LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMATIK BRAIN INJURI

RUANG PERAWATAN LONTARA 3 BAWAH DEPAN (BEDAH SARAF)
DI RS WAHIDIN SUDIROHUSODO TAHUN 2018

Nama Mahasiswa : Nur Ayuana Andini

Nim : R014181003

CI LAHAN CI INSTITUSI

[ ] [ ]

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
 BAB I

Konsep Medis

A. Definisi

Kranium adalah bagian tulang yang keras pada tulang tengkorak yang membungkus
dan melindungi otak. Otak memiliki empat lobus (Frontal, parietal, temporal dan
oksipital) dan lima bagian (serebrum, serebelum, pons, medulla oblongata, dan medulla
spinalis). Membrane (yang disebut meninges) membungkus otak dan tulang belakang,
dan diantara setiap membrane terdapat ruang potensial. Meninges terdiri atas tiga lapisan
yaitu:

1. Durameter (penutup eksternal dengan fibrosa yang keras)

2. Arakhnoid (lapisan halus dibagian tengah yang menyerupai jaring)
3. Pia meter (lapisan internal)

Cedera otak traumatic (Traumatic Brain Injury, TBI) terdiri atas kerusakan primer
dan sekunder. Kerusakan primer terjadi akibat benturan, menyebabkan laserasi
permukaan dan kontusio pada jaringan dan pembuluh darah otak. Kerusakan sekunder
terlihat setelah enema muncul, yang meningkatkan tekanan intracranial dan menyebabkan
hipoksia. Infeksi terjadi sebagai akibat dari kontaminasi organisme yang masuk dari
cedera tembus atau cedera intracranial akibat naiknya organisme dari rongga hidung atau
mulut (Hurst, 2016).
 Menurut (Hurst, 2016) TBI di klasifikasikan sebagai TBI terbuka dan tertutup.
Luka terbuka benar-benar menembus tengkorak, tetapi tengkorak utuh pada cedera
kepala tertutup. Jenis cedera spesifik yang terjadi pada TBI terdiri atas:

1. Fraktur tengkorak: fraktur sederhana, remuk, depresi (atap tengkorak cekung ke

dalam) atatu basilar (pada dasar tengkorak).
2. Cedera coup-countrecoup: otak naik dengan cepat hingga menghantam kubah cranial
bagian dalam, dan kemudian terhempas ke belakang pada arah yang berlawanan,
menghasilkan cedera pada kedua sisi, menyebabkan memar otak, dan merobek
pembuluh darah.
3. Konkusi: disfungsi neurologi sementara tanpa kerusakan otak structural atau residual.
4. Kontusio: memar pada jaringan otak dalam satu atau beberapa area tempat otak
bersentuhan dengan bagian dalam tulang tengkorak yang keras.
5. Hematoma: perdarahan epidural, subdural atau intraserebral kedalam ruang tetutup
6. Cedera aksonal difus: sel saraf di dalam substansia alba otak teregang dan robek

B. Etiologi

Tentu saja trauma menyebabkan cedera otak traumatic. Penyebab umum cedera
otak traumatic adalah (Hurst, 2016) :

1. Kecelakaan kendaraan bermotor (termasuk mobil, sepeda motor, dan kendaraan off-
road)
2. Gaya akselerasi/deselerasi pada kepala, seperti cedera olahraga (sepak bola) atau
sindrom bayi terguncang (shaken baby syndrome).
3. Setiap benturan langsung ke kepala, yang dapat berupa cedera tak sengaja dalam
olahraga atau akibat tindakan kekerasan.
4. Cedera akibat ledakan atau luka tembak, seperti yang dialami oleh tentara selama
perang.
C. Manifestasi Klinik

Menurut (Hurst, 2016) tanda dan gejala traumatic brain injuri bergantung pada
jenis derajat kerusakan di dalam otak setelah cedera traumatis, nilai GCS (Glasgow come
scale) pasien beragam sesuai dengan kemampuannya untuk tergaja, memproses
informasi, dan mengikuti perintah. GCS adalah alat yang telah distrandardisasi untuk
mengukur, merekam, dan menyampaikan tingkat keparahan trauma otak dengan cepat
kepada anggota tim tenaga kesehatan lain. GCS menetapkan angka ketiga hingga 15
berdasarkan tiga kategori perilaku pasien yang diobservasi:

1. Membuka mata = berkisar dari 1 (tidak ada respons) hingga 4 (spontan)

2. Motorik = berkisar dari 1 (tidak ada respons) hingga 6 (mengikuti perintah)
3. Verbal = berkisar dari 1 (tidak ada respons) hingga 5 (percakapan memiliki orientasi
yang tepat)
Jumlah setiap kategori ditotal untuk mendapatkan nilai GCS, ketika mengevaluasi
nilai GCS pasien, pikirkan: jika kurang dari 8, lakukan intubasi, karena pasien ini
umumnya memerlukan ventilasi akibat keparahan cedera otak traumatic (TBI) meraka.
TBI ringan TBI sedang TBI berat
Pemeriksaan klinis Pemeriksaan klinis dapat Pemeriksaan klinis dapat
mengungkapkan adanya menunjukkan adanya cedera mengungkap terjadinya
konkusio dengan nilai koup-kontrakoup: kontusio fraktur tengkorak,
GCS normal (14-15) dan yang disetai kemungkinan kontusio intracranial,
kerusakan otak yang pembentukan hematoma hematoma atau robekan
minimal hingga tidak ekstra-aksial (epidural, otak dianggap berat.
terjadi subdural) Cedera aksonal difusi
nilai GCS (9-13), tetapi dapat terjadi nilai GCS
dapat meburuk kemudian seber 8 atau kurang
karena cedera sekunder
Tanda dan gejala pasien Tanda dan gela pada pasien tanda dan gejala pasien
mecakup:
mencakup: menunjukkan:
1. Kemungkinan
kehilangan 1. Kemungkinan 1. Pola kehilangan
kesadaran
hilangnya kesadaraan kesadaran, terjaga
2. Tidak ada
 bukti trauma sesaat selama interval pola
eksternal
2. Kemungkinan kejang pikir yang jernih,
langsung
3. Sadar dan pasca trauma sesaat dilanjutkan dengan
terjaga
3. Perburukan sakit penurunan fungsi
4. Sakit kepala
kepala kesadaran kembali
Gejala sindrom
4. Biasanya terdapat 2. Paralisis atau
pascakonkusif
adalah: trauma pada wajah kelamahan pada sisi
1. Waktu reaksi
5. Defisit neurologis fokal yang berlawanan
yang lebih
lama 6. Mual dan muntah terhadap cedera
2. Peningkatan
7. Gelisah (kontralateral)
distraktibilita
s 8. Agitasi 3. Dilatasi pupil di sisi
3. Penurunan
9. Mudah marah yang sama dengan
rentang
perhatian 10. Kebingungan cedera (ipsilateral)
4. Penurunan
11. Kehilangan memori 4. Kesulitan pernapasan
kosentrasi
5. Gangguan
keseimbanga
Refleksi cushing (juga
n dan
koordinasi disebut fenomena
6. Penurunan
chusing), yang terdiri atas
memori
7. Pusing tiga tanda klinis (traid):
8. Tinitus
1. Hipertensi
9. Sensivitas
sensori 2. Bradikardi
10. Gangguan
3. Penurunan pernapasan
tidur
Fenomena chusing berarti
tenakanan intracranial
(TIK) yang teramat tinggi
dan dapat menjadi
peringatan terjadinya
sindrom herniasi.
D. Komplikasi
Cedera otak ringan menyebabkan perubahan perilaku, pola pikir, persepsi sensori,
suasana hati, dan emosi akibat perubahan structural yang tidak terdeksi dengan MRI
konvensional. Karena cedera otak menyebabkan gejala yang mencakup semua aspek
kehidupan, pasien dapat mengalami (Hurst, 2016) :
1. Depresi
2. Ide bunuh diri
3. Kejang
4. Kerusakan kognitif
5. Perubahan gaya berjalan dan mobilitas
6. Kurang tidur
Cedera otak sedang:
1. Infeksi otak akibat cedera tembus atau kateter pemantauan tekanan invasif
2. Kondisi vegetative disebabkan oleh cedera aksonal difus
3. Peningkatan intakranial menyebabkan kompresi saraf, hipoksia dan kematian
4. Sindrom herniasi batang otak dan kematian

