Nama : Siti Hutami Adiningsih

NIM : 117037

Prodi : D3.2

1. SOP PEMERIKSAAN FISIK SISTEM INTEGUMEN

Alat Khusus :

1. Stetoskop
2. Pencahayaan yang cukup
3. Sarung tangan sekali pakai

Persiapan Pasien :

1. Untuk pengkajian total seluruh permukaan kulit, pasien harus me,akukan

beberapa posisi.
2. Area yang diperiksa sebaiknya terbuka penuh.
3. Bila area yang hendak diperiksa tidak bersih atau tertutup kosmetik, mungkin
kulit perlu dibersihkan untuk memungkinkan infeksi yang adekuat.

A. Kulit

Tekhnik Pengkajian Kulit:

Inspeksi

1. Inspeksi warna dan pigmentasi kulit. Bandingkan warna dari bagian simetris
tubuh. Beri perhatian lebih pada area seputar pemasangan gips.
2. Perhatikan bidang atau area kulit dimana terjadi variaaasi warna.
3. Kaji adanya hiperemi atau kemerahsn pada kulit.

Palpasi

1. Palpasi suhu kulit dengan bagian dorsal atau punggung tangan. Bandingkan
bagian tubuh yang simetris. Bandingkan bagian tubuh atas dan bagian tubuh
bawah.
2. Palpasi dengan ujung jari daerah permukaan kulit untuk merasaka
kelembapannya.
 3. Tekan ringan kulit dengan ujung jari untuk menentukan keadaan teksturnya.
4. Palpasi ringan kulit untuk memeriksa kelembutan, ketegangan dan kedalaman
lesi permukaan. Palpasi lebih pada area yang tampak tidak biasa.

5. Kaji turgor dengan mencubit kulit pada punggung tangan pada dewasa, bagian
dada atau perut pada lanjut usia dan bagian kening pada bayi atau ansk usia
dibawah dua tahun dan lepaskan. Perhatikan seberapa mudah kulit kembali
ketempat semula.
6. Kaji kondisi kulit, beri perhatian khusus pada bagian yng terpajsn terhadap
tekanan, terutams psda klien dengan mengalami mobilitas untuk mendeteksi
adanya gejala lesi, tekan sampai pada ulkus.

Teknik Pengkajian Kulit (edema)

Inspeksi

1. Inspeksi adanya lesi untuk warna, ukuran, lokasi, jenis, kelompok, dan cara
penularan.
2. Inspeksi setiap area edema mengensi lokasi, warna, dan bentuk.

Palpasi

1. Palpasi setiap area edema tentang mobilitas, konsistensi dan nyeri tekan.
Ungtuk mengkaji pitting edema, tekan kuat area tersebut selama lima detik dan
lepaskan.
2. Catat kelainan warna kulit
3. Kaji tekstur kulit.
4. Kaji suhu ada pasien yang beresiko gangguan sirkulai, yaitu mereka dengan
gips atau balutan yang ketat.
5. Rekam warna, bau, jumlah, dan konsistensi dari setiap cairan yang keluar dari
lesi.
6. Jangan memijat daerah kemerahan.
7. Catat adanya pucat, lecet, bintil-bintil, atau tidak adanya lapisan superfisial
kulit(tanda awal terbentuknya luka tekan).
B. Kuku

Pengkajian kuku

Kondisi kuku mencerminkan status kesehatan umum, status nutrisi,pekerjaan, dan

tingkat perawatan diri seseorang. Sebelum mengkaji kuku perawat mengumpulkan
riwayat singkat. Bagian kuku yang paling dapat dilihat adalah plat kuku, lapisan
transparan sel epitel yang menutupi bantalan kuku. Semilunar area putuh dibagian
dasar bantalan kuku disebut lunula, yaitu merupakan dari mana plat kuku terbentuk.

Inspeksi :

1. Inspeksi warna bantalan kuku, kebersihan, panjang, ketebalan dan bentuk plat
kuku, serta kondisi kuku latersal atau proksimal disekitar kuku.

Palpasi :

1. Pegang jari pasien dengan hati-hati dan observasi warna bantalan kuku.
2. Beri tekanan yang lembut, kuat, dan cepat dengan ibu jari pada bantalan kuku
kemudian lepaskan.
3. Pada saat ditekan, bantalan kuku tampak putih dan memucat, tetapi warna
merah muda harus segera kembali saat tekanan dilepaskan. Jika warna merah
muda tersebut tidak segera kembali, maka mengindikasi adanya insufisiensi
sirkulasi. Warna kebiruan pada bantalan kuku menunjukan terjadinya sianosis,
warna putih atau pucat terjadi karena anemia.

