Anda di halaman 1dari 1

Kepada

Yth. Sejahwat dr

di

Dengan hormat,

Mohon dibuatkan surat rujukan BPJS a/n


penderita:

Nama :

Umur :

Alamat :

No. Kartu BPJS :

Diagnosa :

Yang akan kami lakukan tindakan medis berupa

Tgl

di RS Bhayangkara Hasta Brata Batu

Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

.................................,………..

dr.BENNY M.P., SP.OG (K)

Anda mungkin juga menyukai