Form 1

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR DAN NEONATUS

PUSKESMAS SIDAMULYA
BULAN JUNI 2017

Jumlah Persalinan Jumlah Neonatal di lacak

Sasaran KN1 KN2 KN 3 Cakupan Vit K1 Komplikasi Neonatus Normal BBLR TN Asfiksia IUFD/
Ditolo Ditolon Ditolo Jml KN Lengkap
NO DESA ( 6-48 jam ) (3-7 Hr) (8-28 Hr) Injeksi LAHIR
g ng
ng Dokter / Duku LH IMD
Neo Bayi Bidan SPOG n ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak Cak ∑ Cak ∑ Cak H M H M H M H M MATI
Kum Kum Kum ∑ Abs Kum Kum Kum
L P L P Abs (%) Abs (%) Abs (%) (%) Abs (%) Abs (%)

1 Munjul

2 Sidamulya

3 Merkul

4 Buntet

JUMLAH

Mengetahui Sidamulya,
Kepala Puskesmas Sidamulya Bidan Koordinator

Yati Fironike, SKM YUYUN SRI RAHAYU, STr.Keb

NIP. 19700604 199103 2 008 NIP. 19680915 198902 2 001
 FORM
LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA
PUSKESMAS SIDAMULYA
BULAN JUNI 2017

KUNJUNGAN BAYI

BALITA DAPAT VIT.A

BAYI DAPAT VIT.A
ASI EKSKLUSIF

BAYI DI SDIDTK
SASARAN CAKUPAN KUNJUNGAN BAYI PELAYANAN KESEHATAN BALITA

NO DESA
Bayi Balita 29 hr- 2 bln 3- 5 bln 6-8 bln 9-11 bln
Cak
∑ Abs Kum
(%)
∑ Abs Kum CaK ( % )
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Munjul

2 Sidamulya

3 Mertapada Kulon

4 Buntet

Puskesmas

Mengetahui Bidan Koordinator

Kepala Puskesmas Sidamulya

Yati Fironike, SKM YUYUN SRI RAHAYU

NIP. 19700604 199103 2 008 NIP.19680915 198902 2 001
 FORM 2

17

BALITA DI SDIDTK
 LAPORAN KEMATIAN BAYI FORM 3
PUSKESMAS SIDAMULYA
BULAN JUNI 2017
Saat Tmp kematian
Sebab Kematian Tempat Kematian Penolong Kelahiran
kematian di RS

Tanggal kematian
Umur meninggal

Pekerjaan Ayah
Pendidikan

Masalah Laktasi
Kel.Kongenital

Klinik Bersalin
Anak ke

Kel.Sal.Cerna
29 hr-12 bln

Pneumonia
Alamat

24-48 jam
8-28 hari

0-24 jam

> 48 jam
Polindes
No Nama Bayi Nama Orangtua Nama RS

Lan-lain
Asfiksia
0-7 hari

Ikterus

DSOG
Infeksi
lengkap

BBLR

Paraji
Bidan
Diare

IUFD

Pusk
BPS
Lain-lain

RS
TN
Sebutkan

SMP
SMA
SD

PT
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sidamulya Bidan Koordinator

Yati Fironike, SKM Yuyun Sri Rahayu

NIP. 19700604 199103 2 008 NIP. 19680915 198902 2 001
 LAPORAN KEMATIAN BALITA FORM 4

PUSKESMAS SIDAMULYA
BULAN JUNI 2017
Pendidikan Penyebab kematian Tempat kematian

anak ke
Pekerjaan Tanggal Kel.
No Desa Nama Anak L P Alamat Umur
Ayah Kematian SD SMP SMA PT ISPA Diare Malaria Campak DBD Typus Saluran Lain2 Rmh Bid/Pol Pusk RS
Cerna
<2jam >2jam

1 Munjul

2 Sidamulya

3 Mertapada Kulon

4 Buntet

Jumlah
Ket : Untuk Kolom RS Diisi nama RS

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sidamulya Bidan Koordinator

Yati Fironike, SKM Yuyun Sri Rahayu, STr.Keb

 FORM 6
LAPORAN KUNJUNGAN NEONATAL MENGGUNAKAN ALGORITMA MTBM
KN 2 ( Kunjungan Usia 3 - 7 Hari )
BULAN JUNI 2017

KEMUNGKINAN BB RENDAH Kondisi

JUMLAH KEMUNGKINAN PENYAKIT STATUS VIT K DAN
DIARE IKTERUS DAN/ATAU MASALAH TEMPAT TINDAKAN Pasca
KUNJUNGAN BERAT ATAU INFEKSI IMUNISASI
PEMBERIAN ASI Tindakan