2. PENGKAJIAN NYERI PQRST

P (PROVOKING INCIDENT)
Apakah ada peristiwa yang menjadi faktor penyebab nyeri?
Apakah nyeri berkurang apabila beristirahat?
Apakah nyeri bertambah berat bila beraktivitas?
Faktor- faktor apa yang meredakan nyeri (mkisalnya : gerakan kurang
gerak, pengerahan tenaga, istirahat, pbat-obat bebas,dsb). Dan apa yang
dipercaya pasien dapat membantu mengatasi nyerinya.
Q (QUALITY or QUANTITY of PAIN )
Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarakan pasien
 Apakah nyeri bersipat tumpul, seperti terbakar, berdenyut, tajam, atau
menusuk.
R (REGION, RADIATION, RELIEF )
Dimana lokasi nyeri harus ditunjukan dengan tepat oleh pasien.
Apakah rasa sakit bias reda.
Apakah rasa sakit menjalar atau menyebar dan
Dimana rasa nyeri terjadi
Tekanan pada saraf atau akar saraf akan memberikan grjala nyeri yang
disebut radiating paint, misalnya pada skiatika dimana sesuai dengan
distribusi saraf.

S (SEVERITY (SCALE) of PAINT)

Seberapa jauh nyeri yang dirasakan pasien, pengkajian nyeri dengan
menggunakan skala nyeri deskriptif. misalnya : tidak ada nyeri = 0,
nyeri ringan =1, nyeri sedag = 2, nyeri berat =3, nyeri tak tertahankan
=4.
Kemudian perwat membantu pasien untuk memilih secara subjektif
tingkat skala nyeri yang dirasakan pasien.

T (TIME)
Berapa lama nyeri berlangsung (apakah bersifat akut atau kronik)
Apakah ada waktu-waktu tertentub yang menambah rasa nyeri.
3. PENGKAJIAN SKALA NYERI

1) VAS (Visual analog scale)

Cara Menilai :
a) Dokter atau perawat menjelaskan kepada pasien dari angka-angka 0-10.
Semakin mendekati nol intensitas (tingkatan ukuran) nyeri semakin
ringan. Semakin mendekati angka 10 intensitas nyeri semakin kuat.
b) Selanjutnya pasien diminta untuk membuat tanda di garis (0-10 cm)
tersebut untuk mengekspresikan nyeri yang dirasakan.
c) Nilai VAS antara 0-3 cm dianggap sebagai tingkat nyeri yang rendah
dan digunakan sebagai target untuk tatalaksana analgesia.
d) Nilai VAS ≥ 4cm dianggap nyeri sedang menuju berat.

2) Numeric Rating Pain Scale (anak diatas 7 tahun dan dewasa)

Cara Menilai :

Pasien diminta untuk menyebutkan skala nyeri pasien dari 0-10.

a) 0 : Tidak merasakan nyeri, dan 10 : nyeri yang berat.

b) 1-3 : nyeri ringan
c) 4-7 : nyeri sedang
 d) 8-10 : nyeri berat
e) 10 : nyeri yang berat.

3. Wong Baker Faces Paint Rating Scores (dewasa dan anak-anak( >3 tahun) yang
tidak dapat menjelaskan intensitas nyeri yang dirasakan.)

Skala ini berguna pada pasien dengan gangguan komunikasi, seperti anak-anak, orang
local setempat.

Cara Menilai :

Cukup dengan melihat ekspresi wajah saat sedang diperiksa.

a) 0 : tidak merasakan nyeri

b) 1-3 : nyeri ringan
c) 4-6 : nyeri sedang
d) 7-10 : nyeri berat
e) 10 : nyeri yang sudah berat

Kapan dilakukan penilaian nyeri?

Sejak pertama kali pasien tersebut diperiksa

Dilakukan penilaian kembali setelah pemberian penatalaksanaan nyeri

Kapan dilakukan pengkajian ulang nyeri?

Setiap 30 mnt- 1 jam setelah pemberian obat nyeri (penatalaksanaan nyeri)

Setiap 5 mnit stelah pemberian nitrat atau obat intra vena pada pasien cardiac.
Pada pasien yang menjalani prosedur yang menyakitkan
Setiap shift jaga sebelum transfer dan sebelum pasien pulang.