E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien TBI yaitu (Hurst, 2016) :
No Pemeriksaan Signifikasi klinis
1 CT (dapat dilakukan dengan Pemindaian CT atau CTA adalah teknik pencitraan
atau tanpa menggunakan saraf primer pada evaluasi awal pasien terutama
kontras) kepala akut. Pencitraan CT menggunakan
computer untuk membentuk suatu citra (gambaran)
secara digital berdasarkan pengukuran absorbs
sinar-X pada otak
2 MRI (Magnetic Resonance MRI merupakan pemeriksaan structural yang
Imaging) paling sensitiv. MRI, sesuai yang diindikasikan
oleh namanya, penggunaan bidang magnet untuk
menggambarkan jaringan otak, yang bertentangan
dengan radiasi sinar-X dari pemindaian CT.
 3 EEG (elektroensafa-logram) Memantau gelombang otak yang dihasilkan oleh
Area kerusakan diotak akan aktivitas listrik
menghasilkan penurunan
aktivitas listrik
4 Angiografi serebral Sinar X pada sirkulasi serebral
a. Sebuah kateter dimasukkan melalui arteri
femoralis dan naik ke arteri di leher
b. Pewarna (berbahan iodin) diinjeksikan
kedalam arteri untuk menggambarkan
pembuluh darah serebral
c. Memberikan gambaran yang lebih
mendetail dibandingkan MRA (Magnetic
Resonance Angiography). MRA tidak
bersifat invasive dan digunakan dengan
MRI
5 Pemindaian PET (Positron Menunjukkan area pada otak (berwarna) yang
Emission Tomography) menyerap oksigen dan gula yang aktif secara
metabolic dan diberi label dengan sebuah pelacak
a. Area yang kurang aktif secara metabolic
jelas menyerap lebih sedikit pelacak
radionuklida
b. Tingkat aktivitas yang berbeda ditunjukkan
dengan warna berbeda.

F. Penatalaksanaan
Prioritas untuk pasien dengan TBI berat adalah dengan menggunakan pendekatan
perlangkah dan mencakup langkah-langkah berikut ini (Hurst, 2016):
1. Amankan jalan napas dengan intubasi dan ventilasi dengan cepat dan berurutan,
terutama jika terdapat agitasi dan perilaku melawan
2. Pertahankan tekanan darah sistolik >90 mmHg dengan memberikan cairan dan produk
darah karena pasien trauma cenderung akan mengalami cedera lain.
3. Bagian agens yang telah direspkan (misalnya, monitol atau salin hipertonik) untuk
mengurangi pembengkakan otak dan TIK
4. Berikan profilaksis kejang (benzodiazepine aksi cepat seperti lorazepam atau
diazepam) sesuai yang diresepkan.
Cedera otak traumatic ringan hingga sedang memerlukan pemantauan ketat untuk
mendeteksi perburukan yang dapat terjadi pada cedera sekunder.
1. Pengkajian selalu menjadi fase yang utama dalam pengkajian keperawatan, dan
pengkajian “saraf” yang menjadi prioritas adalah tingkat kesadaran.
2. Lakukan pemeriksaan neurologi secara berkala (biasanya tiap dua jam): pupil, refleks,
tanda-tanda vital, dan tingkat kesadaran.
3. Hitung dan catat nilai GCS pada setiap pemeriksaan neurologi.
4. Selain observasi nilai GCS, harus juga memperhatikan adanya perubahan perilaku atau
perubahan kognisi.
5. Rentang perhatian, kosentrasi dan memori dapat dipantau dengan percakapan selama
lima menit saat memeriksa tanda-tanda vital.
6. Ajukan pertanyaan yang dapat mengevaluasi adanya perubahan gaya bicara dan
bahasa pasien.
7. Efek, suasana hati dan perilaku harus diperhatikan pada setiap pemeriksaan saraf yang
telah dijadwalkan.
8. TBI berat akan memerlukan pemantauan tekanan intracranial dalam tatanan perawatan
intensif.
9. Risiko infeksi akibat pemantauan TIK (kateter ventrikel atau skrup subrakhnoid)
memerlukan balutan kering dan sambungan yang ketat setiap waktu.
10. Tekananan perfusi serebral (Cerebral Perfusion Pressure, CPP) dihitung dengan
mengurangi TIK dari tekanan arteri rata-rata (Mean Arterial Pressure, MAP).
11. Setiap drainase dari telinga, hidung atau balutan disekitar kepala diperiksa untuk
melihat adanya glukosa guna mengidentifikasi adanya cairan cerebrospinal.
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan

