2.

NANDA, NOC, NIC

No DIAGNOSA NOC NIC


1 Respiratory status ventilation
Ketidakefektifan pola nafas
Respiratory status: Airway patency
Vital sign status
Indikator
- Tidak sesak napas lagi
- Pernafasan kembali normal 16-
24 x/menit
- menunjukkan jalan nafas yang faten
- tanda vital dalam rentang normal
Airway Management
1) Atur posisi yang nyaman bagi klien yaitu semi fowler
2) Kaji faktor penyebab asidosis metabolik
3) Memonitor tanda – tanda vital
4) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjun
g
5) Monitor frekuensi dan irama pernafasan
6) Pantau laboratorium analisa gas darah berkelanjutan
7) Berikan terapi O2 tambahan dengan kanula nasal
/ masker sesuai indikasi
 
2 Circulation status
Ketidakefektifan perfusi jar Peripheral Sensation Management
ingan perifer Tissue perfusion : cerebral 1). Kaji secara konprehensif sirkulasi perifer (nadi,
Indikator : perifer, edema, kapilary refil)
-Tekanan systole dan diastole 2). Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
dalam rentang nomal 3)Evaluasi nadi perifer dan edema
- CRT < dari 2 detik 4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
- Suhu kulit hangat 5). Monitor status cairan masuk dan keluar
- warna kulit normal 6). Dorong latihan ROM selama bedrest
- tidak ada edema perifer 7). Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi


3 Kelebihan volume cairan Electrolit and acid base balance Fluid Management
Fluid balance 1) Kaji adanya edema ekstremitas termasuk kedalaman
hydration edema
Indikator : 2) Istirahatkan / anjurkan klien untuk tirah baring pada
a.Edema berkurang saat edema masih terjadi
b.Keseimbangan antara input dan output 3) Monitor vital sign
 c.Pitting edema tidak ada lagi
d. Produksi urine >600 ml/hari
-

 -

4 Ketidakseimbangan nutrisiNutritional status
Nutritional status : food and fluid
kurang dari kebutuhan tubu
h tubuh intake
Weight Control
Indikator :
- adanya peningkatan berat badan
- tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
- menunjukkan peningkatan fungsi peng
ecapan dari menelan
4) Ukur intake dan output secara akurat
5) Pasang kateter urine jika diperlukan
6) Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker
sesuai indikasi
7) Kolaborasi :
Berikan diet tanpa garam
- Berikan diet rendah protein tinggi kalori
Berikan diuretik, Contoh : Furosemide,
spironolakton.
Nutritional Management
1). Kaji adanya alergi makanan
2). Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
3) anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamn c
4) yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
5) berikan makanan terpilih (sudah di konsulkan dengan
ahli gizi)
Nutrition monitoring
6) monitoring adanya penurunan berat badan
7) monitoring lingkungan selama makan
8) monitoring turgor kulit
9) monitoring makanan kesukaan