BB Rendah NEONATAL
No Desa Penyakit menurut KOMPLIKASI
Diare BB tidak Rendah
Menggu sangat Infeksi Mungkin Diare Diare Tidak Umur Poli Pusk
Dehidrasi Ikterus dan Tidak Ada Vit K BC POLIO Rumah Rujuk
KN 2 nakan berat atau Bakteri Bukan Dehidras Tanpa Ikterus Ada dan/atau HB 0 nde esma Hidup Mati
sedang/ Berat Masalah 1 G 1 Pasien RS
MTBM infeksi Lokal Infeksi i Berat Dehidrasi Ikterus Masalah s s
Ringan Pemberian ASI
berat Pemberian
ASI

1 Munjul

2 Sidamulya

3 Merkul

4 Buntet

Puskesmas

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sidamulya Bidan Koordinator

Yati Fironike, SKM Yuyun Sri Rahayu

NIP. 19700604 199103 2 008 NIP. 19680915 198902 2 001
 FORM 5
LAPORAN KUNJUNGAN NEONATAL MENGGUNAKAN ALGORITMA MTBM
KN 1 ( Kunjungan Usia 6 jam-48 jam)
BULAN MEI 2017

KEMUNGKINAN BB
Kondisi
JUMLAH KEMUNGKINAN PENYAKIT RENDAH DAN/ATAU STATUS VIT K DAN
DIARE IKTERUS TEMPAT TINDAKAN Pasca
KUNJUNGAN BERAT ATAU INFEKSI MASALAH PEMBERIAN IMUNISASI
Tindakan
ASI
NEONA
BB Rendah TAL
No Desa BB tidak KOMPL
Penyakit menurut
Mungki Diare Rendah dan IKASI
Menggu sangat Infeksi Diare Diare Tidak Umur
n Dehidrasi Ikterus Tidak Ada Vit K BC POLI Rumah Puskes Rujuk
KN 1 nakan berat atau Bakteri Dehidrasi Tanpa Ikterus Ada dan/atau HB 0 Polindes Hidup Mati
Bukan sedang/ Berat Masalah 1 G O 1 Pasien mas RS
MTBM infeksi Lokal Berat Dehidrasi Ikterus Masalah
Infeksi Ringan Pemberian
berat Pemberian
ASI
ASI

1 Munjul

2 Sidamulya

3 Merkul

4 Buntet

Puskesmas

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sidamulya Bidan Koordinator

Yati Fironike, SKM Yuyun Sri Rahayu

NIP. 19700604 199103 2 008 NIP. 19680915 198902 2 001
 FORM 7
LAPORAN KUNJUNGAN NEONATAL MENGGUNAKAN ALGORITMA MTBM
KN 3 ( Kunjungan Usia 8 - 28 hari )
BULAN JUNI 2017

KEMUNGKINAN BB
KEMUNGKINAN PENYAKIT RENDAH DAN/ATAU STATUS VIT K DAN Kondisi Pasca
JUMLAH KUNJUNGAN DIARE IKTERUS TEMPAT TINDAKAN
BERAT ATAU INFEKSI MASALAH PEMBERIAN IMUNISASI Tindakan
ASI

NEONAT
AL
No Desa BB Rendah
BB tidak KOMPLIK
Penyakit menurut
Diare Rendah dan ASI
Menggun sangat Infeksi Mungkin Diare Diare Tidak Umur Pusk
KN Dehidrasi Ikterus Tidak Ada POLIO Rumah Rujuk
KN 3 akan berat atau Bakteri Bukan Dehidrasi Tanpa Ikterus Ada dan/atau Vit K 1 HB 0 BCG Polindes esma Hidup Mati
lengkap sedang/ Berat Masalah 1 Pasien RS
MTBM infeksi Lokal Infeksi Berat Dehidrasi Ikterus Masalah s
Ringan Pemberian
berat Pemberian
ASI
ASI