Mengkaji riwayat kesehatan mencakup:

1. Waktu terjadinya cedera, apakah terjadi ketidaksadaran, GCS berfungsi sebagai

petunjuk yang baik sekali untuk mengkaji tingkat kesadaran yang didasarkan pada
tiga kriteria yaitu membuka mata, respon verbal, respons motorik terhadap perintah
verbal atau rangsangan yang menimbulkan nyeri.
2. Pantau tanda-tanda vital
a. Pantau pada interval yang sering untuk mengkaji status intracranial.
b. Kaji peningkatan TIK termasuk pelambatan denyut, peningkatan tekanan sistolik,
dan pelebaran tekanan denyut.
c. Jaga suhu dibawah 38oC untuk menghindari kebutuhan metabolisme yang
meningkat pada otak
d. Takikardi dan hipotensi dapat mengindikasikan perdarahan di suatu tempat dalam
tubuh
3. Fungsi motorik
a. Amati gerakan yang spontan, meminta pasien untuk mengangkat dan menurunkan
ekstremitas, bandingkan kekuatan dari pegangan tangan pada interval periodic
b. Catat ada atau tidak adanya gerakan yang spontan dari masing-masing
ekstremitas.
c. Kaji respons-respons terhadap rangsangan yang menimbulkan nyeri pada tidak
adanya gerakan spontan, respon yang abnormal menunjukkan prognosis yang
buruk
d. Tentukan kemampan pasien untuk bicara, catat kualitas pembicaraan
4. Tanda pada mata
a. Evaluasi pembukaan mata yang spontan
b. Evaluasi ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya pupil (pupil yang berdilatasi
tidak sama dan pupil yang merespons dengan buruk dapat mengindikasikan
 hematoma). Jika kedua pupil dilatasi biasanya mengindikasikan cedera dan
prognosis yang buruk
5. Pantau komplikasi (edema serebral dan herniasi)
a. Memburuknya kondisi dapat disebabkan oleh hematoma intracranial yang
melebar, edema otak yang progresif dan herniasi otak.
b. Puncak pembengkakan terjadi pada kira-kira 72 jam setelah cedera yang
menyebabkan peningkatan TIK.
c. Lakukan tindakan untuk mengendalikan TIK: angkat kepala dari tempat tidur
setinggi 30 derajat, pertahankan kepala dan leher segaris (tidak boleh ada
pelipatan), gunakan obat-obatan untuk menurunkan TIK, pertahankan suhu
normal, pertahankan pembatasan cairan, hindari rangsang yang mencemaskan
6. Pantau komplikasi lain
a. Komplikasi lain mencakup infeksi sistemik atau infeksi bedah neuro contohnya
infeksi luka atau meningitis
b. Setelah cedera beberapa pasien mengalami paralisis saraf lokal (setempat) seperti
anosmia (tidak adanya indera penciuman atau abnormalitas pergerakan mata dan
defek neurologis fokal seperti afasia (gangguan fungsi bicara) dan kejang-kejang
c. Pasien dapat mengalami deficit psikososial organic dan tidak ada respons
emosional.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan disfungsi neuromuskular
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik
5. Risiko infeksi
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular
7. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi
 C. Rencana Intervensi Keperawatan

Rencana Keperawatan

Diagnosis Keperawatan: Definisi:

Risiko ketidakefektifan Rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
perfusi jaringan otak mengganggu kesehatan

Tujuan dan Kriteria

Batasan karakteristik Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)

Faktor Risiko Perfusi jaringan: Monitor neurologi (2020):

serebral (0406)
1. Agens farmaseutikal 1. Monitor tingkat kesadaran
2. Aterosklerosis aortic 1. Tekanan intrakranial 2. Memonitor tingkat orientasi
3. Baru terjadi infark dipertahankan dalam 3. Monitor kecenderungan GCS
miokardium kisaran normal/level 4. Monitor ingatan saat ini, rentang perhatian,
4. Diseksi arteri 5 (040602) ingatan di masa lalu, suasana perasaan, afek
5. Embolisme 2. Tekanan darah dan perilaku
6. Endocarditis infektif sistolik 5. Monitor tanda-tanda vital : suhu, tekanan
7. Fibrilasi atrium dipertahankan dalam darah, denyut nadi, dan respirasi
8. Hiperkolesterolemia kisaran normal/level 6. Monitor status pernapasan : nilai ABG,
9. Hipertensi 5 (040613) tingkat oksimetri, kedalaman, pola,
10. Kardiomiopati dilatasi 3. Tekanan darah laju/tingkat, dan usaha bernafas
11. Katup prostetik diastolic 7. monitor reflex batuk dan muntah
mekanis dipertahankan dalam 8. monitor tonjolan lidah
12. Koagulasi kisaran normal/level 9. monitor gangguan visual: diplopia,
intravascular 5 (040614) nistagmus, penyempitan lapangan pandang,
diseminata 4. Nilai rata-rata penglihatan kabur, dan ketajaman visual
13. Koagulopati (mis., tekanan darah 10. catat keluhan sakit kepala
anemia sel sabit) dipertahankan dalam 11. monitor karakteristik berbicara :
14. Masa protombin kisaran normal/level kelancaran, adanya aphasia, atau kesulitan
abnormal 5 (040617) menemukan kata
15. Masa tromboplastin 5. Sakit kepala 12. hindari kegiatan yang bisa meningkatkan
parsial abnormal menurun dari level tekanan intracranial
16. Miksoma atrium berat/1 menjadi
17. Neoplasma otak level tidak ada/5
18. Penyalahgunaan zat 6. Kegelisahan
19. Segmen ventrikel kiri menurun dari level
akinetik berat/1 menjadi
20. Sindrom sick sinus level tidak ada/5
21. Stenosis carotid 7. Kelesuan menurun
22. Stenosis mitral dari level berat/1
23. Terapi trombolik menjadi level tidak
24. Tumor otak (mis., ada/5
 gangguang 8. Kecemasan yang
serebrovaskular, tidak dijelaskan
penyakit neurologis, menurun dari level
trauma, tumor) berat/1 menjadi
level tidak ada/5
9. Agitasi menurun
dari level berat/1
menjadi level tidak
ada/5
10. Muntah menurun
dari level berat/1
menjadi level tidak
ada/5
11. Cegukan menurun
dari level berat/1
menjadi level tidak
ada/5
12. Demam menurun
dari level berat/1
menjadi level tidak
ada/5
13. Penurunan tingkat
kesadaran menurun
dari level berat/1
menjadi level tidak
ada/5

