasi tentang pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga

setiap shift, pasang tanda risiko jatuh di bed pasien dan lakukan manajemen pencegahan pasien jatuh.

Inforenasi Pencegahan Risiko Jatuh Pada Pasien

RS Husada berkomitmen untuk menjaga dan meningkatkan keselamatan pasien selama perawatan, termasulc pasien-
pasien berisiko jatuh Selain melakukan upaya-upaya secara medis untuk menurunkan risiko jatuh yang dilakukan tenaga

kesehatan kami, kami inetnbutuhkan kerjasama Bapak/Ibu dalam pencegahan risiko jatuh pasien, yaitu

❑ Mendekatkan bet ke samping tempat tidur pasien

❑ Memasang pagar tempat tidur di sisi kiri dan kanan
G Merendahkan posisi tempat tidur pasien
o Menekan bet / memanggil perawat jika membutulikan bantuan
• Pasien risiko tinggi jatuh harus selalu didampingi oleh ketuarga
Menyingkirkan clan merapikan barang - barang yang bersesrakan di sekitar tempat tidur pasien

13 Menghidupkan lampu di malam hari

to Memberitahukan dokter / perawat bile ada obat - obat dari luar RS Husada yang diberikan pada pasien
Skor Jatuh : ( Risiko Rendah / Sedang / Tinggi )

RMI 11 A]
3/5 RM/Reu 02/X/2016
 Nyeri Tekan ...
Lochea
❑Warna ... ❑ Banyak ...
Perineum ❑ Utuh ❑Bau ...
o Episiotomi ❑ Ru �tur 1
Vulva ❑ Varises ❑ Keadaan Luka ...
❑ Kondiloina ❑ P eradangan
Vagina ❑ Cairan
❑ Bau+/-
❑ Perdarahan, jumlalr ... ❑ Warna ❑ Prolaps Uteri
Anus ❑ Hemoroid . cc
❑ Tidak
Kelainan Reproduksi / Seksual, Jelaskan : ••..

BAB ❑ Normal ❑Konsti

BAK p asi ❑ Diane ❑ Frekuensi BAB / Hari...
❑ Normal ❑ Inkontinensia Urine
❑ IIeuraturi- ❑Frekuensi . x ❑ Di suria
11 Urin Me ne t es ❑ No a ❑Kat teI
ertpe ... Ukuran Kateter ... . TerpasangTgl ...
PE1 GKA J
Per ia. s sia an:
Bahasa iAN K" U.TruHAN IlYr1�0Tt11IA5I D N,EA) ❑

Indonesia
Kebutuhan penterjemah ❑ Ya ❑ Inggris
Pendidikan pasien ❑ SD ❑ Tidak
Baca dan tulis ❑ Baik ❑ SLTP
Pilihan cara belajar ❑ Verbal ❑ Kurang
❑ Tulisan
Budaya / Suku / Etnis
Hamlbatan :
❑ Tidak ada ❑ Bahasa
❑ Kognitif terbatas ❑ Penglihatan terganggu
❑ Budaya/ agama/ spiritual ❑ Emosional ❑ Pendengaran terganggu ❑ Fisik lemah
❑ Gangguan bicara ❑ Motivasi kurang ❑ Keyakinan :... ❑ Lain-li an n: ...
K b e u Lull an : {nilih tonik pen bicaraan pada kotak bat -
11 Proses penyakit ❑ O at obatanan
11 Prosedur (contoh: cara perawatan luka)
❑ Pencegahan faktor risiko
❑ Diet dan nutrisi
13 Lingkungan yang mau disiapkan paska rawtManajemen nyeri❑
❑ Rehabilitasi
❑ Kebutuhan privasi tambahan :...
❑ Lain - lain :
Kesediaan Pasien dan / atau keluarga untuk menerima informasi dan edukasi
'
RESt'.OI\ »lbJ< { R z t 7

Takut terhadap tera p t =a xe, , ::. ; ., st€ ;.

