No.

Kode :
No. Revisi :
Tanggal Berkas :
Elemen :

SOP
PELAKSANAAN SMD

Diberikan Kepada :
No. Copy Dokumen :
Tanggal Pemberian :

Disiapkan oleh : Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Penanggung jawab Wakil Manajemen Kepala
UKM Puskesmas Baregbeg Puskesmas Baregbeg

Drg Maya Dena Saphira Depi Nuryadin, SKM. MM Mimin Sutisna D. SKep, Ners. MM
NIP. 197705312010012001 19780512 200604 1 011 NIP. 197001051991031007
 PELAKSANAAN SURVEY MAWAS
DIRI (SMD)
No. Dokumen : 400/SOP/ .PKM /BRG /2017
No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 2 Februari 2017
Halaman : 1/1
UPTD PUSKESMAS MIMIN SUTISNA D. SKep, MM
BAREGBEG NIP. 19700105 199103 1 007

1. Pengertian Pelaksanaan survei mawas diri (SMD) adalah kegiatan pengenalan

pengumpulan dan pengkajian masyarakat kesehatan yang dilakukan oleh kader
dan tokoh masyarakat setempat di bawah bimbingan petugas kesehatan.
2. Tujuan Sebagai acuan pelaksanaan survei mawas diri (SMD) di masyarakat.
3. Kebijakan Surat Keputusan kepala puskesmas Baregbeg Nomor : 800 /SK/ .PKM
/BRG / 2017 tentang kewajiban penanggung jawab UKM dan pelaksana
program untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
4. Referensi 1. Peraturan pemerintah RI nomor 46 tahun 2014 tentang sistem informasi
kesehatan .
2. Buku manajemen mutu dan pelayanan kesehatan puskesmas, airlangga
offset, 1999.
5. Prosedur

6. Unit terkait 1. Pokja UKM

7. Diagram
alur

7. Rekam Historis

Diberlakukan
No Halaman Yang dirubah Perubahan
Tgl
 No. Kode :
No. Revisi :
Tanggal Berkas :
Elemen :

DAFTAR TILIK
PELAKSANAAN SMD

Diberikan Kepada :
No. Copy Dokumen :
Tanggal Pemberian :

Disiapkan oleh : Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Penanggung jawab Wakil Manajemen Kepala
UKM Puskesmas Baregbeg Puskesmas Baregbeg

Drg Maya Dena Saphira Depi Nuryadin, SKM. MM Mimin Sutisna D. SKep, Ners. MM
NIP. 197705312010012001 19780512 200604 1 011 NIP. 197001051991031007
 PELAKSANAAN SURVEY MAWAS
DIRI (SMD)
No. Dokumen : 400/SOP/ .PKM /BRG /2017
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1 dari 1
UPTD PUSKESMAS MIMIN SUTISNA D. SKep, MM
BAREGBEG NIP. 19700105 199103 1 007

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah kepala puskesmas bersama penanggung jawab UKM
membentuk tim SMD di masing –masing kelurahan ?
2 Apakah penanggung jawab UKM bersama tim SMD menyusun
formulir SMD?
3 Apakah tim di masing-masing kelurahan menyebarkan formulir
SMD kepada masyarakat melalui kader kesehatan setempat atau
melalui pertemuan lintas sektor?
4 Apakah tim di masing-masing kelurahan mengumpulkan formulir
SMD dari masyarakat dan mengidentifikasi data SMD?
5 Apakah tim SMD menganalisis data SMD terutama usulan kegiatan
kesehatan masyarakat di wilayah?
CR = [ Ya / (Ya + Tidak) ] x 100%