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan: Definisi:
Ketidakefektifan Ketidakmampuan membersihkan sekrsi atau obstruksi dari saluran napas
bersihan jalan napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas
Batasan kerakteristik Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
(NOC)
1. Batuk yang tidak Kapatenan jalan napas Manajemen jalan nafas
efektif 1. Frekuensi pernapasan 1. Buka jalan nafas dengan tehnik
2. Dispnea 2. Irama pernapasan chin lift atau jaw thrust,
3. Gelisah 3. Kedalaman inspirasi sebagaimana mestinya
4. Kesulitan verbalisasi 4. Suara auskultasi napas 2. Posisikan pasien untuk
5. Mata terbuka lebar 5. Volume tidal memaksimalkan ventilasi
6. Ortopnea 6. Pencapaian tingkat intensif 3. Identifikasi kebutuhan
7. Penurunan bunyi spirometri actual/potensial pasien untuk
napas 7. Kapasitas vital memasukan alat membuka jalan
8. Perubahan frekuensi 8. Saturasi oksigen nafas
napas 9. Tes faal paru 4. Memasukan alat nasopharyngeal
9. Perubahan pola napas 10. Penggunaan otot bantu nafas aieway (NPA) atau
10. Sianosis 11. Pernafasan bibi dengan mulut oropharyngeal airway (OPA)
11. Sputum dalam mengerucut sebagaimana mestinya
jumlah yang berlebih 12. Sianosis 5. Lakukan fisioterapi dada,
12. Suara napas 13. Dispnue saat istirahat sebagaimana mestinya
tambahan 14. Perasaan kurang istirahat 6. Buang sekret dengan memotivasi
13. Tidak ada batuk 15. Mengantuk pasien untuk bernafas pelan,
16. Gangguan kesadaran dalam, berpuat dan batuk
Faktor yang 17. Akumulasi sputum 7. Gunakan tehnik yang
berhubungan 18. Suara nafas tambahan Instruksikan bagaimna agar bisa
19. Gangguan ekspirasi melakukan batuk efektif
Lingkungan 20. Mendesah 8. Aukultasu suata nafas, catat area
1. Perokok 21. Demam yang ventilasinya menurun atau
2. Perokok pasif Tingkat kecemasan tidak ada dan adanya suara
3. Terpajan asap 1. Menghindari situsi sosial tambahan
2. Menghindari orang yang tidak 9. Posisikan untuk meringankan
Obstruksi jalan napas dikenal sesak nafas
1. Adanya jalan napas 3. Respon aktivasi sistem saraf 10. Monitor status pernafasan dan
buatan simpatis oksigenasi, sebagaimana
2. Benda asing dalam mestinya
jalan napas Pencegahan aspirasi
3. Eksudat dalam 1. Mngidentifikasi faktor-faktor Monitor penafasan:
alveoli resiko 1. Monitor kecepatan, irama,
4. Hyperplasia dalam 2. Menghindari faktor-faktor kedalaman dan kesulitan bernafas
dinding bronkus resiko 2. Cata pergerakan dada, catat
5. Mukus berlebihan 3. Mempertahankan kebersihan ketidaksemetrisan, penggunaan
6. Penyakit paru mulut otot-otot bantu nafas, dan retraksi
obstruksi kronis 4. Memposisikan tubuh agar pada otot supraclaviculas dan
7. Sekresi yang tetap tegak ketika makan dan interkosta
tertahan minum 3. Monitor suara nafas tambahan
8. Spasme jalan napas 5. Memposisikan tubuh untuk seperti ngorok atau mengi
miring ketika makan dan 4. Monitor pola nafas misalnya
Fisiologis minum jika dibutuhkan bradipneu, takipneu,
1. Asma 6. Memilih makanan sesuai hiperventilasi, pernafasan
2. Disfungsi emampuan menelan kusmaul, pernafasan 1:1,
neuromuscular 7. Memilih makanan dan cairan apneustik dan pola ataxic)
3. Infeksi dengan konsistensi yang tepat 5. Monitor saturasi oksiegen pada
4. Jalan napas alergik 8. Menggnakan cairan yang pasien yang tersedasi (seperti,
dipadatkan jika dibutuhkan SaO2, SvO2, SpO2 ) Sesuai
9. Mempertahankan tubuh dalam dengan protokol yang ada
posisi tegak selama 30 menit 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi
setelah makan paru
7. Auskultasi suara nafas, catat area
dimana terjadi penurunan atau
tidak adanya ventilasi dan
keberadaan suara nafas tambahan
8. Kaji perlunya penyedotan pada
 jalan nafas dengan auskultasi
suara nafas ronki di paru
9. Auskultasi suara nafas setelah
tindakan lalu catat
10. Monitor nilai fungsi paru
terutama kapasitas vital paru,
volume inspirasi maksimal,
volume ekspirasi maksimal
selama 1 detik (FEV1) dan
FEV1/FVC sesuai dengan data
yang tersedia
11. Monitor hasil pemeriksan
ventilasi mekanik, catat
peningkatan tekanan inspirasi dn
penurunan volume tidal
12. Monitor peningkatan kelelahan,
kecemasan dan pengurangan
udara pada pasien
13. Catat perubahan pada saturasi O2,
volume tidal akhir CO2, dan
perubahan nilai analisa gas darah
akhir
14. Monitor kemampuan batuk
efektif pasien