El :.,�:
pem b d a ahan/hngkungan RS ❑
❑ Tidak mampu menahan diri ❑ udMah t 'erstnggung Marah/tegang ❑ Sedih ❑ Menangis ❑ Senang
❑ ,Zendah diri ❑ Gelisah ❑ Tenang ❑ Cemas

'S.ISTE
Pekerjaan ❑ Wiraswasta
❑ Swasta ❑ Pegawai Negeri
Tinggal Bersama : ❑ SlUaPTli / Tcfr;n r.-..._._ m.._
a i eman ❑ Sendiri 13
Kondisi lingkungan di rumah (khusus untuk pasien geriatri, anak dan penya kit tertentu)
❑ 1 Lantai ❑ 2 Lantai
Kamar mandi di Lantai 1 ❑ Ya ❑Tidak
Masuk ke rumah ada tangga
❑ Ya ❑ Tidak
Orang yang membantu perawatan serelah di rumah :...
Bantuauyangdibutuhkansetelalrdirumah ••• • • • • •• • • •.•'
❑ Mandi ❑ BAB / BAK ❑ Makan ❑ Berjalan / ambulasi
❑ Perawatan luka 13 Pemberian obat
N'•, , / ' 3RD ,"
❑ Jalan -pas/ F Gas X1. k IAIb DIAGl?.O$A K PE) � fVJ
El Integritas Kulit 11 Nyeri ❑ Keselamatan Pasien / Injury
❑ Pola Tidur
❑ Perawatan Diri 11 Suhu Tubuh ❑ Mobilitas /Aktivitas
11 Konflik Peran ❑ Perfusi Jaringan ❑ Eliminasi 11 Pengetahuan / Komunikasi
❑ Intake Nutrisi ❑ Hipertermi ❑ Cemas
11 Lain - lain: 13 Keseimbangan Cairan / Elektrolit

Tanggal Selesai Pengkajian : . Jam :

Perawat Yang Mengkaji I Tanggal Selesai Pengkajian :... . Jain :
Perawat Yang Mengkaji II

( ... .)
( ...

RMI 11 Al

RM/Rev. 02/X/2016
 Nalna
1P A is I,N('FK1;l/ J)jk. 1 +>AWWAL KEPERAWA.CAN No.RM/Reg
Taitggal Lahir/Urnur
PASIEN I�KASUK (ANAK)
Jen.is kelamin : L / P Ruangan
Dokter
Tiba di Ruangan : Tgl ... / ... / ... Jam ... Pengkajian : Tgl . .. /I / ... Jam ...
Cara Masuk ❑ Jalan El Kursi Roda ❑ Brankar ❑ Lain - lain
I'EMERIKSAAN. TANDA - TANDA VITAL
Kesadaran : Compos mentis / delirium / somnoten / sopor / koma GCS : E .M V
Ke.adaan Ummn : bails / sedang / kurang Berat Badan kg
Tekanan Daraii / ... ... mmHg Tinggi Badan .. cm
Nadi xi nit Pernapasan . x/mnt
Suhu. Tubuh : °C

ALERGI / R.EAKSI
Alergi: ❑ Ya ❑ Tidak ❑ Tidak Tahu
Bi.la Ya:
❑ Alergi Obat, sebutkan ... Reaksi ...
❑ Alergi Ivlakanan, sebutican ....................................................Reaksi ...
❑ Alergi Lainnya, sebutlcan ... Reaksi ...
c] 'ti cer Tanda Alergi dipasang (warna merah)

Diberitalutkan ke dokter / farmasis (apoteker) / dietisien (coret salah satu) [3 Ya, Jam ❑ Tidak

----- SKRINING GIZI

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penuru nan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
❑ Tidak ada penurunan berat badan 0
❑ "Tidak yakin / tidak tahu I terasa baju lebih longgar 2
❑.lika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
❑1 -5 Kg
2
❑6 -10 Kg t
❑11 -15 Kg 3
❑>15Kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makarl
❑ Tidak 0
❑Ya 1
Total Skor :...
3. Pasien dengan diagnosa khusus ❑ Ya ❑ Tidak
Garis bawahi pada diagnosis yang terdapat pada pasien, coutoh ;. PPOK, hemodialisis.
(fraktur tulang punggung, sirosis Kati, PPOK, hemodialisis, diabetes, kanker, bedah digestif, stroke, pneumonia berat,
cedera kepala, transplantasi, luka bakar, pasien kritis di ICU / HCU, usia lanjut, psikiatri, mendapat kemoterapi atau
radiasi, imunitas rendali I HIV-AIDS, penyakit kronis lain, :;ebutkan ... )
4. NGT, Tipe Ukuran NGT Terpasang Tanggal

(Bila skor > 2 dan / atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh nutrisionis
l Dietisien)
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisl ole/r Dietisien) ❑ Ya, Jam ... [3 Tidak

SKRINING NYERI

BERAPAKAU SKALA NYERI ANDA?

