UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA BLITAR

SK KEMENRISTEKDIKTI Nomor 302/KPT/I/2016

STATUS : TERAKREDITASI BAN-PT
Jl. Masjid No. 22 Kota Blitar, Telp. (0342) 801120
Website: www.unublitar.ac.id, E-mail: humas@unublitar.ac.id

PERNYATAAN AKTIF ORGANISASI MAHASISWA

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA BLITAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
Prodi : ……………………………………………………………………………
Alamat E-Mail : ……………………………………………………………………………..
Nomer HP : …………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengikuti kegiatan organisasi mahasiswa sesuai pilihan saya yaitu*,

Jika tidak, saya bersedia menerima konsekuensi yang ditetapkan Universitas.

Ketua ORMAWA Blitar, … …………

Mengetahui, ..................................... Mahasiswa
Kepala BAAUK
TTD dan Stempel
………………………..
Siti Uswatun Kasanah, M.Pd.I ........................... NIM. ………….............

Catatan:
1. ....)* pilih salah satu
2. Daftar kegiatan Organisasi mahasiswa di Universitas Nahdlatul Ulama Blitar :
a. Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM)
b. Unit Kegiatan Mahasiwa (UKM)

1) UFUC 6) PECINTA ALAM ASWANA PALA

2) PRAMUKA 7) MENWA MAHATARTA
3) SENI WIDYA KIRANA 8) FUTSAL
4) KARAWITAN WALISONGO 9) JURNALIS
5) INGGLIS CLUB 10) PAGARNUSA SHOLAWAT
c. Himpunan Mahasiswa Program Studi