15. Monitor keluhan sesak nafas
pasien, termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk
sesak nafas tersebut
16. Monitor suara serak dan
perubahan suara tersebut tiap jam
pada pasien luka bakar
17. Monitor suara krepitasi pada
pasien
18. Monitor hasil foto toraks
19. Buka jalan nafas dengan
menggunakan maneuver chin lift
atau jaw thrust dengan tepat
20. Posisikan pasien miring
kesamping, sesuai indikasi untuk
mencegah aspirasi, lakukan
tehnik log roll, jika diduga pasien
mebgalami cedera leher.
21. Berikan bantuan resusitasi jika
diperlukan
22. Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan (misalnya nebulizer)
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan: Definisi:
Nyeri akut Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (international Association for the Study of Pain);
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi
Batasan kerakteristik Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
(NOC)
1. Bukti nyeri dengan 1. Kontrol nyeri Manjemen
menggunakan standar 2. Tingkat nyeri lingkungan:kenyamanan
daftar periksa nyeri 3. Kepuasan klien: manajemen 1. Ciptakan lingkungan yang
untuk pasien yang nyeri tenang dan mendukung
tidak dapat 4. Nyeri:respon psikologis 2. Sesuaikan suhu lingkungan
mengungkapkannya tambahan yang nyaman untuk pasien
(mis., Neonatal Infant 5. Nyeri: efek yang 3. Sesuaikan pencahaan ruangan
Pain Assessment menggangggu untuk membantu klien dalam
Checklist for Senior 6. Integritas kulit dan membran beraktivitas
with Limited abiity tu mukosa 4. Fasilitasi tindakan kebersihan
Communicate) 7. Perfusi jaringan untuk kenyamanan individu.
2. Diaforesis 8. Penyembuhan luka:primer 5. berikan edukasi kepada
3. Dilatasi pupil 9. Penyembuhan luka : keluarga terkait manajemen
4. Ekspresi wajah nyeri sekunder penyakit
(misalkan wajah
kurang bercahaya, Setelah dilakukan intervensi selama Pengaturan posisi
tampak kacau, 1x24 jam nyeri berkurang atau 1. Berikan posisi yang tidak
gerakan mata teratasi dengan kriteria hasil: menyebabkan nyeri bertambah
berpencar atau tetap klien dapat 2. Tinggikan kepala tempat tidur
pada satu fokus, 1. mengenali kapan terjadi nyeri 3. Posisikan pasien ntuk
meringis) 2. mengenali faktor penyebab nyeri meningkatkan drainase urin
5. Megekspresikan 3. melaporkan nyeri terkontrol 4. Meminimalisir gesekan dan
perilaku (mis., 4. melaporkan jika mengalami cedera ketikan memposisikan
gelisah, merengek, nyeri atau membalikkan tubuh pasien
menangis, waspada) 5. mengambil tindakan untuk 5. Jangan berikan posisi yang
6. Perilaku distraksi mengurangi nyeri dapat menyebabkan penekanan
7. Perubahan posisi 6. melakukan manajemen nyeri pada luka.
untuk menghindari sesuai dengan keyakinan budaya
nyeri 7. mengatasi rasa marah terhdapat Terapi relaksasi
8. Perubahan selera dampak nyeri yang 1. minta klien untuk rileks
makan menyebabkan ketidakmampuan 2. ajarkan teknik relaksasi napas
9. Putus asa 8. lesi pada kulit dan membran dalam
10. Sikap melindungi area mukosa berkurang 3. Ciptakan lingkungan yang
nyeri tenang
11. Sikap tubuh 9. suhu dalam batas normal (36- 4. Berikan waktu yang tidak
melindungi 37,5 C) terganggu
10. kulit wajah tidak pucat
Faktor yang 11. peradangan pada luka berkurang Pemijatan
berhubungan 12. menunjukkan terjadi 1. Cuci tangan dengan air hangat
1. Agen cedera biologis pembentukan bekas luka 2. Gunakan lotion, minyak hangat,
(mis., infeksi, 13. terdapat jaringan granulasi bedak kering
iskemia, neoplasma) 14. eritema disekitar luka 3. Pijat secara terus-menerus,
2. Agen cedera fisik ( halus, usapan yang panjang,
mis., abses, amputasi, meremas, atau getakan di
luka bakar, terpotong, telapak kaki
mengangkat berat, 4. Sesuaikan area pemijatan,
prosedur bedah, teknik dan tekanan sesuai
trauma, olah raga persepsi kenyamanan pasien.
belebihan) 5. Dorong klien melakukan nafas
3. Agen cedera kimiawi dalam dan rileks selama
(mis., luka bakar, pemijatan.
kapsaisin, metilen
klorida, agen
mustard) Tindakan kolaborasi:
Terapi oksigen
1. Bersihkan mulut, hidung dan
sekresi
2. Pertahankan kepatenan jalan
napas
3. Siapkan peralatan oksigen dan
berikan melalui sitem
humidifier
4. Berikan oksigen tambahan
sesuai instruksi
5. Monitoring aliran oksigen
6. Pantau adanya tanda-tanda
keracunan oksigen
7. Monitor kerusakan kulit
terhadap gesekan perangkat
oksigen.