❑ Tidak ada nyeri ❑ Nyeri Ktonis ❑ Nyeri Akut
9�•-A-.-[.,.-...�o� .-s..��P---•A+..•-.11 ._,..A---9---�. W�

n t s 3 d .5 F 7 a ' to Faktor pencetus : ...

t'IdaR Nycrt ringnn Nti'eri sednng Necrl Nyeei Skala nyeri : Lokasi : ...
nl yel bernt
tcrkodrol
bcrntINA
tcremltrni Durasi :... Frekueusi :...
K.araktei jaitik ...
;y txi 4;Ic i'ss Nyeri hilang, bila:
0 Minum obat a Mendengar uiusik
!1d,1, >;r,.illia Scdixinct!l, t.rih r�miy,l r:v,cinnlla,r u Istirahat a I3erubah posisi / tidur
n%-al
sell n% `If ul'gll lc ell on'..'

±!>u�yYWy? •! a so u Lain - lain, sebutkan

R MI 11 A2 1 /5 RAVI?ev, 021%12 t 6
 o Menekan bcl / memanggil perawat jika membutuhkan baniuan

❑ Pasien risiko tinggi jatuh hams selalu didainpingi oleb keluarga

o Menyingkirkan dan merapikan barang - barang yang berserakan di sekitar tempat tidur pasien o
Mcnghidupkan lampu di malam hari

o Memberitahukan dokter / perawat bila ada obat - obat dari luar RS Husada yang diberikan pada pasien

Skor Jatuh ( Risiko Rendah / Sedang / Tinggi )

Skor Braden Q

Risiko Dekubitus : o Ya ❑ Tidak

Terdapat Luka : ❑ ya ❑ Tidak

Asal Luka : ❑ RS ❑ Rumah ❑ Lain-lain . ..

Lokasi luka/ lesi lain : (berikan tandaX/arsiraz
lokasi luka/ lesi/ edema ditubuh pasien pada gambar)
❑ Braden Q (Untuk Anak - Anak )
Skor >_ 16 = risiko rendah

PARAMETER
Mobilitas
I = Imobilisasi total
2 = Sangat terbatas
Aktivitas
I = Tirah baring
2 = Mampu untuk duduk
3 = Kadang berjalan khaki
4 = Belum bisa berjalan kaki (usia terlalu muda)
atau berjalan terlalu sering
Persepsi Sensori
1 = Benar - benar terbatas
2 = Sangat terbatas
3 = Agak terbatas
4 = Tidak terganggu
Kel ernb ab a n
I = Kelernbaban konstan
2 = Sangat lembab
3 = Sesekali lembab
4 = Jarang lembab
SKOR PARAMETER SKOR
Nutrisi
3 =Agak terbatas
1 = Sangat buruk 3 =Adekuat
4 = Tidak terbatas
2 = Kurang adekuat 4 = Sangat baik
Perfusi jaringan dan Oksigenisasi
1=Saegattidakberkompromi/tidakadekuat
Hipotensi(MAP <50mmhg,<40padabayiban! lahir
tidaktoleransiterhadapperubahan posisi
2 = Kompromi / tidak adekuat,
Nonnotensi,O2sat<95%, Hb<IOmg/dl
capillaryrefil>2", pH<7,4
3 =Adekuat: Normotensi, 02 Sat < 95 atau lib <lorng/dl
capillary refill > 2", pH normal
4 = Sangat balk Normotensi, 02 sat > 95%,
capillary< 2" Hb normal
Friksi Gesekkan
Gesekkan yang berlawanan dengan permukaan kulit
l=Masalah ansi ufikan eyang gr (k kakrran, konirakurr, rasa
gatal, gelisah)
2=Masalah (perubahan posisi dibantu sebagian, selalu
diangkat untuk menaikkan posisi dengan bantuan linen).
3=Masalah potensial risiko (masih dapat bergerak lemab,
mernerlukan bantuan minimal)
4=Tidakadamasalah

Total Skoir
❑ Lakukan scoring braden q setiap hari
❑ Bila Skor Braden Q < 15, informasikan DPJP dan keluarga bahwa pasien berisiko luka tekan, Lakukan pencegahan

luka tekan dengan pasang jadual perubahan posisi tidur,.mika - miki tiap 2 jam sesuai jadual, pertahankan nutrisi

adekuat, hindari gesekan berlebihan berikan vaselin / pelembab, segera ganti diapers atau linen bila basah / BAB / BAK

dan lakukan pemasangan kasur angin dengan perseiiujuan keluarga.

