KUISIONER SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

Bapak / ibu / saudara / I Yang Terhormat,

Perkenankan kami
untukmengajukanbeberapapernyataanberikutsebagaibahanpertimbanganuntukmelakukanperubaha
npelayananpadaPuskesmasAimeredanjaringannya demi
peningkatankualitasdankepuasanpelayanankepadamasyarakatAimere. Pertanyaansengaja di
rancangsesederhanamungkinuntuktidakmengambilwaktuBapak / ibu / saudara / I yang
berharga.pendapatBapak / ibu / saudara / I akansangatmembantu survey
inisebagaidasaruntukmeningkatkanmutupelayananinstansipemerintahkepadamasyarakat.

Survey ini di selenggarakanoleh :

Institusi : PuskesmasAimere

Program : survey KebutuhanMasyarakat

PetunjukPengisian : Berilahtandasilangpadajawaban yang

sesuaidenganpendapatdanpengalamanBapak / ibu / saudara / I

Kami haturkanterimakasihataskesediaanBapak / ibu / saudara / I

sekaliandalammemberikanjawabandenganbaik, benardanjujurterhadappernyataan di bawahini.

Mohonperiksakembalisemuajawabanyngtelah di berikan ,danpastikantidak

TanggalPengisian :………………………………………….

IDENTITAS RESPONDEN (DATA UMUM)

NomerResponden :

Nama :

Umur :

JenisKelamin :

Alamat :

Nama Surveyor :

A. PROGRAM KIA
1. Agar dapat memantau jumlah ibu hamil,ibu bersalin dan bayi,kegiatan yang sebaiknya
dilakukan adalah :
a. Mendatangi ibu hamil yang ada diwilayah sambil menempelkan stiker P4K
b. Mengumpulkan informasi dari kepala dusun
c. Mengumpulkan informasi dari RT
2. Agar ibu hamil resiko tinggi dapat terpantau keadaan kesehatannya sebaiknya dilaku
kan :
a. Kunjungan rumah oleh petugas kesehatan
b. Memeberi tahu kepala dusun
c. Memberi tahu RT/RW

3. Untuk mengetahui penyebab kematian bayi,balita,ibu hamil dan ibu bersalin sebaiknya
dilakukan kegiatan :
a. Dibiarkan saja
b. Kader melaporkan kepada petugas kesehatan
c. Petugas kesehatan melakukan kunjungan sesuai laporan dari kader

4. Agar kader kesehatan dapat memahami kegiatan KIA ( Kesehatan Ibu dan Anak ) ser ta
meningkatan ketrampilan dan pengetahuan , sebaiknya dilakukan :
a. Jalan sehat bersama
b. Senam massal
c. Refreshing kader kesehatan
5. Agar ibu hamil dapat mengetahui kondisi kesehatannya sendiri, perawatan dan tanda
bahaya yang mungkin terjadi, senam ibu hamil, gizi ibu saat hamil, mitos-mitos sekitar
kehamilan, sebaiknya dilakukan kegiatan :
Penyuluhan
b, Kelas ibu hamil
c. Menjelaskan dari rumah ke rumah ibu hamil
6. Kegiatan yang seharusnya dilakukan agar ibu hamil,ibu balita serta semua
orang yang memiliki perhatian terhadap masalah kesehatan ibu,bayi dan balita
dapat saling ber komunikasi dan bertukar pengalaman adalah :
a. Arisan
b. Desa Wisma
c. Kelompok Pendukung Ibu ( KP-
Ibu ) 7. Agar jumlah PUS dan WUS
diketahui dan terdata, kegiatan yang sebaiknya dilakukan adalah :
a.
Pendataan WUS dan PUS
b. PKK
c. Desa Wismas
B. PROGRAM GIZI

