FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

Bagian ini diisi oleh Petugas Pendaftaran

No.Pendaftaran
Nomor Induk
Sekolah Didaftar SMP SMA SMK PONDOK
Petugas Penerima
Mohon data di bawah ini dilengkapi dengan huruf kapital
A. DATA PRIBADI CALON PESERTA DIDIK
1 Nama Lengkap :
2 NISN :
3 NIK :
4 Asal Sekolah :
5 No. Ujian :
6 No. SKHU :
7 No. Ijazah :
8 Jenis Kelamin :
9 Tempat, Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn
10 Agama :
11 Suku :
12 Status : Pelajar Person CKM
13 Kondisi : Berkecukupan Kurang Mampu
14 Keadaan Orang Tua : Lengkap Yatim Piatu
15 Status dalam Keluarga : Anak Kandung Anak Tiri dari : Ayah Ibu Anak Angkat
16 Tinggal Bersama : Orang tua Kakek/Nenek Paman/bibi Saudara Kandung
Kerabat Panti/Pontren Lainya, …………….
17 Kewarganegaraan :
18 Anak ke- : dari bersaudara
19 Bahasa sehari-hari :
20 Alamat : Jalan No
RT RW Desa/Kel
Kec. Kab.
Prop Kode Pos
21 Email :
B. DATA ORANG TUA
1 Nama : Ayah Ibu
2 Pendidikan : Ayah Ibu
3 Pekerjaan : Ayah Ibu
4 Penghasilan : Ayah Ibu
5 Email Orang Tua :
6 Nama Wali :
7 Alamat Orang Tua / Wali :
8 Telepon/HP Orang Tua :
9 Alamat Penghubung :
Orang Tua Kelmpk Desa
Daerah
10 Alamat Penghubung Kelmpk Desa
Penanggung Jawab Daerah
C. RIWAYAT KESEHATAN CALON PESERTA DIDIK
1 Golongan darah : A B AB O
2 Berat dan Tinggi Badan : BB kg TB cm
3 Riwayat Penyakit :

Natar, …………………………………20….
Petugas Penerima, Orang Tua/Wali, Calon Peserta Didik,

tanda tangan dan nama jelas tanda tangan dan nama jelas tanda tangan dan nama jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 2 KERSANA
( Akreditasi A)
Jln. Ds. Kubangpari, Kec. Kersana, Kab. Brebes
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU
Bagian ini diisi oleh Petugas Pendaftaran
No.Pendaftaran

Tanggal Pendaftaran / /

Mohon data di bawah ini dilengkapi dengan huruf kapital

A. DATA PRIBADI CALON PESERTA DIDIK
1 Nama Lengkap :
2 NISN :
3 NIK :
4 Asal Sekolah :
5 No. Ujian :
6 No. SKHU :
7 No. Ijazah :
8 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
9 Tempat, Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn
10 Agama :
11 Kondisi Ekonomi : Sejahtera Pra Sejahtera Kurang mampu
12 Keadaan Orang Tua : Lengkap Yatim Piatu Yatim Piatu
13 Status dalam Keluarga : Anak Kandung Anak Tiri dari : Ayah Ibu Anak Angkat
14 Tinggal Bersama : Orang tua Kakek/Nenek Paman/bibi Saudara Kandung
Kerabat Panti/Pontren Lainya, …………….
15 Kewarganegaraan :
16 Anak ke- : dari bersaudara
17 Bahasa sehari-hari :
18 Alamat : Jalan No
RT RW Desa/Kel
Kec. Kab.
Prop Kode Pos
21 Email :
B. DATA ORANG TUA
1 Nama : Ayah Ibu
2 Pendidikan : Ayah Ibu
3 Pekerjaan : Ayah Ibu
4 Penghasilan : Ayah Ibu
5 Email Orang Tua :
6 Nama Wali :
7 Alamat Orang Tua / Wali :
8 Telepon/HP Orang Tua :
C. RIWAYAT KESEHATAN CALON PESERTA DIDIK
1 Golongan darah : A B AB O
2 Berat dan Tinggi Badan : BB kg TB cm
3 Riwayat Penyakit :
D. PRESTASI
1 Prestasi Akademik : Jenis : Sains/IPA Matematika IPS
Predikat : Juara
Tingkat : Sekolah Kecamatan Kabupaten
Provinsi Nasional
2 Prestasi Non Akademik : Jenis : Olahraga Seni Lainnya
Predikat : Juara
Tingkat : Sekolah Kecamatan Kabupaten
Provinsi Nasional

Petugas Penerima, Orang Tua/Wali, Calon Peserta Didik,

tanda tangan dan nama jelas tanda tangan dan nama jelas tanda tangan dan nama jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 2 KERSANA
( Akreditasi A)
Jln. Ds. Kubangpari, Kec. Kersana, Kab. Brebes
FORMULIR PENDATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU
Bagian ini diisi oleh Petugas Pendataan
No.Pendataan

Tanggal Pendataan / /

Mohon data di bawah ini dilengkapi dengan huruf kapital

A. DATA PRIBADI CALON PESERTA DIDIK
1 Nama Lengkap :
2 NISN :
3 NIK :
4 Asal Sekolah :
5 No. Ujian :
6 No. SKHU :
7 No. Ijazah :
8 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
9 Tempat, Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn
10 Agama :
11 Kondisi Ekonomi : Sejahtera Pra Sejahtera Kurang mampu
12 Keadaan Orang Tua : Lengkap Yatim Piatu Yatim Piatu
13 Status dalam Keluarga : Anak Kandung Anak Tiri dari : Ayah Ibu Anak Angkat
14 Tinggal Bersama : Orang tua Kakek/Nenek Paman/bibi Saudara Kandung
Kerabat Panti/Pontren Lainya, …………….
15 Kewarganegaraan :
16 Anak ke- : dari bersaudara
17 Bahasa sehari-hari :
18 Alamat : Jalan No
RT RW Desa/Kel
Kec. Kab.
Prop Kode Pos
21 Email :
B. DATA ORANG TUA
1 Nama : Ayah Ibu
2 Pendidikan : Ayah Ibu
3 Pekerjaan : Ayah Ibu
4 Penghasilan : Ayah Ibu
5 Email Orang Tua :
6 Nama Wali :
7 Alamat Orang Tua / Wali :
8 Telepon/HP Orang Tua :
C. RIWAYAT KESEHATAN CALON PESERTA DIDIK
1 Golongan darah : A B AB O
2 Berat dan Tinggi Badan : BB kg TB cm
3 Riwayat Penyakit :
D. PRESTASI
1 Prestasi Akademik : Jenis : Sains/IPA Matematika IPS
Predikat : Juara
Tingkat : Sekolah Kecamatan Kabupaten
Provinsi Nasional
2 Prestasi Non Akademik : Jenis : Olahraga Seni Lainnya
Predikat : Juara
Tingkat : Sekolah Kecamatan Kabupaten
Provinsi Nasional

Petugas Penerima, Orang Tua/Wali, Calon Peserta Didik,

tanda tangan dan nama jelas tanda tangan dan nama jelas tanda tangan dan nama jelas