Pemberian obat
1. Kaji adanya riwayat alergi
terhadap obat tertentu
2. Pastikan mengikuti prinsip 6
benar pemberian obat
3. Cek tanggal kadaluarsa obat
4. Monitor respon klien
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan: Definisi Nanda International :

Kerusakan Integritas Perubahan pada epidermis dan atau dermis
Kulit

Tujuan dan Kriteria Hasil

Batasan Karakteristik Intervensi (NIC)
(NOC)

1. Benda asing menusuk Integritas jaringan: Kulit Perawatan Luka:

permukaan kulit dan Membran Mukosa:
2. kerusakan integritas 1. suhu kulit
kulit 2. sensasi
3. elastisitas
4. hidrasi
Related Factors 5. keringat
6. tekstur
External 7. ketebalan
8. perfusi jaringan
1. kelembapan
9. pertumbuhan rambut pada
2. Hyperthermia
kulit
3. Hypothermia
10. integritas kulit
4. Faktor mekanis
11. pigmentasi upnormal
(seperti gaya geser,
12. lesi pada kulit
tekanan, imobilitas
13. lesi mukosa membran
fisik)
14. jaringan parut
5. Terapi radiasi
15. pengelupasan kulit
Internal
Respon alergi: Lokal
1. Perubahan volume
1. Nyeri sinus
cairan
2. Nyeri kepala
2. Perubahan metabolism
3. Konjungtivitis
3. Perubahan pigmentasi
4. Lakrimasi (pengeluaran air
4. Perubahan sensasi
mata berlebihan)
(akibat dari spinal cord
5. Bersin
injury, diabetes
6. Sekresi mukosa
mellitus, etc)
7. Nyeri setempat
5. Perubahan turgor kulit
6. Kerusakan sirkulasi
7. Nutrisi tidak adekuat
Penyembuhan Luka: Primer
1. Memperkirakan kondisi
1. Angkat balutan dan plester perekat.
2. Cukur rambut di sekitar daerah
yang terkena, sesuai kebutuhan
3. Monitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna, ukuran,
dan bau.
4. ukur luas luka, yang sesuai.
5. dengan normal saline atau
pembersih yang tidak beracun,
dengan tepat..
6. Berikan perawatan ulkus pada kulit,
yang diperlukan.
7. Oleskan salep yang sesuai dengan
kulit/lesi.
8. Berikan balutan yang sesuai dengan
jenis luka.
9. Perkuat balutan [luka], sesuai
kebutuhan.
10. Pertahankkann teknik balutan steril
ketika melakukan perawatan luka,
dengan tepat.
11. Ganti balutan sesuai dengan jumlah
eksudat dan drainase.
12. Periksa luka setiap kali perubahan
balutan.
13. Bandingkan dan catat setiap
perubahan luka.
14. Posisikan untuk menghindari
menempatkan ketegangan pada
luka, dengan tepat.
15. Reposisi pasien setidaknya setiap 2
jam, dengan tepat.
16. Tempatkan alat-alat untuk
 kulit mengurangi tekanan (yaitu, tempat
2. Memperkirakan kondisi tidur isi udara, busa, atau kasur gel;
tepi luka bantalan tumit atau siku; bantal
3. Pembentukan bekas luka kursi), dengan tepat.
4. Lembab di kulit di 17. Anjurkan pasien atau anggota
sekitarnya keluarga pada prosedur perawatan
5. Peningkatan suhu kulit luka.
6. Bau luka busuk 18. Anjurkan pasien dan keluarga
untuk mengenal tanda dan gejala
infeksi.
Penyembuhan Luka: 19. Dokumentasikan lokasi luka,
Sekunder ukuran, dan tampilan.
1. Pembentukan bekas luka
2. Ukuran luka berkurang Perawatan Luka Tekan
3. Peradangan luka
4. Kulit melepuh 1. Catat karakteristik luka tekan setiap
5. Kulit maserasi hari, meliputi ukuran (panjang x
6. Nekrosis lebar x dalam), tingkatkan luka (I –
7. Lubang pada luka IV), lokasi, eksudat, granulasi, ata
8. Bau busuk luka Pengecekan Kulit
1. Periksa kulit dan selaput lendir
terkait dengan adanya kemerahan,
kehangatan ekstrim, edema, atau
drainase.
2. Amati warna, kehangatan, bengkak,
pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi
pada ekstremitas.
3. Periksa kondisi luka operasi,
dengan tepat.
4. Gunakan alat pengkajian untuk
mengidentifikasi pasien yang
berisiko mengalami kerusakan kulit
(misalnya, skala braden)
5. Monitor warna dan suhu kulit.
6. Monitor kulit dan selaput lendir
terhadap area perubahan warna,
memar, dan pecah.
7. Monitor kulit untuk adanya ruam
dan lecet.
8. Monitor kulit untuk adanya
kekeringan yang berlebihan dan
kelembaban.
9. Monitor sumber tekanan dan
gesekan.
10. Monitor infeksi, terutama di daerah
 edema.
11. Periksa pakaian yang terlalu ketat.
12. Dokumentasikan perubahan
membrane mukosa.
13. Lakukan langkah-langkah untuk
mencegah kerusakan lebih lanjut
(misalnya, melapisi kasur,
menjadwalkan reposisi)
14. Ajarkan anggota keluarga/pemberi
asuhan mengenai tanda-tanda
kerusakan kulit, dengan tepat.

Perawatan Tirah Baring

1. Jelaskan alasan diperlukannya tirah
baring
2. Tempatkan matras atau kasur
terapeutik dengan cara yang tepat.
3. posisikan sesuai body alignment
yang tepat.
4. Hindari menggunakan kain linen
kasur yang teksturnya kasar.
5. Jaga kain linen kasur tetap bersih,
kering dan bebas kerutan.
6. Aplikasikan papan untuk kaki di
tempat tidur pasien.
7. Gunakan alat di tempat tidur yang
melindungi pasien..
8. Letakkan alat untuk memposisikan
tempat tidur dalam jangkauan yang
mudah.
9. Balikkan pasien yang tidak dapat
mobilisasi paling tidak setiap 2
jam, sesuai dengan jadwal yang
spesifik.
10. Monitor kondisi kulit pasien.
11. Ajarkan latihan di tempat tidur,
12. Bantu menjaga kebersihan
(misalnya, dengan menggunakan
13. Berikan stoking antiembolo.
14. Monitor komplikasi dari tirah
baring (misalnya, kehilangan tonus
otot, nyeri punggung, konstipasi,
peningkatan stress, depresi,
kebingungan, perubahan siklus
tidur, infeksi saluran kemih,
 kesulitan dalam berkemih,
pneumonia).

Perlindungan infeksi
1. Monitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistematik dan lokal.
2. Monitor kerentanan terhadap
energi..
3. Batasi jumlah pengunjung, yang
sesuai.
4. Berikan perawatan kulit yang tepat
untuk area yang mengalami edema.
5. Periksa kulit dan selaput lendir
untuk adanya kemerahan,
kehangatan ekstrim, atau drainase.
6. Periksa kondisi setiap sayatan
bedah atau luka.
7. Anjurkan asupan cairan, dengan
tepat.
8. Anjurkan istrahat.
9. Pantau adanya perubahan tingkat
energi atau malaise.
10. Anjurkan peningkatan mobilitas
dan latihan, dengan tepat.
11. Anjurkan pernapasan dalam dan
batuk, dengan tepat..
12. Ajarkan pasien dan anggota
keluarga bagaimana cara
menghindari infeksi.
13. Kurangi buah-buahan segar, sayur-
sayuran, dan merica dalam diet
pasien dengan neutropenia.
14. Singkirkan bunga-bunga segar dan
tanaman-tanaman di area pasien,
dengan tepat.
15. Berikan ruang pribadi, yang
diperlukan.
16. Pastikan keamanan air dengan
mengajukan hiperklorinasi dan
pemanasan lebih, dengan tepat.
17. Lapor dugaan ineksi pada personil
pengendali infeksi.
18. Lapor kultur positif pada personil
pengendali infeksi.
Pengurangan Perdarahan: Luka
1. Gunakan tekanan manual pada area
perdarahan atau area yang
berpotensi perdarahan..
2. Ganti atau tambahkan balutan
tekan, jika diperlukan.
3. Monitor tanda-tanda vital, jika
diperlukan.
4. Monitor intake dan output secara
akurat.
5. Tempatkan area yang mengalami
perdarahan pada posisi yang lebih
tinggi.
6. Lakukan irigasi kandung kemih
berkala jika diperlukan.
Perawatan Luka: Tidak Sembuh
1. Berikan control nyeri yang
memadai (misalnya, relaksasi,
distraksi, terapi analgesik harus
diberikan sebelum dan sesudah
membalut luka)
2. setuju untuk mengambil waktu
istirahat saat melakukan prosedur
pada ulkus.
3. Rendam bantalan balutan dalam
larutan saline sebelum mengangkat
balutan, pada saat yang tepat.
4. Gambarkan karakteristik ulkus,
catar ukuran, lokasi, cairan yang
keluar, warna, perdarahan, nyeri,
bau, dan edema.
5. Catat tanda dan gejala infeksi luka.
6. Catat tanda-tanda dermatitis pada
kulit pada tepian ulkus, gunakan
krim pembatas, dengan tepat.
7. Irigasi ulkus dengan air atau larutan
saline, hindari tekanan yang
berlebihan..
8. Bersihkan ulkus, dimulai dengan
area terbersih bergerak menuju area
yang kotor.
9. Tempatkan perangkat drainase, jika
diperlukan.
 10. Lakukan tekanan manual pada
tempat perdarahan atau area yang
potensial untuk terjadinya
perdarahan.
11. Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai tanda-tanda infeksi.
12. Bantu pasien dan keluarga untuk
mendapatkan bahan balutan yang
diperlukan.
13. Dorong pasien dan keluarga untuk
berperan aktif dalam perawatan dan
rehabilitasi, yang sesuai.