1. Agar balita yang tidak datang ke Posyandu saat

penimbangan tetap dapat terpantau ko ndisi kesehatannya sebaiknya dilakukan
kegiatan : a. Penimbangan ulang
b. Diminta datang
pada posyandu bulan berikutnya c.
Sweeping balita yang tidak datang ke posyandu oleh kader 2.
Data tentang pemberian ASI EKSKLUSIF pada bayi usia 0-6 bulan dapat diperoleh mela
lui kegiatan :
 a. Pendataan ibu hamil
b. Pemantauan ibu melahirkan
c. Pemantauan ASI EKSKLUSIF
3. Untuk mengetahui seberapa banyak keluarga yang telah
sadar gizi, sebaiknya dilakukan kegiatan :
a. Pemantauan KADARZI ( Keluarga Sadar
Gizi ) b. Pendataan rumah
c. Pemantauan balita
4. Peredaran garam beryodium
diwilayah kecamatan Aimere sebaiknya dipantau melalu i kegiatan :
a.
Pendataan pasar
b. Pemantauan garam beryodium
c. Pemantauan kios/toko
5. Agar distribusi vitamin A balita pada bulan Februari dan Agustus tepat
sasaran sebaik nya dilakukan kegiatan :
a. Pemantauan distribusi vitamin A
b. Pendataan balita
c. Pemantauan balita usia 6-59 bulan
6. Untuk mengetahui status gizi seluruh
balita diwilayah kecamatan Aimere, sebaiknya di lakukan kegiatan :
a. Pemantauan
balita b.
Pemantauan status gizi balita c.
Pendataan penimbangan 7.
Balita dengan status gizi buruk/ BGM serta ibu hamil dengan KEK sebaiknya diberi bantu
an berupa :
a. PMT pemulihan 90 hari
b. Penyuluhan kesehatan
c. Pakaian dan obat
8. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat
tentang gizi balita, gizi ibu hamil, penting nya datang ke posyandu, sebaiknya
dilakukan kegiatan : a. Penyuluhan
b. Komunikasi
c. Tanya
jawab 9. Agar ibu balita
memperoleh informasi tentang bagaimana mempersiapkan makanan yang
sehat bagi anaknya sebaiknya dilakukan kegiatan :
a. PMT penyuluhan
b. Tanya jawab
c. Konsultasi
10. Media komunikasi kader posyandu dengan petugas kesehatan
adalah : a. Arisan
b. Pembinaan posyandu oleh petugas
kesehatan c. Rapat RT
 11. Untuk meningkatkan
ketrampilan dan pengetahuan kader tentang kegiatan diposyandu dan administrasinya
serta untuk mendapatkan dukungan dari lintas sektor sebaiknya dilakukan :
a.
Refreshing kader bagi kelompok PKK, RW, TP PKK, POSKESDES b.
Outbond
c. Jalan-jalan
12. Agar TMT pemulihan tepat sasaran dan terpantau penggunaannya sebaiknya
dilakukan kegiatan :
a. Pendampingan kader dalam pemberian TMT pemulihan
b. Sweeping balita
c. Pemantauan status gizi
C. PROGRAM KESLING
1. Untuk meningkatkan cakupan
pembinaan sanitasi pada institusi pendidikan, perkan toran dan kesehatan maka
program yang dilaksanakan oleh puskesmas : a. Pemantauan
institusi pendidikan,perkantoran dan kesehatan secara rutin dan
terjadual
b. Pembentukan kader jumantik siswa sekolah
c. Pemaantaun KESLING pada institusi oleh kader
d. Pemantauan jentik pada institusi oleh kader
2. Untuk meningkatkan pembinaan terhadap tempat pengolahan
makanan/minuman ( TPM ) kecamatan Aimere , maka program yang
dilaksanakan oleh puskesmas : a. Pemantauan rutin TPM oleh petugas
b. Penyuluhan dan pembinaan
pengelola kantin sekolah c. Pengambilan sampel
makanan jajanan untuk pemeriksaan lab. d. Pemantauan
peredaran makanan jelang hari raya 3. Untuk
meningkatkan kegiatan pemantauan rumah dimasyarakat,program yang dilaksan
akan oleh puskesmas :
a. Pelatihan kader pemantauan rumah di posyandu
b. Pemantauan rumah oleh kader di desa masing-masing
c. Penyuluhan rumah sehat
d. Laporan hasil pemantauan rumah secara mandiri oleh
kader 4. Untuk meningkatkan peran serta masyarakat dalam
pengendalian DBD, maka kegiatan yang dilaksanakan oleh puskesmas :
a. Pemantauan jentik oleh kader
kesehatan di dusun dan institusi b. Pembentukan jumantik
cilik di dusun c. Penyuluhan
tentang pengendalian penyakit DBD di posyandu maupun di desa
berdasarkan permintaan
d. Pembentukan jumantik siswa sekolah
5. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat dalam bidang kesehatan
lingkungan, pro gram yang diadakan oleh puskesmas :
a. Penyuluhan tentang Kesehatan Lingkungan
 b. Pembinaan air di posyandu
c. Survey sarana sanitasi oleh kader
d. Pelatihan kader KESLING
6. Untuk mengetahui
gambaran/kondisi kualitas air di wilayah kecamatan Aimere, progra m yang
dilaksanakan oleh puskesmas:
a. Pengambilan sampel air untuk tindak lanjut kasus
b. Penyuluhan kesehatan air
c. Pembinaan pengelola air
d. Pelayanan pengambilan sampel air
7. Kegiatan yang berkaitan dengan Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat ( STBM ) yang sebaiknya diadakan diwilayah kecamatan Aimere :
a. Refreshing MTBS di sekolah
b. Pelatihan CTPS di sekolah
c. Pelatihan CTPS di
posyandu d. Verifikasi
pasca deklarasi STBM
D.
PROGRAM P2M

