UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Dokter Muda:

- Nurul Muthiah
- Widya Nurul Fatimah
- Muhammad Iqbal
- Musyarafa
- Zha Zha Nurul Zahra

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
 BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN No. Status :
UNIVERSITAS TADULAKO No. Register :

2
 STATUS NEUROLOGI

Nama : Tn. U Tgl Pemeriksaan : 17 Desember 2017

Umur : 24 tahun dr. Pembimbing : dr. Isnaniah,Sp.S
Kelamin : laki-laki Bangsal/kamar
Agama : Islam Masuk RS. Tgl..................jam........
Suku/bangsa : Kaili Keluar RS. Tgl..................jam........
Alamat : Mamboro Meninggal Tgl...................jam........

Diagnosa Masuk :
Diagnosa Keluar : Code :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : Kejang
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Pasien masuk dengan keluhan kejang-kejang dialami sejak kemarin sore, kurang lebih 21
jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang yang dialami sejak kemarin sekitar kurang lebih 3
kali dan berlangsung kurang dari 15 menit. Saat kejang mata pasien terbuka, keluar busa
dari mulut, kemudian setelah kejang pasien seperti tertidur. Keadaan pasien sebelum
kejang baik dan baru pulang dari bekerja di sawah. Pasien pernah kejang seperti ini
sebelumnya. Demam (+) naik turun sejak kurang lebih 2 hari sebelum kejang, mual (+),
muntah (-). Pasien merupakan pasien rawat jalan dari poli jiwa, obat yang dikonsumsi
antara lain risperidom, alprazolam, dimenhidranat, BAK kurang lancar dan BAB tidak
lancar.

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit
– penyakit yang pernah diderita)

Pasien rawat jalan dari poli jiwa dengan diagosis psikotik epilepsi.

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya

Pasien bekerja sebagai petani

II. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan umum
- Kesan : Sakit sedang - Tensi : 120/80 mmHg - Anemi : -/-
- Kesadaran : apatis - Nadi : 84 x/menit - Ikterus : -/-
- Gizi : cukup - Suhu : 37,0 C - Sianose : -
- Pernafasan :20x/menit

TORAKS : - Inspeksi : simetris bilateral

3
 - Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan
* Paru-paru : - Perkusi : sonor (+) di kedua lapang paru
- Auskultasi : bronkovesikuler (+/+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
*Jantung : - Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : Bj I/II murni, reguler
ABDOMEN : - Inspeksi : tampak datar
- Palpasi/Perkusi : tympani Lemas/Tegang : lemas
Hepar :dbn
Lien :dbn
Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek : tidak diketahui - Penyerapan : tidak diketahui
- Proses berfikir : tidak diketahui - Kemauan : baik
- Kecerdasan : tidak diketahui - Psikomotor : tidak diketahui
Status Neurologis : G C S = E4 Vx M6
1. Kepala : - Posisi : central - Bentuk/ Ukuran : normocephal
- Penonjolan : tidak ada - Auskultasi :
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : TDP
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan tidak diketahui tidak diketahui
- Lapangan Penglihatan tidak diketahui tidak diketahui
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Exoftalmus - -
- Posisi bola mata central central
- Pupil : - Ukuran/bentuk 3 mm/bulat 3 mm/bulat
- Isokor/anisokor isokor isokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung + +
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah - -
- Nistagmus - -

- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : tidak diketahui
- N.V2 : tidak diketahui
- N.V3 : tidak diketahui
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) : tidak diketahui
*Refleks dagu/masseter : TDP

4
 *Refleks Cornea : normal

- N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat : simetris normal normal
- Gerakan mimik : TDP
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan :TDP

- N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran : TDP
*Test rinne/weber : TDP
*fungsi vestibularis : TDP

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : TDP
*Refleks telan/muntah : TDP
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP
*Fonasi : TDP
*Takikardi/bardikardi : normal

- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : TDP
*Angkat bahu : TDP

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah : TDP
*Fasciculasi : TDP
*Atrofi : TDP
*Tremor : TDP
*Ataxia : TDP

3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk :+
- Kernig’s sign : +/+
*Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
*Arteri karotis : Palpasi : teraba
Auskultasi : baik
*Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
5
 4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : normal
5. Kolumna vetebralis :
- inspeksi : TDP - palpasi : TDP
- pergerakan : TDP - perkusi : TDP
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik
 Pergerakan Normal Normal Normal Normal
 Kekuatan Tidak Tidak Tidak Tidak
diketahui diketahui diketahui diketahui
 Tonus otot normal normal Normal normal
 Bentuk otot eutrofi eutrofi Eutrofi eutrofi
- Otot yang terganggu :
- Refleks fisiologis :
 Biceps ++ ++ KPR ++ ++
 Triceps ++ ++ APR ++ ++
 Radius ++ ++
 Ulna ++ ++

- Klonus Lutut : -
Kaki : -
- Refleks patologis : Hoffman : - Babinski : -/-
Tromner : - Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Oppenheim: -/-
- Sensibilitas :
 Ekstroseptif :
- Nyeri TDP TDP TDP TDP
- Suhu TDP TDP TDP TDP
- Rasa raba halus TDP TDP TDP TDP
 Propioseptif
- Rasa sikap TDP TDP TDP TDP
- Rasa nyeri dalam TDP TDP TDP TDP
 Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi TDP TDP TDP TDP

6
 - stereognosis TDP TDP TDP TDP

7. Pergerakan abnormal yang spontan :-

8. Gangguan koordinasi :-
- tes jari hidung :TDP - tes tumit : TDP
- tes pronasi-supinasi :TDP - tes pegang jari : TDP
9. Gangguan keseimbangan: Tes romberg : TDP
10. Gait : TDP
11. pemeriksaan fungsi luhur
- reaksi emosi : TDP - fungsi psikosensorik (gnosis) : TDP
- fungsi bicara : TDP
- intelegensia : TDP - fungsi psikomotorik (praksia) : TDP

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah :
SGOT 92 PLT : 267
SGPT 39 WBC : 15,1
RBC 4,84
HGB : 12,8

- Urine : TDP

- LCS : TDP

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN

TDP

V. RESUME
Pasien Laki-laki 24 tahun GCS E4,Vx,M6 , seizure sebanyak 3 kali, febris (+), nausea(+),
vomiting (-), miksi lancar dan defekasi tidak lancar, pasien merupakan konsul dari poli jiwa yang
sedang dalam proses rawat jalan. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tanda-tanda vital dalam batas
normal. Pemeriksaan neurologis, tes kaku kuduk (+), kernig’s (+). Nilai leukosit 15,1.

VI. DIAGNOSA
7
 Kalau dapat ditetapkan :
- Diagnosa klinis : Epilepsi tonik klonik
- Diagnosa topis : Meninges cerebri
- Diagnosa etiologi : Meningitis

VII. DIAGNOSA BANDING :

- Rabies
- Tetanus

VIII. TERAPI
• IVFD : NaCl 200 cc dengan phenitoin 2 amp habis dalam 20 menit i.v
• Citicoline 250 mg/12 jam i.v
• Ceftriaxone 2 gram/ 12 jam i.v
• Ranitidin 1 ampl/ 12 jam i.v
• Dexametason 1 amp/ 8 jam i.v
• PCT 100 mg/ 8 jam i.v
• Metilprednisolon 125 mg/ 8jam
• Metronidazol 500 mg

IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : dubia
- Qua ad sanationem : dubia ad bonam

X. ANJURAN
• Pemeriksaan pungsi lumbal untuk menentukan kepastian diagnosis meningitis dan kuman
penyebabnya.

XI. FOLLOW UP