❑ Bila diternukan adanya luka tekan, informasikan DPJP dan keluarga mengenai keadaan dan perkembangan luka,

Lakukan dokumentasi, assesmen ulang tiap hari, dokunrentasi foto tiap 3 hari, kecuali bila ada perubahan atau
perkembangan luka tekan. Lakukan perawatan luka sesuai instruksi dokter dan lanjutkan tindakan pencegahan luka

tekan.
---1
RMI 11.42 3/5 RMIReu 02/X/2016
 PIsi�GYCAJIAN KI1IISUS £'1!;l),IATRI
Riwayat Prenatal

L,:urtr i:ehamilan : . Bulan / Minggu Riwayat Turnbuh Kembang

Komulikasi : ❑ Tidak ❑ Ya, ripe : PEB / DM / HT / PP ... Lahir Umur Keharnilan ... ... Bulan / Minggu
Masalah Maternal ❑ Tidak ❑ Ya ... Pernah di Rawat Sebelunurya o Tidak ❑ Ya
Riwayat Natal U Persalinan : Spontan / SC / Vakum Ekstraksi Dimana :... Kapan :...
❑ Penyulit Persalinan : ... BB Anak Saat Lahir ... kg
❑ ... TB Anak Saat Lahir .......................................... cm
Riwayat Post Natal o Prematur / Aterm / Post Matur
ASI Sampai Umur ... . bulan
❑ Pasca NICU / PICU
❑ ... Susu Formula Mulai ... ... bulan
Inumisasi ❑ Ya, Jenis... Makanan Tambahan Urmrr ... ... bulan
❑ Belum, Jcnis ...
❑ Lain - lain ...
Tingkat Perkembangan
® Psikomotor Motorik Kasar
..:...
Motorik Halus
Kemampuan Bicara
Tengkurap ... .. bulan Berdiri
bulan
Duduk ... .. bulan Berjalan ... bulan
Merangkak ... ... bulan Bicara bulan
Refleks Menghisap bulan Lingkar Len an Atas Anak cm
Lingkar Kepala Anak ... cm
Psikososial
Anak Ke Dari ... ... Saudara
Pengasuh ❑ Orang Tua ❑ Pembantu 0 Lain - lain

Psikologis o Takut ❑ Amuk o Menangis o Menarik Diri o Lain - lain . ..

Keluhan Turnbuh Kembang Saat Ini :

Evaluasi Respiratory Distress dengan Score Down :

Retraksi : . Sianosis : Air Entry Merintih :... .. _RR: ...

Apgar Score :

Appearance : ... Pulse :... Grimace : ... Activity : ... Respiration :...

o Integritas Kulit ❑ Keselamatan Pasien / Injury o Nyeri o Pola Tidur

o Jalan Napas / Pertukaran Gas ❑ Perawatan Diri o Suhu Tubuh ❑ Mobilitas / Aktifitas

❑ Konflik Peran ❑ Perfusi Jaringan ❑ Eliminasi o Pengetahuan / Komunikasi

❑ Keseimbangan Cairan / Elektrolit o Tumbuh Kembang o Cemas o Intake Nutrisi

Tanggal Selesai Pengkajian :... . Jam :... Ta.nggal Selesai Pengkajian ... . Jam :...

Perawat Yang Mengkaji I Perawat Yang Mengkaji II

( ... ( ... )

RMI11A2 5/5 RM/Rev.02/X/.2016

 Nama
ARAN KEPIERAWATA.N No. RM / Reg
Tanggal Iahir/ UImur-
PASIEN RAWAT JALAN Jenis Kelamin :L/P Ruangan
4--fZ
Doktcr

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Masa Lalu

<(Vi . AT KESEHATAN

Riwayat Kesehatan Yang Lalu (Rawat Inap) :

Riwayat PengobatanSaat di Runlah :o Tidak o Ya, Sebutkan ...