1. Agar masyarakat mengetahui cara pengendalian penyebaran penyakit

menular perlu diadakan kegiatan :
a. Penyuluhan tentang penyakit menular
b. Kerja bakti
c. Minum obat teratur
d. Konsultasi dengan dokter
2. Untuk memastikan
kejadian penyakit menular di masyarakat dan membantu petugas kese hatan melakukan
tindak lanjut ,dilaksanakan kegiatan : a. Pelatihan
kader b.
Penyelidikan epidemiologi ( petugas mengunjungi penderita dan memeriksa lingk
ungan sekitar )
c. PHBS
d. Lapor pak Lurah
3. Guna membantu kader dan masyarakat memantau warga dengan
sakit tertentu, diperlukan kegiatan :
a. Kartu kontrol
b. Satgas pemantau penyakit
c. Perawatan kesehatan masyarakat
oleh petugas d. Pertemuan kader
4. Untuk meningkatkan capaian
imunisasi lengkap perlu dilakukan: a. Pendataan
imunisasi lengkap oleh kader b.
Pertemuan warga
c. Imunisasi di posyandu
 d. Koordinasi kader
5. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang imunisasi
dilakukan kegiatan : a. Penyuluhan P2M
b. Penyuluhan tentang imunisasi
c. Penyuluhan tentang PHBS
d. Penyuluhan tentang KIA
6. Meningkatkan kekebalan
tubuh terhadap penyakit tertentu setelah usia balita, diperlukan imunisasi lanjutan
: a.
Booster balita b.
Lima imunisasi dasar lengkap
c. Bulan imunisasi anak sekolah
d. Imunisasi TT

E. PROGRAM PROMKES

1. Untuk mengaktifkan kembali desa siaga,

diperlukan kegiatan : a. Arisan
b. Jalan-jalan
c.
Pelatihan/penyegaran kader desa siaga
d. Penyuluhan kesehatan reproduksi
2. Untuk mengurangi angka kejadian pernikahan dini akibat kehamilan dibawah
umur/tida k diinginkan , perlu dilaksanakan kegiatan :
a. Penyuluhan jiwa
b. Penyuluhan PHBS
c. Penyuluhan KESPRO
d. Penyuluhan NAPZA
3. Untuk mengurangi angka
kejadian HIV AIDS dan penyakit menular seksual lainnya dimas yarakat perlu diadakan
kegiatan : a.
Penyuluhan KESPRO
b. Penyuluhan tentang HIV AIDS dan pendidikan seks
c. Penyuluhan KB
d. Penyuluhan Imunisasi
4. Guna meningkatkan partisipasi masyarakat dalam ber-PHBS perlu
dilaksanakan : a. Sosialisasi PHBS dan pemantauan PHBS
b. Sosialisasi bahaya rokok
c. Pelatihan ASI EKSKLUSIF
d. Pemilahan sampah

F. Lansia

1. ApakahmasyarakatmemerlukanposyanduLansia
a. Ya
b. Tidak
2. ApakahpadasaatposyanduLansiamemerlukanpemeriksaankesehatan (cekdarahsepertigula,
kolestroldll) secaraberkala
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di posyanduLansiaalatpemeriksaankesehatan (cekdarahsepertigula, kolestrodll)
sudahlengkap
a. Ya
b. Tidak