Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMPAK
Jln. Raya Sompak Kecamatan Sompak Kabupaten Landak Kode Pos 79363
email : pusk.sompak@gmail.com

FORM MONITORING

STATUS FISIOLOGIS SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

NAMA/UMUR :

NO RM :

ALAMAT :

TINDAKAN YANG DILAKUKAN :

a.

b.

c.

Obat yang TTV


No Dosis Waktu Sensorik
Diberikan TD HR RR Suhu

1. Sebelum
Anestesi

2. Selama
Anestesi

3.
Sebelum
Pasien
Pulang

Sompak, . . . . , . . . . . . . . ,2018

Petugas Yang Merawat

(...................................)

Anda mungkin juga menyukai