LEMBAR KUESIONER

No. Formulir :
Hari dan tanggal pengambilan data :
Pewawancara :
Cara mengisi :
 Setiap pertanyaan harus diisi sesuai jawaban Adik, tidak diizinkan untuk
bekerja sama.
 Apabila ada pertanyaan yang tidak mengerti silahkan bertanya kepada kakak
pembimbingnya.

A. Identitas Responden
 Nama :……………………………………..
 Usia :……………………………………..
 Kelas :……………………………………..
 Jenis kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan

B. Pengetahuan
Berikan tanda silang (X) pada jawaban yang Adik pilih
1. Apakah pengertian dari penyakit Demam Berdarah ?
a. Penyakit yang menahun dan dapat menimbulkan kematian mendadak
b. Penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri
c. Penyakit yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegepty
d. Penyakit yang ditularkan dengan cara bersentuhan dengan penderita
2. Apakah Penyebab penyakit Demam Berdarah ?
a. Virus
b. Bakteri
c. Protozoa
d. Kuman
3. Apakah ciri-ciri nyamuk penyebab demam berdarah?
a. Berwarna coklat keabu-abuan diseluruh tubuhnya
b. Berwarna coklat kehitaman,tubuhnya kecil dan pendek
c. Berwarna hitam dengan belang putih pada seluruh tubuh
d. Berwarna hitam pada seluruh bagian tubuhnya

