Lampiran 1

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

INFORMED CONSENT

Saya Wiwiek Widiastuti, mahasiswa S1 Program Studi Keperawatan Universitas

Jambi bermaksud akan mengadakan penelitian mengenai “Perbandingan Efektivitas Media
Leaflet Dan Media Video Terhadap Peningkatan Pengetahuan Anak Dalam Upaya
Pencegahan Demam Berdarah Dengue (DBD) Di Lingkungan SDN 212/IV Kota Jambi
Tahun 2016.”.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini saya mohon kesediaan adik-
adik untuk mengisi lembar kuesioner ini dengan sukarela. Saya akan menjamin kerahasiaan
jawaban yang adik-adik berikan.
Atas kesediaan dan partisipasi adik-adik dalam penelitian ini, saya sampaikan terima
kasih.
Jambi, Juli 2016

Peneliti

Wiwiek Widiastuti

G1B112090

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan ketersediaan saya untuk
ikut berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian ini setelah menerima penjelasan
tentang maksud dan tujuan dari penelitian yang dilakukan oleh Wiwiek Widiastuti,
mahasiswa Program Studi Keperawatan Universitas Jambi dengan judul penelitian
“Perbandingan Efektivitas Media Leaflet Dan Media Video Terhadap Peningkatan
Pengetahuan Anak Dalam Upaya Pencegahan Demam Berdarah Dengue (DBD) Di
Lingkungan SDN 212/IV Kota Jambi Tahun 2016.”.

Jambi, Juli 2016

Responden

( )