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Definisi Nanda International :

Risiko infeksi Rentang mengalami invasi dn multiplikasiprganisme patogenik yang

dapat menggaggu kesehatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Batasan Karakteristik Intervensi (NIC)
(NOC)

1. Kurang pengetahuan 1. Mencari informasi terkait kontrol infeksi:

untuk memnghindari control infeksi
pemanajanan patogen 2. Mengidentifikasi faktor
2. Malnutrisi resiko infeksi
3. Obesitas 3. Mengenali faktor risiko
4. Menyakit kronis individu terkait infeksi
(mislanya diabetes 4. Kengetahui konsekuensi
mellitus) terkait infeksi
5. Prosedur invasif 5. Mengetahui perilaku yang
berhubungan dengan risiko
Pemajanan terhadap infeksi
patogen lingkungan 6. Mengidentifikasi risiko
meningkat infeksi dalam aktivitas
Tepajan pada wabah sehari-hari
7. Mengidentifikasi tanda dan
gejala infeksi
8. Monitor perilaku diri yang
berhubungan dengan risiko
infeksi
9. Mempertahankan
lingkungan yang bersih
10. Menggunakan strategi untuk
1. bersihkan lingkuna dengan baik
setelah digunakan untuk
setiappasien
2. ganti peralatan perawatan
perpasien sesuai protocol
institusi
3. isolasi orang yang terkena
penyakit menular
4. batasi jumlah pengunjung
5. ajarkan cara cuci tangan bagi
petugas kesehatan
6. ajarkan pasien mengenai cara
cuci tangan yang tepat
7. cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan perawatan
pasien
8. pakai sarung tangan
sebagaimana dianjukan oleh
kebijakan pencegahan universal
9. pakai sarung tangan streil denga
 disinfeksi barang-barang tepat
11. Menggunakan alat 10. pastikan teknik perawatan luka
pelindung diri yang tepat
11. gunakan kateterisasi intermitten
untuk mengurangi kejadian
infeksi kandung kemih
12. dorong batuk dan nafas dalam
yang tepat
13. tingkatkan intake nutrisi yang
tepat
14. dorong untuk beristirahat

perlindungan infeksi:
1. monitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
2. monitor tehadap kerentanan
infeksi
3. batasi julah pengunjung
4. pertahankan asepsi untuk pasien
berisiko
5. kulit yang tepat untuk area yang
mengalami edema
6. periksa kondisi setiap sayatan
bedah atau luka
7. tingkatkan asupan nutrisi yang
cukup
8. anjurkan asupan cairan yang
tepat
9. anjurkan istrahat
10. pantau adanya perubahan tingkat
energi
11. anjurkan untuk meningkatkan
mobilitas dan latihan dengan
tepat
12. anjurkan pernapasan dalam dan
batuk efektif
13. instruksikan pasien untuk
minum antibiotic yang telah
diresepkan
14. ajarkan pasien dan anggota
keluarga mengenai cara
menghindari infeksi

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Definisi Nanda International :

Defisit Perawatan Diri: Hambatan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktivitas
Mandi/Hygiene mandi/higiene

Tujuan dan Kriteria Hasil

Batasan Karakteristik Intervensi (NIC)
(NOC)

Objektif: Setelah diberikan intervensi Aktivitas Keperawatan

keperawatan selama 1x24 jam 1. Kaji kemampuan untuk
Ketidakmampuan untuk menggunakan alat bantu
klien akan menunjukkan
(melakukan tugas-tugas 2. Kaji membran mukosa oral dan
perawatan diri: aktivitas sehari-
berikut): kebersihan tubuh setiap hari
hari (AKS),dengankriteria hasil :
1. Mengakses kamar 3. Kaji kondisi kulit saat mandi
(sebutkan 1-5: gangguan 4. Pantau adanya perubahan
mandi
ekstrem, berat, sedang, ringan, kemampuan fungsi
2. Mengeringkan badan
atau tidak ada gangguan): 5. Bantuan perawatan diri :
3. Mengambil
perlengkapan mandi mandi/higiene (NIC):pantau
1. Mandi kebersihan kuku, sesuai
4. Mendapatkan sumber 2. Higiene
air kemampuan perawatan diri pasien
3. Higiene oral
5. Mengaur (suhu/aliran)
air mandi Penyuluhanuntukpasien/keluarga
6. Membersikan tubuh Setelah diberikan intervensi Ajarkan pasien/keluarga penggunaan
(atau anggota tubuh) keperawatan selama 1x24 jam metode alternatif untuk mandi
Faktor yang klien akan: higiene oral
berhubungan :
1. Menerima bantuan atau
1. Penurunan motivasi perawatan total dari pemberi Aktivitas kolaborasi
2. Keadaan lingkungan asuhan, jika diperlukan
3. Ketidakmampuan 2. Mengungkapkan secara Tawarkan pengobatan nyeri sebelum
untuk merasakan verbal kepuasan tentang mandi
bagian tubuh kebersihan tubuh dan Rujuk pasien dan keluarga ke layanan
4. Ketidakmampuan higiene oral sosial untuk perawatan di rumah
untuk merasakan 3. Mempertahankan mobilitas
hubungan spesial yang diperlukan untuk ke Aktivitas lain
5. Gangguan kamar mandi dan
muskuloskeletal menyediakan perlengkapan 1. Dulam melakukan mandi dan
6. Kerusakan mandi higiene oral, bantu pasien hanya
neuromuskuler 4. Mampu menghidupkan dan jika diperlukan
7. Nyeri mengatur pancaran dan suhu 2. Dukung pasien untuk mengatur
8. Gangguan air langkahnya sendiri selama
persepsi/kognitif 5. Membersikan dan perawatan diri
9. Snsietas hebat mengeringkan tubuh 3. Libatkan keluarga dalam
10. Kelemahan (dan 6. Melakukan perawatan mulut pemberian asuhan
kelelah 7. Menggunakan deodoran 4. Akomodasi pilihan dan kebutuhan
Faktor lain yang klien seoptimal mungkin (mis,
berhubungan (non- mandi rendam, waktu mandi dll)
NANDA Internasional) : 5. Bantuan perawatan diri : mandi
higiene (NIC):
1. Depresi o Berikan bantuan sampai pasien
2. Pembetasan karena benar-benar mampu
pengobatan melakukan perawatan diri
3. Gangguan psikologis o Letakan sabun, handuk,
(sebutkan) deodoran, alat cukur, dan
peralatan lain yang dibutuhkan
di samping tempat tidur atau
dikamar mandi
o Fasilitasi pasien menyikat gigi,
jika perlu