Riwayat Alergi : ❑ Ya ❑ Tidak

Riwayat Pekerjaan :

Riwayat Penyakit Keluarga: ❑ Diabetes ❑ Kanker ❑ Hipertensi ❑ Jantung ❑ TBC ❑ Anemia

RIWA:YAT PSIICOSOSIAL
Hubungan pasien dengan anggota keluarga: ❑ Baik ❑ Tidak balk

Status psikologis: El Tenang 0 Cemas ❑ Takut ❑ Marah ❑ Sedih

❑ Kecenderungan Bunuh Diri dilaporkan kepada ❑ Lain-lain

PEMERIKSAAN FTS1K & SKRINING. GIZI

TD: m mHg Nadi: I nuu RR : _ x/ mnt Suhu: °C TR Cm BB: Ka

tierdasarkan Malnutrition Screening Test (MST) Skor

I Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
o Tidak ada penurunan berat badan
❑ Tidak 'akin / tidak tabu / terasa baju lebih longgar
o Jika ya, berapa penurunan begat badan tersebut
of-5 Kg
o6- 10 Kg
o11-15Kg
o>15Kg
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
o Tidak 0
o Ya

Dila skor> 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien
3- Pasien dengan diagnosis khusus: ❑ Ya ❑ Tidak
(DM/ Kemoterapi/ I-lemodialisa/ Geriatri/ Imunitas menurun/ Lain-lain. sehutkan

RMJ 11 N4 112 RM/Rev. 01/X/2016

 Nama
PENGI,,AJIAN laPERAWATAN No. RM / Reg
Tanggal Laltir / Urnur : .,...
IIEMODIALISA
Jenis Kelamin : L / P Ruangan : ...
Dokter Nefrolog

Alergi Obat/ Makanat

Status swat o Raw t a 1 an o Rawat tna p
a
Diagnosis ----`1'--
RiWayat penyakit lain
0 Hepatitis B o Hepatitis C 0 Hepatitis B& C ❑ HIV
Akses I1D
0 AV FistLda/ grati I ko as .
o Kateter 2 lumen/ 3 lumen TgI pemasangan: Dr:
Lokasi: Tgl pemasangan: Dr:
Paten: Ya/ Tidak
K1 e uar darah/ nanah: Ya/ Tidak Thril/Bruit: Ya/ Tidak
I'ehgitaiian Pre HD
Kc ds a aran
Keadaau Umurrr : compos mentis / delirium / somnolen / sopor / Loma GCS: E... .. M... .. V
: baik / sedang / kurang
TD : _ / mml-Ig Nadi : x/nmt
o Sesak nafas o Nyeri dada ❑ Denrain o Mual
Suhu : __°c Pemapasan :_x/mnt 02 Sat:
❑ Muntah ❑ Anorexia. o Edema
o Hematorna/ Ekiniosis (Lokasi
Lain-lain:
o Laboratoriun:

SKAI,A N1'EIZI
BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA ? r
o Tidak ada nyeri 0 Nyeri Kronis ❑ NV eri Akut
0 1 2 3 4 5 7
Faktor pencetus :...
sy.:i Ny.>,i ad..g N�rai
N7ssi Skala nveri ... Lokasi :...
Durasi :... Frekuensi
Karakterisitik ...
Nyeri hilang, bila:
a. o Mrnum obat 0 Mendengar musik
4 G 10
J o Istirahat o Berubah posisi / tidur
o Lain - lain, sebutkan :
SKRI'flr G GIZI

13er-dasarkan Malnutrition Screening Test (MST) Sko r

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
o Tidak ada penur-unan berat badan• 0
o Tidak vakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
o Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
o1-5 Kg
o6- 10 Kg
o11-15Kg
o>15Kg
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
o Tidak
0
❑ Ya
1
Total Skor :...
(Bila skor> 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi kbusus dilakukan pengkajiau lanjut oleh Dietisien )
3.
Pasien dengan diagnosis klrruus: ❑ Ya ❑ Tidak

(DM/ Kernoterapi/ I-Iemodialisa/ Geriatri/ Iniuriitas menurtui/ Lain-lain, sebutkan