1 Munjul

2 Sidamulya

3 Merkul

4 Buntet

PKM

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sidamulya Bidan Koordinator

Yati Fironike, SKM Yuyun Sri Rahayu

NIP. 19700604 199103 2 008 NIP. 19680915 198902 2 001
 CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT FORM 8
PUSKESMAS SIDAMULYA
BULAN JANUARI 2017

SASARAN KLASIFIKASI PENYAKIT STATUS GIZI

MTBS CAKUPAN MTBS PNEMONIA DIARE DENGAN TANPA RESIKO Campak dgn DEMAM TELINGA
DEHIDRASI MALARIA Komplikasi Mungkin Inf. Telinga

TAK ADA INF.TELINGA

PERSISTEN BERAT

BURUK/AN SERAT
NO DESA

BGM-1 ANEMIA

TIDAK ANEMIA
BKN.MALARIA
PENY. BERAT

MATA,MULUT

MASTOIDITIS
2

BUKAN DBD
BTK BUKAN

PERSISTEN
0-2 2 BLN- 0-2

DG DEMAM

TIDAK BGM
PNEMONIA

PNEMONIA
% BLN- %

DISENTRI
BLN 5 TH BLN

SEDANG

CAMPAK
5 TH

RINGAN

KRONIS
DEMAM
BERAT

BERAT

BERAT
TANPA

AKUT
DBD

DBD
1 Munjul

2 Sidamulya

3 Merkul

4 Buntet

PKM

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sidamulya Penanggung Jawab MTBS

Yati Fironike, SKM Yuyun Sri Rahayu, STr.Keb

NIP. 19700604 199103 2 008
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
PUSKESMAS SIDAMULYA
BULAN : JUNI
TAHUN 2017

DATA CAKUPAN PROGRAM Cakupan anak

Cakupan
Cakupan KN Cakupan prasekolah (60 - 71
neonatus Cakupan
Pelayanan Anak bulan) dilayani
komplikasi yang Kunjungan Bayi
KN1 KN Lengkap Balita (0-59 SDIDTK min 2
NO DESA ditangani
bulan) kali/thn
∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan yang ∑ Cakupan
Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) mempun Absolut (%)
yai buku
1 MUNJUL
2 SIDAMULYA
3 MER-KUL
4 BUNTET
PKM

Mengetahui Bidan Koordinator

Kepala Puskesmas Sidamulya

YUYUN SRI RAHAYU

Yati Fironike, SKM NIP. 19680915 198902 2 001
 CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS SIDAMULYA
BULAN MARET 2017

KLASIFIKASI PENYAKIT
SASARA CAKUPAN STATUS GIZI
DIARE DENGAN DEMAM TELINGA
N BAYI PELAYANAN BAYI TANPA CAMPAK
BALITA BALITA SAKIT

KLASIFIKASI LAINNYA
SANGAT KURUS DAN ATAU EDEMA
PNEMONIA RESIKO DENGAN
SAKIT DENGAN MTBS DEHIDRASI MALARIA KOMPLIKASI Mungkin Inf. Telinga

TAK ADA INF.TELINGA

PERSISTEN BERAT

PENY. BERAT DGN DEMAM

BTK BUKAN PNEMONIA

DEMAM BKN MALARIA

MASTOIDITIS
CAMPAK
PERSISTEN
NO DESA

DISENTRI

NORMAL
KURUS
MATA,MULUT

DBD

BUKAN DBD
PNEMONIA

SEDANG

KRONIS
BERAT

BERAT

BERAT
TANPA

AKUT
RINGAN
2 BLN- 5 2 BLN-

DBD
%
TH 5 TH

1 Munjul 720 185 25.7 1 58 20 6 37 2 54 5

2 Sidamulya 504 167 33.1 2 57 25 5 25 3 47 3
3 Merkul 489 88 18 0 34 12 1 12 3 26 0
4 Buntet 680 104 15.3 0 35 21 8 11 0 25 4
PKM 2393 544 22.7 3 184 0 78 20 85 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 152 0 12 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sidamulya Penanggung Jawab MTBS

Yati Fironike, SKM Suci Hentriesa, Amd.Keb

NIP. 19700604 199103 2 008