6. Cukur pasien ,jika diindikasikan

7. Tawarkan untuk mencuci tangan
setelah eliminasi dan sebelum
makan

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan: Definisi :
Kekurangan volume Penurunan cairan intravaskular, interstisial dan atau intraselular. Ini
cairan mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar
natrium.
Batasan karakteristik Tujuan dan Kriteri Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1. Haus. Tujuan : Manajemen perdarahan
2. Kelemahan. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor dan catat nilai
3. Kulit kering. keperawatan ...x24 jam, hemoglobin dan hematokrit
4. Membran mukosa kebutuhan cairan pasien pasien.
kering. menjadi adekuat dengan kriteri 2. Berikan produk penggantian
5. Peningkatan hasil : darah.
frekuensi nadi. NOC : 3. Lindungi pasien dari trauma
6. Peningkatan Keseimbangan cairan yang dapat menyebabkan
hematokrit. 1. TTV dalam batas normal. perdarahan.
7. Peningkatan 2. Turgor kulit normal. 4. Instruksikan pasien untuk
konsentrasi urin. 3. Keseimbangan intake dan meningkatkan makanan yang
8. Peningkatan suhu output dalam 24 jam. kaya akan vitamin K.
tubuh. 4. Membran mukosa lembab.
9. Penurunan berat Manajemen hipovolemi
badan tiba – tiba. Eliminasi urin 1. Monitor adanya tanda – tanda
10. Penurunan 1. Pola eliminasi tidak dehidrasi.
haluaran urin. terganggu. 2. Monitor adanya sumber –
11. Penurunan 2. Karakteristik urin normal sumber kehilangan cairan.
pengisian vena. (jumlah, warna, kejernihan). 3. Jaga kepatenan IV.
12. Penurunan tekanan
 darah. Manajemen cairan/elektrolit
13. Penurunan tekanan 1. Monitor TTV.
nadi. Keparahan kehilangan darah 2. Berikan serat yang diresepkan
14. Penurunan turgor 1. Tidak terdapat hematuria. untuk pasien dengan selang
kulit. 2. Kulit dan membran mukosa makan untuk mengurangi
15. Perubahan status pucat. kehilangan cairan dan elektrolit
mental. 3. Hb dan Hematokrit dalam melalui diare,
16. Penurunan volume batas normal. 3. Pastikan bahwa larutan IV yang
nadi. mengandung elektrolit diberikan
17. Penurunan turgor Eliminasi usus dengan aliran yang konstan.
lidah. 1. Pola eliminasi tidak 4. Monitor hasil laboratorium yang
terganggu. relevan dengan keseimbangan
Faktor yang 2. Kontrol gerakan usus cairan (hematokrit, BUN,
berhubungan : normal. albumin, dll).
a. Kegagalan 3. Suara bising usus normal.
mekanisme Manajemen elektrolit :
regulasi. Keparahan hiponatremia hiponatremia
b. Kehilangan cairan 1. Tidak ada penurunan berat 1. Monitor nilai natrium pasien.
aktif. jenis urin. 2. Monitor manifestasi
2. Tidak ada anoreksia, mual gastrointestinal akibat
dan muntah. hiponatremia (mukosa kering,
3. Tidak terdapat kram otot, hiposalivasi, anoreksia, mual dan
pusing, kejang dan edema. muntah, kram abdomen dan
diare).
Status nutrisi : asupan 3. Monitor fungsi ginjal.
makanan & cairan 4. Batasi asupan cairan sebagai
1. Intake makanan dan cairan penanganan pertama paling aman
melalui oral maupun pada hiponatremia.
parenteral tetap adekuat. 5. Monitor cairan parenteral untuk
mengetahui apakah berisi
kandungan natrium.

Perawatan selang :
gastrointestinal
1. Monitor adanya sensasi kenyang,
mual dan muntah.
2. Monitor bising usus.
3. Monitor status cairan dan
elektrolit.

BAB III
 WEB OF CAUTION (WOC)

Kecelakaan, jatuh

CEDERA KEPALA

Ekstra kranial Tulang kranial intrakranial

Terputusnya
Terputusnya kontinuitas Jaringan otak rusak,
kontinitas jaringan
jaringan kulit, otot dan kontusio dan laserasi
tulang
vaskuler

Perubahan autoregulasi,
edema serebral
Muntah Perdarahan & Nyeri akut
hematoma
kejang
Pandangan Risiko infeksi
kabur
Peningkatan TIK - Bersihan jalan nafas
Penurunan
fungsi - Obstruksi jalan nafas
pendengaran Gangguan - Dispnea
Girus medialis lobus suplai darah - Henti nafas
Nyeri kepala temporalis tergeser
- Perubahan pola nafas

iskemia Risiko
Kekurangan Mesenfalon tertekan Ketidakefektifan
ketidakefektif bersihan jalan
volume cairan
an perfusi napas
Hipoksia jaringan otak
Gangguan kesadaran

kerusakan
integritas kulit
immobilitas
Defisit
perawatan diri

DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC). United States of America: Elsevier.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015). Nanda International Nursing Diagnoses: Defenitions
and Classification 2015-2017. Jakarta: EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC). United States of America: Elsevier.

Hurst, M. (2016). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.