RMJ/153 1/Z
RM/Rev.03/X/2016
Lampiran 1

DAFTAR OBAT YANG MENYEBABKAN RISIKO JATUH

NO. NAMA OBAT

HALOPERIDOL
2. TRAMIFEN
3. TRAMSET
4. LODOMER
5. TRAMADOL
6. TRAMAL
7. ULTRACET
8. ZALDIAR
9. HEXYMER
10. ACETRAM
11. SINCRONIK
12. TRASIK
13. SERENACE LIQ
14. AMITRIPTILINE
l5. TRIHEXYPENIDIL
16. DIAZEPAM
17. DECOLSIN
18. ERICAF
19. DEXTROSIN
20. HUSTADIN
21. NALGESTAN
22. NODROF
23. RHINOFED
24. PROCOLD
25. ACTIFED SYR
26. DECOLGEN
27. PARATUSIN
28. METVELL
29. RHINOS SR
30. NEO TRIAMINIC
31. CLARINASE
32. AERIUS
33. ALGANAX
34. ESILGAN
35. ESTALIN
36. RIKLONA
37. MERLOPAM
38. . CLOBAZAM
39. FRISIUM
40. XANAX
 Nama I
FORMULIR EDUKASI No. RM/eg
PASIEN DAN KELUARGA Tanggal Lhir/Umur
TERINTEGRASI. Jenis kelainin : UP P Ruangan :
MCI
Dokter
 Nama
FORMUL$R EDUKASI No. RM/ Reg
$ PASIEN DAN KELUARGA Tanggal Lahir/Umur
TERINTEGRASI Jenis kelamin :LIP Ruangan :
t924
Dokter
Instruksi : Beri tanda cek list ( ✓) pada kotak yang sesuai (bisa lebih dad satu, sesuai kebutuhan p asien dan keluarga)

PENG JIAN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI (Diisi oleh perawat)

Persiapan
Bahasa : ❑ Indonesia ❑ Inggris ❑ Daerah ❑ Lain - lain
Kebutuhan penerjemah : ❑ Ya ❑ Tidak
Pendidikan pasien ❑ SD ❑ SLTP ❑ SMU ❑ S1 ❑ Lain - lain
Bisa baca tulis ❑ Baik ❑ Kurang
Pilihan tipe pembelajaran ❑ Verbal ❑ Tulisan

ambatan edukasi ❑ Tidak ada ❑ Penglihatan terganggu ❑ Bahasa ❑ Budaya/Agama

❑ Emosional ❑ Pendengaran terganggu ❑ Gangguan bicara
❑ Fisik lemah ❑ Lain - lain ...
Kebutuhan
0 Proses penyakit ❑ Rencana tindakan / terapi
❑ Pengobatan dan prosedur yang diberikan atau diperlukan ❑ Lain - lain
❑ Hasil pelayanan, termasuk kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan
Pasien/
Tgl/Peenberi Kebutuhan Edukasi Metode Edukator
ja m e d u k as i Topik Edukasi Evaluasi keluar a
edukasi NamaTTNamaTT
Admisi 0 Hak pasien ❑ Individu ❑ Re Edukasi
❑ Gelang identitas ❑ Kelompok ❑ Re Demonstrasi
❑ General Concern ❑ Ceramah ❑ Sudah Mengerti
❑ Demonstrasi

Dokter ❑ Penyakit yang diderita ❑ Individu ❑ Re Edukasi

pasien ❑ Kelompok ❑ Re Demonstrasi
❑ Rencana tindakan/ ❑ Ceramah ❑ Sudah Mengerti
terapi ❑ Dernonstrasi
❑ Pengobatan dan prosedur
yang diberikan atau
diperlukan
❑ Hasil pelayanan, termasuk
kejadian yang diharapkan
dan tidak diharapkan

Perawat ❑ Pencegahan jatuh ❑ Individu ❑ Re Edukasi

❑ Pencegahan luka ❑ Kelompok ❑ Re Demonstrasi
tekan ❑ Ceramah ❑ Sudah Mengerti
❑ Perawatan luka di ❑ Demonstrasi
di rtunah

Farartasi ❑ Manfaat obat yang ' ❑ Individu ❑ Re Edukasi

diberikan ❑ Kelompok ❑ Re Demonstrasi
❑ Efek obat yang ❑ Ceramah ❑ Sudah Mengerti
diberikan ❑ Demonstrasi

Gill ❑ Prinsip Diet ❑ Individu ❑ Re Edukasi

❑ Daftar makanan ❑ Kelompok ❑ Re Demonstrasi
Pantang, makanan ❑ Ceramah ❑ Sudah Mengerti
diperbolehkan ❑ Demonstrasi
❑ Daftar makanan
pengganti

Rehab ❑ Latihan mobilisasi ❑ Individu ❑ Re Edukasi

Medik ❑ Kelompok ❑ Re Demonstrasi
❑ Ceramah ❑ Sudah Mengerti
❑ Demonstrasi
RA17 07C 1/2 RM/Rev. 01/X/2016