1
4. Bagaimanakah penularan dari penyakit Demam berdarah?
a. Ditularkan dengan cara bersentuhan langsung dengan penderita
b. Ditularkan dengan makan dan minum menggunakan peralatan yang sama
dengan penderita
c. Ditularkan melalui air liur pada gigitan pertama nyamuk anopheles
d. Ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegepty yang sudah terinfeksi
5. Apakah Gejala khas dari penyakit Demam Berdarah?
a. Berat badan menurun, pusing berat dan sariawan
b. Demam tinggi mendadak dan bintik merah pada kulit tangan
c. Kaki membengkak, nyeri sendi dan batuk disertai darah
d. Bentol-bentol pada pergelangan tangan, pusing berat dan mual
6. Apakah pertolongan utama paling tepat yang dapat kita lakukan jika memiliki
keluarga yang menderita penyakit demam berdarah ?
a. Memberi obat penurun panas sesering mungkin
b. Menganjurkan penderita untuk istirahat saja
c. Memijat secara perlahan pada jempol kaki penderita
d. Menganjurkan minum air putih sebanyak-banyaknya
7. Jika penderita demam tinggi, tindakan yang harus dilakukan adalah ?
a. Dipijat pada bagian kepala diberi obat penurun panas, dan biarkan
penderita beristirahat
b. Minum obat penurun panas, diberi minum air yang banyak, dan segera
dibawa ke Pelayanan kesehatan
c. Dibiarkan saja hingga 2 hari sampai demam hilang sendiri
d. Dikompres dengan air panas untuk mengeluarkan keringat dari dalam
tubuh
8. Nyamuk apakah yang dapat menularkan Penyakit Demam Berdarah ?
a. Chulex sp. betina
b. Aedes Aegypty betina
c. Anopeles sp. jantan
d. Aedes Aegypty jantan
9. Dimanakah tempat berkembang biaknya nyamuk pembawa penyakit Demam
Berdarah ?
a. Air selokan
b. Air sungai
2
 c. Air bak mandi
d. Parit kecil
10. Dimanakah saja tempat yang disenangi, tempat hinggap, dan tempat istirahat
nyamuk pembawa penyakit Demam Berdarah ?
a. Tempat terang dan pada benda yang tersusun rapih
b. Tempat yang dindingnya berwarna cerah dan bersih
c. Tempat kotor dan terang di sekeliling rumah
d. Tempat Gelap, pada benda bergantungan, genangan air
11. Kapan waktu nyamuk pembawa penyakit Demam Berdarah menggigit manusia ?
a. Sore dan malam
b. Pagi dan Sore
c. Pagi dan Malam
d. Sepanjang hari
12. Bagaimana cara untuk mencegah terkena penyakit demam berdarah ?
a. Pemberian vaksin DBD
b. Mandi dengan air bersih
c. Membasmi nyamuk penular DBD
d. Mengkonsumsi makanan bergizi
13. Kapan kita harus menguras tempat penampungan air?
a. Paling sedikit sekali seminggu
b. Paling sedikit dua kali semingggu
c. Paling sedikit sekali sebulan
d. Setiap hari atau bila kotor
14. Penampungan air yang seperti apa yang harus ditaburkan serbuk pembasmi
jentik?
a. Yang tidak mungkin atau sulit dikuras
b. Yang airnya rutin diganti setiap hari
c. Yang dilengkapi dengan penutup
d. Yang selalu terawat dan rajin diganti
15. Disebut apakah serbuk pembasmi jentik nyamuk demam berdarah?
a. Oralit
b. Abate
c. Aspirin
d. Soda
3
16. Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk kita kenal dengan istilah PSN
(Pemberantasan Sarang Nyamuk). Prinsip dasar PSN adalah ?
a. Membunuh nyamuk dewasa yang siap berkembangbiak
b. Mengelola sampah menjadi barang yang bermanfaat
c. Memutus rantai perkembangbiakan nyamuk
d. Memodifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk
17. Apakah tindakan pencegahan perkembangbiakan nyamuk penyebab demam
berdarah ?
a. Menumpuk sampah dikebun atau dibawah pohon
b. Menguras bak mandi dan penampungan air sebulan sekali
c. Melakukan Pengasapan dengan membakar sampah
d. Memperbaiki saluran dan talang air yang tidak lancar
18. Tanaman apakah yang paling tepat untuk mengusir nyamuk ?
a. Lavender
b. Mawar
c. Anggrek
d. Melati
19. Hewan apakah yang dapat mengurangi perkembangbiakan jentik nyamuk ?
a. Cicak
b. Kumbang
c. Ikan cupang
d. Burung
20. Hal yang dapat dilakukan jika ada barang bekas yang dapat menampung air di
sekeliling rumah adalah
a. Ditumpuk dan diletakkan di bawah pohon
b. Dibakar atau dibiarkan saja
c. Ditimbun dalam tanah atau didaur ulang
d. Dibiarkan berserakan dalam jangka waktu lama
21. Setiap berapa lama tempat air minum burung, penampungan air, dan air vas
bunga harus diganti?
a. Sebulan sekali
b. Setiap hari
c. Setahun sekali
d. Seminggu sekali
4
22. Bagaimana cara yang paling tepat untuk menghindari gigitan nyamuk ?
a. Memakai pakaian warna hitam
b. Menggunakan/ mengoleskan lotion anti nyamuk
c. Memakai parfum supaya nyamuk tidak suka baunya
d. Membawa raket pembunuh nyamuk kemana saja
23. Apa tujuan dari menguras penampungan air minimal seminggu sekali ?
a. Supaya airnya dapat digunakan untuk air minum
b. Supaya airnya dapat digunakan untuk mandi sehari-hari
c. Supaya tidak menjadi tempat untuk bertelur nyamuk
d. Supaya tempat penampungan air tahan lebih lama
24. Dibawah ini ciri-ciri rumah yang sehat dan tidak disukai oleh nyamuk penyebab
DBD adalah ?
a. Bersih dan pencahayaan terang
b. Lembab dan pencahayaan tidak memadai
c. Tidak ada kelambu dan dan ventilasi tidak memadai
d. Banyak terdapat gantungan-gantungan pakaian
25. Istilah Fogging sering kita dengar untuk memberantas wabah DBD, apa tujuan
dari fogging ?
a. Pemusnahan nyamuk dengan menyebarkan serbuk pembunuh jentik
b. Pemberantasan jentik nyamuk dengan memelihara binatang pemakan
jentik nyamuk
c. Pengasapan dengan insektisida (malation losban) untuk membunuh
nyamuk dewasa
d. Pembersihan barang bekas yang dapat menampung air tempat bersarang
nyamuk